ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/1/13

ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/1/13 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU ( grupa 336 wg CPV ) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 04 r. - Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą Pzp. 1. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-0 Sieradz. Tel: 43 827 92 15, fax.: 43 827 96 74, REGON 730 199 025, NIP 827-14-37-575 e-mail: dps-sieradz@wp.pl. 2. Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1 Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa leków refundowanych na recepty oraz leków doraźnych za 0% odpłatnością zgodnie z bieżącymi potrzebami zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach określonych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty; 2) innych, rzadziej przepisywanych leków, nieprzewidzianych w załączniku nr 1, w tym także leków recepturowych; 3.2 Podane ilości poszczególnych leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców DPS w Sieradzu. 3.3 Szczegółowe warunki realizacji zamówienia określono we wzorze umowy, stanowiącej załącznik nr 1 do SIWZ. 1

3.4 W przypadku mniejszej ilości dostaw będących przedmiotem umowy z przyczyn leżących po stronie Zamawiającego, Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń finansowych. 4. Termin wykonania zamówienia. 4.1. Zamówienie będzie realizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia 28. lutego 14 r.. lub do wyczerpania kwoty, która zostanie określona w umowie. 4.2. Poszczególne dostawy powinny być realizowane transportem i na koszt wykonawcy, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez zamawiającego (telefonicznie lub faksem) o posiadaniu recept do realizacji, w godzinach pracy apteki, nie częściej niż 2 razy dziennie. 5. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 5.1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1) posiadają zezwolenie wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 5) spełniają warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp oraz nie podlegają wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 04 r. Prawo zamówień publicznych; 6) akceptują postanowienia zawarte w załączonym projekcie umowy dostawy. 5.2. Do udziału w postępowaniu zostaną dopuszczeni oferenci, którzy wraz z ofertą złożą następujące załączniki: 1) załącznik nr 1 - wyliczenie ceny brutto dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 5) załącznik nr 5 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 04 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert; 6) załącznik nr 6 wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy (dotyczy wykonawców wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej); 7) załącznik nr 7 aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne lub dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w 2

całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 6. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 7. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert uzupełniających. 8. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert wariantowych. 9. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje wykonawcy mogą przekazywać pisemnie, faksem lub e-mailem na adres i numery podane w pkt. 1 SIWZ oraz adresy i numery podane przez oferenta w formularzu ofertowym. Jednocześnie informujemy, że zgodnie z art. 38 ust. 1 ustawy Pzp, oferenci mogą zwracać się do zamawiającego z wnioskiem o wyjaśnienia treści niniejszej specyfikacji najpóźniej do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu do składania ofert a treść udzielonych wyjaśnień będzie zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego (bip-dps.spsieradz.finn.pl), nie później niż na 2 dni przed upływem terminu do składania ofert.. Do porozumiewania się z oferentami uprawniona jest Halina Pawlak Z-ca Dyrektora DPS w Sieradzu, pokój nr 029, tel. 8276980 wew. 029. 11. Nie przewiduje się wpłaty wadium. 12. Termin związania ofertą: 30 dni od dnia otwarcia ofert. 13. Opis sposobu przygotowania oferty: 13.1.Ofertę wraz z załącznikami należy sporządzić na drukach pobranych wraz z niniejszą specyfikacją lub traktując je jako wzór na drukach sporządzonych przez wykonawcę, przy czym dokumenty sporządzone przez wykonawcę muszą zawierać całą treść podanych wzorów oraz posiadać wymagane pieczęcie i podpisy. 13.2. Ofertę należy sporządzić w języku polskim, czytelnie, długopisem lub komputerowo, obliczenia ceny dokonać w walucie polskiej. 13.3. Każdy wykonawca może przedłożyć tylko jedną ofertę. 13.4. Oferta i oświadczenia powinny być podpisane przez właściciela firmy lub osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy zgodnie ze statutem lub umową spółki albo na podstawie załączonego pełnomocnictwa. W przypadku spółki cywilnej wymaga się zamieszczenia podpisów wszystkich wspólników. Każdą stronę oferty i załączników należy zaparafować. 13.5. W przypadku składania dokumentów w formie kopii, muszą one być poświadczone za zgodność z oryginałem na co najmniej jednej zapisanej stronie tego dokumentu przez osobę uprawnioną do reprezentowania wykonawcy. Za zgodność kopii dokumentu z oryginałem może również poświadczyć swoim podpisem notariusz, adwokat lub radca prawny. 13.6. Oferta winna być złożona w zaklejonej kopercie opatrzonej napisami: Oferta na dostawę leków, Nie otwierać przed godz. 9 00 w dniu 28 stycznia 13 r. oraz nazwą wykonawcy. 14. Miejsce i termin składania ofert. Oferty należy składać w sekretariacie Domu Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, pokój nr 030, najpóźniej do godz. 9ºº w dniu 28 stycznia 13 r. 15. Miejsce i termin otwarcia ofert. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu 28 stycznia 13 r. o godz. 00, w pokoju nr 435. 16. Opis sposobu obliczenia ceny. 3

