Trudna ciąża wyzwanie dla położnika, neonatologa i rodziców

Transkrypt

1 Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny Trudna ciąża wyzwanie dla położnika, neonatologa i rodziców Prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska II edycja Konferencja Rola pielęgniarki i położnej w opiece nad noworodkiem 25 luty 2017, Warszawa

2 Opracowanie definicji i standardów położniczych jest celowe a zarazem trudne, bowiem zmienność i różnorodność procesów biologicznych jest ich nieodłącznym atrybutem. Dlatego też normy w medycynie są zawsze względne i mieszczą się w dość szerokich przedziałach.

3 Opieka przedporodowa wykrywanie chorób istniejących przed ciążą i ich leczenie profilaktyka pierwotna i wtórna powikłań ciąży dotyczących matki i dziecka edukacja

4 Opieka przedporodowa wyłonienie czynników ryzyka zakwalifikowanie do ciąży niskiego lub wysokiego ryzyka określenie miejsca i warunków porodu

5 CIĄŻA PODWYŻSZONEGO RYZYKA 15% NISKIEGO RYZYKA 85% UMIARKOWANEGO RYZYKA 12% WYSOKIEGO RYZYKA 3%

6 CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA BRAK CZYNNIKÓW RYZYKA CZYNNIK RYZYKA CZYNNIK RYZYKA CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA

7 Ciąża ryzyka ciąża wysokiego ryzyka nie musi być ciążą zagrożoną oznacza istnienie czynników ryzyka, które muszą być ściśle kontrolowane poprzez zwiększenie częstotliwości wizyt oraz badań

8 Ocena czynników ryzyka Odbywa się w trakcie każdej wizyty u osoby sprawującej opiekę nad ciężarną

9 POŁOŻNICZY OGÓLNY GINEKOLOGICZNY WYWIAD

10 Wywiad położniczy liczba ciąż liczba i sposoby zakończenia poprzednich porodów liczba poronień niepłodność występowanie ciąż ektopowych występowanie powikłań w przebiegu poprzednich ciąż stan zdrowia urodzonych dzieci, masa ciała, długość i dalszy rozwój

11 TERMIN PORODU 1. w czasie pomiędzy tygodniem 2. opóźniony lub po terminie powyżej 42 tygodnia

12 Czynniki ryzyka stwierdzane w czasie trwania ciąży krwawienie zagrażający poród przedwczesny (niewydolność cieśniowo-szyjkowa, przedwczesna czynność skurczowa) nieadekwatność wielkości macicy lub płodu względem HBD ciąża wielopłodowa infekcje układu moczowego nadciśnienie tętnicze cholestaza ciężarnych cukrzyca ciążowa niedokrwistość nieprawidłowa lokalizacja łożyska nieprawidłowa ilość płynu owodniowego dodatni wyniku posiewu w kierunku paciorkowców (GBS) przekroczenie terminu porodu lub niepewność co do jego wyliczenia

13 Śródporodowe czynniki ryzyka konieczność indukcji porodu stymulacja porodu oksytocyną lub innymi metodami odpływanie płynu owodniowego powyżej 24 godzin zaburzenia czynności skurczowej macicy opryszczka genitalna krwotok sródporodowy obecność smółki lub krwi w płynie owodniowym ciepłota ciała powyżej 38 C przodowanie pępowiny lub jej wypadnięcie pęknięcie macicy zatrzymanie łożyska w jamie macicy wynicowanie macicy wstrząs pęknięcie krocza 3 lub 4 stopnia utrata krwi po porodzie > 500ml lub obniżenie Ht o 10% w czasie 24h

14 Czynniki ryzyka dla płodu i noworodka nieprawidłowości stwierdzane w badaniu poniżej 7 punktów w skali Apgar w 5 minucie uraz okołoporodowy masa ciała poniżej 2500 wady rozwojowe pępowina dwunaczyniowa naczynia błądzące w łożysku zaburzenia oddychania

15 Analiza czynników ryzyka Właściwe postępowanie może zmniejszyć ryzyko Skierowanie kobiety do odpowiedniego ośrodka

16 Trójstopniowa opieka perinatalna III STOPIEŃ I STOPIEŃ Opieka zdrowotna nad kobietami w ciąży o prawidłowym przebiegu oraz pierwsza pomoc w wystąpieniu nieoczekiwanych powikłań II STOPIEŃ + opieka nad kobietami w ciąży zagrożonej po 32hbd oraz 34hbd w ciąży bliźniaczej, ze stanem przedrzucawkowym, infekcją wewnatrzmaciczną i niezgodnością serologiczną + opieka nad kobietami z wysokim stopniem ryzyka (3%) tzw. centrum perinatalne

