KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Imię i nazwisko Numer telefonu Adres e-mail Adres zamieszkania 1 Data urodzenia, wiek BADANIA ANTROPOMETRYCZNE Aktualny wzrost, waga Waga zwyczajna 2 Obwód talii/brzucha 3 Obwód bioder 4 INFORMACJE OGÓLNE Cel wizyty (dolegliwości) Cel drugorzędowy (np. poprawa kondycji włosów) Status zawodowy Uczeń/Student Osoba pracująca Osoba nie pracująca Emeryt Rencista Zawód wyuczony (gdy dotyczy) Charakter pracy Praca siedząca Umiarkowany ruch Dużo ruchu Czy wykonujesz pracę zmianową? Tak, pracuję w godzinach:, pracuję w godzinach: Aktywność fizyczna Brak Codziennie Ile razy w tygodniu: Ile razy w miesiącu: Czas trwania aktywności fizycznej Rodzaj aktywności fizycznej
Czy stosujesz jakieś używki? Papierosy Alkohol Mocna herbata Kawa Inne (jakie?) WYWIAD ŻYWIENIOWY/ MEDYCZNY Czy jesteś urodzony o czasie? Tak Sposób urodzenia Poród siłami natury Cięcie cesarskie Czy byłeś karmiony mlekiem matki? Jak długo? Czy w dzieciństwie często chorowałeś? Czy przeszedłeś dużo antybiotykoterapii? Czy obecnie często chorujesz? Czy w dzieciństwie miałeś problemy z masą ciała? Jakie? Czy jesteś zadowolony ze swojej obecnej masy ciała? Jeśli nie to co chciałbyś zmienić? Tak : Czy w rodzinie występują problemy z masą ciała? Jakie? Czy w ostatnim pół roku odnotowałeś niezamierzony spadek masy ciała? O Ile? Czy stosowałeś diety odchudzające, eliminacyjne lub inne? Jakie? Jak długo? Jaki był efekt? W jakich godzinach odczuwasz największe łaknienie? Do południa Po południu Wieczorem/ W nocy Bez zmian Ilość posiłków w ciągu dnia 1/2/3/4/5/6/ Ciągle podjadam wiem Czy po posiłku czujesz się senny lub osłabiony? Po jakim? Wpływ stresu na dietę Zwiększone łaknienie Brak łaknienia Bez zmian
Jaki jest Twój rytm snu? Czy dobrze śpisz? Ile godzin? Czy wstajesz w nocy? Alergie i nietolerancje pokarmowe? Jakie? Jak długo? Czy w rodzinie występują alergie i nietolerancje pokarmowe? Jakie i u kogo 5? Choroby/dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? Jakie? Jak długo? Opisz: Czy dolegliwości występują w trakcie lub po posiłku? Jakie? Po czym? Jak często się wypróżniasz? Ile razy dziennie/w tygodniu? Czy występują biegunki, zaparcia stolca, gazy lub inne niepokojące objawy? Jakie? Jak często? Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnianie? Jakie? Czy w rodzinie występują choroby/dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? Jakie i u kogo? Choroby sercowo-naczyniowe. Miażdżyca/ zaburzenia lipidowe/ nadciśnienie/ niedociśnienie tętnicze/ inne. Jak długo? Czy w rodzinie występują choroby sercowo-naczyniowe? Jakie i u kogo? Czy chorujesz na cukrzycę (jaki typ) / insulinooporność/ zespół metaboliczny? Jak długo?
Choroby nerek. wydolność/ stan po transplantacji/ 1 nerka/ dializoterapia (jaka?) / inne. Jak długo? Czy w rodzinie występują choroby nerek? Jakie i u kogo? Czy przeszedłeś jakiś zabieg operacyjny w przeszłości? Jaki? Jak dawno? Komplikacje? Czy leczysz się onkologicznie? Czego dotyczy leczenie? Jak długo trwa? Jaki zastosowano rodzaj? Czy występują jakieś dolegliwości związane z leczeniem? Czy w rodzinie występowała choroba nowotworowa? Jakiego narządu? U kogo? INNE CHOROBY Tarczycy Wątroby i dróg żółciowych Metaboliczne Osteoporoza Reumatyczne Genetyczne Autoimmunologiczne Inne: Jaka choroba? Jak długo chorujesz? WYWIAD GINEKOLOGICZNY (tylko kobiety) Data pierwszej i (jeśli dotyczy) ostatniej miesiączki Czy miesiączka występuje regularnie? : Ile razy byłaś w ciąży?
Ile kilogramów przybrałaś w czasie ciąży? Jak długo je zrzucałaś? (napisz dla każdej ciąży) Problemy z zajściem w ciążę? Jakie? Czy przeszłaś już menopauzę? Tak Jestem w trakcie LEKI I SUPLEMENTY DIETY Leki (nazwa, dawka, od jak dawna przyjmujesz?) Suplementy diety (nazwa, dawka, od jak dawna przyjmujesz?) DIETA Ile płynów dziennie wypijasz? (podkreśli i wpisz ilość) Rodzaj: 1. Woda 2. Sok 3. Napój gazowany 4. Kawa 5. Herbata 6. Inne: Ilość szklanek: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. Czy w związku z chorobą lekarz zalecił ograniczenie spożycia płynów? Ile? Z jakiego powodu?
Słodzisz? Czym i w jakich ilościach? Jakie produkty zbożowe Ile razy w tygodniu? Jakie pieczywo spożywasz? Ile kromek dziennie? Czym smarujesz pieczywo? Grubo/cienko? Jakiego używasz tłuszczu? Na zimno/do smażenia? Jakie mleko i produkty mleczne Ile razy dziennie lub ile razy w tygodniu? Jak często spożywasz jaja? Ile razy dziennie lub ile razy w tygodniu? Jakie rodzaje mięsa i wędlin Ile razy w tygodniu? Cukier biały/ cukier trzcinowy/ słodziki/ stewia/ ksylitol/ fruktoza/ miód/ Ilość łyżeczek na szklankę: Kasza, ryż: kasza pęczak/ gryczana/ manna/ kukurydziana/ jaglana/ jęczmienna/ kuskus/ ryż biały/ ryż brązowy/ Makaron: biały/ pełnoziarnisty/ ryżowy/ Produkty śniadaniowe: płatki owsiane/ pszenne/ musli gotowe/ płatki śniadaniowe np. cini minis/ Mleko: 0,5%/ 1,5%/ 2%/ 3,2%/ krowie/ kozie/ napój mleczny kokosowy/ sojowy/ migdałowy/ Produkty mleczne: jogurt naturalny/ jogurt owocowy/ deser mleczny np. fantazja, bakuś/ jogurt grecki/ maślanka/ maślanka smakowa/ kefir/ kefir smakowy/ śmietana kwaśna/śmietana słodka/ Sery: ser twarogowy/ twarożek wiejski/ mozzarella/ ser feta/ ser kozi/ ser żółty/ ser pleśniowy/ inny: Mięso: kurczak/ indyk/ kaczka/ wołowina/ wieprzowina/ jagnięcina/ królik/ podroby/ ze skórą/ bez skóry/ Wędliny: szynka/ kiełbasa/ kabanosy/ parówki/ konserwowe/ pasztety/
Jaki rodzaj ryb i owoców morza Ile razy w tygodniu? Ryby słodkowodne: pstrąg/ sandacz/ okoń/ szczupak/ węgorz/ karp/ Ryby morskie: łosoś/ makrela/ tuńczyk/ dorsz/ śledź/ flądra/ szprotka/ Preferuję ryby: świeże/ mrożone/ konserwowe/ wędzone/ Owoce morza: krewetki/ kalmary/ małże/ krab/ ośmiornica/ Jaki rodzaj warzyw spożywasz najczęściej? Jaki rodzaj owoców spożywasz najczęściej? Jaki rodzaj roślin strączkowych Ziemniaki/ por/ seler/ cebula/ marchew/ pomidor/ papryka/ ogórek/ kalafior/ brokuły/ buraki/ kukurydza/ oliwki/ Ile razy dziennie: Jabłka/ gruszki/ banany/ śliwki/ winogrona/ maliny/ truskawki/ brzoskwinie/ avocado/ Ile razy dziennie: Bób/ ciecierzyca/ fasola/ groch/ soczewica/ soja/ Ile razy w tygodniu: Orzechy, pestki, nasiona, suszone owoce. Jakie? Jak często? Orzechy: włoskie/ laskowe/ migdały/ brazylijskie/ pecan/ nerkowca/ kokos/ pistacje/ solone/ w posypce/ w czekoladzie/ Pestki, nasiona: pestki dyni/ słonecznika/ sezam/ Suszone owoce: rodzynki/ żurawina/ morele/ figi/ daktyle/ Preferowane dodatki do potraw Zioła i przyprawy: sól/ pieprz/ bazylia/ oregano/ czosnek/ papryka/ cynamon/ wanilia/ imbir/ mieszanki przypraw/ kucharek / kostka rosołowa/ Pozostałe: keczup/ majonez/ chrzan/ sosy jogurtowe/ musztarda/ maggi / sos sojowy/ Czy stosujesz gotowe dodatki do dań (z paczki)? Jakie i jak często?
Preferowany smak Najczęściej stosowane techniki kulinarne? Słony/ ostry/ gorzki/ kwaśny/ słodki/ ziołowy/ delikatny/ mocno doprawiony/ Gotowanie/ smażenie/ duszenie/ pieczenie/ grillowanie/ gotowanie na parze/ Z jakich produktów lub potraw nie zrezygnujesz? Są szczególnie lubiane. Jakie produkty i potrawy są przeciwwskazane w Twojej diecie? (upodobania, zdrowie) Jeśli spożywasz dany posiłek zrób listę produktów które występują w nim najczęściej stosowane na śniadanie stosowane na 2 śniadanie stosowane na obiad Zazwyczaj dania jedno czy dwudaniowe? Które dania są preferowane? stosowane na kolację podjadane
1. Adres zamieszkania konieczny w przypadku wizyty domowej. 2. Waga zwyczajna waga, która utrzymuje się zazwyczaj/najczęściej. 3. Obwód talii/brzucha pomiaru dokonuje się: u pań w połowie odległości pomiędzy dolnym brzegiem łuku żebrowego, a górnym brzegiem talerza kości biodrowej u panów na poziomie pępka 4. Obwód bioder pomiaru dokonuje się: u pań w miejscu największego obwodu bioder u panów na poziomie górnego końca kości udowej 5. U kogo chodzi o stopień pokrewieństwa np. matka, ojciec, dziadek. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w wywiadzie żywieniowym na potrzeby opracowywania indywidualnych zaleceń żywieniowych, układania jadłospisów czy innych procedur dietetycznych prowadzonych przez dany Gabinet. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami, na temat wybranej procedury dietetycznej, dostępnymi na stronie Internetowej www.otodietetyka.pl lub zostałem o nich poinformowany, a także że zapoznałem się z regulaminem działania firmy... Podpis