17 czynnik ryzyka zagrożenia zalecenia wiek< 18 lat nadciśnienie tętnicze, IUGR regularne wizyty wiek >35 lat wady genetyczne, nadciśnienie tętnicze, IUGR rozważenie diagnostyki prenatalnej regularne wizyty masa ciała >85 kg nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciężarnych kontrola ciśnienia tętniczego, poziomów glikemii, poradnictwo dietetyczne masa ciała< 45 kg IUGR ocena rozwoju i stanu płodu wzrost < 1,52 m i pierwiastka niewspółmierność porodowa wybór optymalnego sposobu porodu

18 czynniki ryzyka zagrożenia zalecenia palenie papierosów IUGR, poród przedwczesny zakaz palenia, ocena rozwoju i aktywności płodu alkohol IUGR Zespół FAS intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu bezwzględny zakaz spożywania alkoholu cukrzyca w rodzinie cukrzyca ciężarnych kontrola glikemii, test przesiewowy i diagnostyczny tolerancji glukozy wady wrodzone w rodzinie stres przed powtórzeniem rozważenie celowości diagnostyki prenatalnej nadciśnienie tętnicze PIH kontrola ciśnienia tętniczego i konsultacje specjalisty

19 czynnik ryzyka zagrożenie zalecenia padaczka cukrzyca choroby serca wady wrodzone płodu (leki), poronienie, poród przedwczesny, odklejenie łożyska, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu poronienia, porody przedwczesne, wewnatrzmaciczne obumarcia płodu, IUGR, makrosomia, nadcisnienie tętnicze poronienia, porody przedwczesne, IUGR, nasilenie objawów monoterapia, wnikliwa ocena wewnątrzmacicznego wzrastania i dobrostanu płodu, echokardiografia serca płodu w 18-22hbd prowadzenie ciąży we współpracy z diabetologiem, dokładna ocena dobrostanu płodu, wyrównana glikemia ocena ciężkości choroby, nadzór położniczy i kardiologiczny

20 czynniki ryzyka zagrożenia postępowanie ciąża ektopowa Ryzyko powtórzenia, stres Wczesne USG obumarcie płodu masa płodu poniżej 10 centyla masa płodu powyżej 90 centyla Zależne od przyczyny, stres IUGR Makrosomia płodu Cukrzyca ciężarnych Poznanie przyczyny i adekwatne postępowanie Ocena rozwoju płodu Kontrola glikemii, test tolerancji glukozy przesiewowy i diagnostyczny, ocena rozwoju płodu poród przedwczesny blizna na macicy niezgodność serologiczna w zakresie czynnika Rh więcej niż 4 porody Możliwość powtórzenia się Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie Powstanie przeciwciał IUGR, niedokrwistość, nieprawidłowe położenie płodu Regularna kontrola Ustalenie sposobu zakończenia ciąży Postępowanie według standardu Regularna kontrola rozwoju płodu, suplementacja żelazem

21 Ciąża wysokiego ryzyka zwiększona częstotliwość wizyt u ginekologa wykonywanie często rozszerzonych badań laboratoryjnych ocena dobrostanu płodu konsultacje u specjalistów okresowe hospitalizacje hospitalizacja przed terminem porodu poród zawsze w szpitalu II lub III stopień

22 Ciąża zagrożona Wystąpienie objawów konkretnych powikłań, skutkiem których zagrożone jest zdrowie i/lub życie matki i dziecka!!!

23 Ciąża wysokiego ryzyka a ciąża zagrożona CIĄŻA ZAGROŻONA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA

24 Ciąża przeterminowana Ryzyko dla ciężarnej: krwotok poporodowy poród zabiegowy ciecie cesarskie

25 Ciąża przenoszona, w przeciwieństwie do ciąży przeterminowanej, występuje w momencie, w którym dochodzi do przedwczesnej niewydolności maciczno-łożyskowej.

26 Trudna ciąża Coraz częściej spotykamy zgony wewnątrzmaciczne płodu, wczesne obumarcia czy poronienia. uraz psychiczny dla rodziców trudne rozpoznanie coraz częściej pojawia się pojęcie gestational vascular complications (GVC) aby zredukować konsekwencje tego schorzenia stosuje się LMWH Characterization of negatively charged phospholipids and cell origin of microparticles in women with gestational vascular complications, Sara Katzenell, Einat Shomer, Yaniv Zipori, Andreas Zylberfisz, Benjamin Brenner, Anat Aharon, Thrombosis Research 130(2012)

27 Trudna ciąża to: chore ciężarne mające GVC może prowadzić do: nadciśnienia stanu przedrzucawkowego Characterization of negatively charged phospholipids and cell origin of microparticles in women with gestational vascular complications, Sara Katzenell, Einat Shomer, Yaniv Zipori, Andreas Zylberfisz, Benjamin Brenner, Anat Aharon, Thrombosis Research 130(2012)

28 Trudna ciąża występowanie stanu przedrzucawkowego przy ekspozycji na ołów prowadzi do stresu oksydacyjnego i uszkodzenia tkanek badania przeprowadzono na 158 ciężarnych The Relationship Between Blood Lead Level and Preeclampsia, Bayat F., Akbari SA., Dabirioskoei A., Nasiri M., Mellati A., Electron Physician Dec 25;8(12):

29 uszkodzenie komórek śródbłonka i aktywacja produkcji przeciwciał w monocytach to patologia mająca wpływ na tzw. trudną ciążę wg badaczy w procesie tym odgrywa rolę czynnik tkankowy (TF tissue factor) Possibility of Coagulation System Activation Determination with Tissue Factor in Pregnancy Complications, Slavik L., Novak M., Ulehlova J., Prochazka M., Prochazkova J., Lattova V., Polak P., Pilka R., Clin Lab Oct 1;62(10):

30 Łożysko unikalny organ płodowy wykonujący główną funkcję podczas ciąży komunikacja łożyska z tkankami matki podczas ciąży nie wiadomo jak przebiega nie do końca jest jasna ale ostatnie odkrycie wykazało Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145: co???

31 Co wykazano??? Komórki łożyska regularnie komunikują się z tkankami matki poprzez zewnątrzkomórkowe pęcherzyki obecne w exosomach To specyficzne pęcherzyki zewnątrzkomórkowe (EVS extracellular vesicles) Zadania podczas ciąży: odpowiedź immunologiczna adaptacje do ciąży Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pregnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:

32 Trofoblast uwalnia exosomy Transport bioaktywnych lipidów takich jak: immunosepresyjne PGE2 PPARJ micro RNAS Dzięki nim możliwy jest transport protein takich jak: fibronektyna syncytyna galectina-3 HLA-G Są to immunomodulatory w ciąży dają odporność w chorobach wirusowych Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record Placenta 35(2014)

33 Exosomy 1. zawierają m.in.: białka RNAS mrna micro-rnas 2. regulują wymianę tlenową i odżywczą pomiędzy matką a płodem 3. transferują swoją zawartość do pozostałych komórek w celu regulacji ich biologicznych funkcji ich liczba wzrasta w stanie przedrzucawkowym i w cukrzycy 4. wpływają na uwalnianie cytokin z komórek śródbłonka pępowiny Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:

34 GDM a EXOSOMY w cukrzycy zwiększają wpływ prozapalnych cytokin wzrasta liczba łożyskowych exosomów w porównaniu do ciąży prawidłowej (już od 7 hbd) to sugeruje, że profil exosomów może być użyteczny jako screening w populacji asymptomatycznej Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pregnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:

35 Exosomy to wczesne markery GDM w bezobjawowej cukrzycy poziom jest 2x większy niż w ciąży prawidłowej wpływają na uwalnianie prozapalnych cytokin ze śródbłonka żyły pępowinowej Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:

36 Immunomodulatory korzyści: wpływ na ochronę przed wirusami wpływ na tolerancję płodu komunikacja pomiędzy matką a dzieckiem (w trakcie badań) Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record Placenta 35(2014)

37 Mleko kobiece zawiera immunokompetentny exosom może to być istotnym czynnikiem w reprodukcji Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record Placenta 35(2014)

38 Jak wykryć EVS z łożyska Są obecne w różnych płynach ciała Najczęściej wykrywane w: moczu surowicy krwi matki od 6 tyg. ciąży Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:

39 dziękuję za uwagę