16.1 Cena oferty jest sumą wartości wynikających z mnożenia cen jednostkowych brutto zaproponowanych przez wykonawcę i przewidywane ilości dostaw poszczególnych leków określonych przez zamawiającego. Cenę wyliczoną w załączniku nr 1 do oferty oferent zamieszcza w formularzu ofertowym cyfrowo i słownie. 17. Opis kryteriów wyboru oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny ofert, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze: 17.1 Jedynym kryterium oceny oferty jest jej cena brutto, zarówno dla leków refundowanych na recepty jak i leków doraźnych za 0% odpłatnością. 17.2. Każdy z członków komisji przetargowej dokona oceny oferty przy zastosowaniu kryterium Cena = 0 %, wg wzoru: najniższa cena Liczba punktów = -------------------------- x 0 % x 0 pkt. cena oferty ocenianej 17.3. Końcowa ocena oferty jest sumą punktów przyznanych przez każdego z członków komisji przetargowej. 18. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy: 18.1 Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie w okresie objętym umową, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem zamawiającego. 18.2 Wykonawca obowiązany jest dostarczyć zamówione leki własnym transportem i na własny koszt w ciągu 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia zapotrzebowania przez zamawiającego nie częściej niż dwa razy dziennie a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34 oraz Filii DPS w Rożdżałach, Rożdżały 7 w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 18.3 Zamawiający zastrzega sobie prawo wprowadzania zmian ilości i asortymentu leków wymienionych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty, w zależności od aktualnego stanu zdrowia mieszkańców DPS i potrzeb zamawiającego. 18.4 Ceny obowiązują zgodnie ze złożoną ofertą, przy czym w sytuacji zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta (zgodnie ze stosownymi przepisami) ceny mogą być odpowiednio podwyższane lub powinny zostać obniżone. 18.5 Rozliczenie dostaw odbywać się będzie w walucie polskiej, przelewem na konto wskazane przez wykonawcę, na podstawie wystawionej faktury. 18.6 Zapłata za zakupione leki nastąpi w ciągu 30 dni od dnia otrzymania faktury przez zamawiającego. 19. O terminie i miejscu zawarcia umowy dostawca zostanie powiadomiony pisemnie, niezwłocznie po rozstrzygnięciu przetargu.. Pouczenie o środkach ochrony prawnej:.1 Od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy przysługuje odwołanie. Zgodnie z art. 180 ust. 2 odwołanie przysługuje wyłącznie wobec następujących czynności: 1) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 3) odrzucenia oferty odwołującego..2 Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 4

.3 Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu, w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego, stanowiącej podstawę jego wniesienia..4 Kopię odwołania odwołujący przesyła Zamawiającemu przed upływem terminu do jego wniesienia, w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Sieradz, dnia 17 stycznia 13 r. Załącznik nr 1 do SIWZ ( Projekt ) U M O W A NR DP.ZP.3411/1/13 na dostawę leków zawarta w dniu stycznia 13 r. w Sieradzu pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-0 Sieradz, NIP.REGON reprezentowanym przez dyrektora Helenę Płóciennik Wasiak, zwanym dalej Zamawiającym, a (nazwa i adres wykonawcy) wpisanym do rejestru /ewidencji działalności gospodarczej pod nr NIP.REGON reprezentowanym przez: zwanym/ą dalej Wykonawcą, w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, złożonej przez Wykonawcę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków. 1 1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się dostarczać leki: 1) w opakowaniach, asortymencie, ilościach i cenach wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty, stanowiącej integralną część umowy, 2) nie wymienione w załączniku do umowy, jako dotychczas rzadko stosowane oraz leki recepturowe przepisywane mieszkańcom DPS a także leki doraźne za 0% odpłatnością w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 2. Podane w załączniku ilości leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb i możliwości finansowych Zamawiającego. 5

3. W przypadku zakupu mniejszej ilości leków od określonych w umowie, Wykonawca nie będzie dochodził od Zamawiającego roszczeń finansowych. 2 1. Dostawy leków będą realizowane sukcesywnie, w zależności od potrzeb Zamawiającego w godzinach pracy apteki, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji, a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin. 2. Powiadomienie będzie dokonywane telefonicznie lub faksem przez uprawnionego pracownika Zamawiającego. 3. Wykonawca zobowiązany jest do realizacji dostaw w odpowiednich opakowaniach oraz transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie dostarczanych leków przed czynnikami pogodowymi, uszkodzeniami, zanieczyszczeniami, itp. 4. Odbioru ilościowego dokonują wyznaczeni pracownicy Zamawiającego. 5. W przypadku zakwestionowania ilości leków Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego uzupełnienia braków. 6. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za jakość i terminowość dostarczanych leków. 7. Leki będą dostarczane transportem i na własny koszt Wykonawcy do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34 oraz Filii DPS w Rożdżałach, Rożdżały 7 w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 8. Zamawiający będzie zgłaszał recepty do realizacji nie częściej niż 2 razy dziennie. 9. W przypadku ujawnienia leków przeterminowanych Zamawiający niezwłocznie zawiadomi o takim fakcie Wykonawcę, który wymieni je na leki wolne od wad..wykonawca zobowiązuje się do bieżącego informowania Zamawiającego o wycofaniu lub wstrzymaniu w obrocie leków, jak również informacji o nowo wprowadzonych i zarejestrowanych preparatach. 3 1. Niedostarczenie leków przez okres 24 godzin od momentu złożenia zamówienia może być potraktowane przez Zamawiającego jako odstąpienie od umowy i będzie skutkować obowiązkiem zapłacenia Zamawiającemu kary umownej w kwocie odpowiadającej % wartości niedostarczonej ilości leków do końca trwania umowy. 2. Strony dopuszczają możliwość dochodzenia odszkodowania w wysokości rzeczywistej szkody. 3. Kary umowne będą potrącane przez Zamawiającego z faktury wystawionej przez Wykonawcę. 4 1. Ceny leków wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty obowiązują przez cały czas trwania umowy zgodnie ze złożoną ofertą Wykonawcy, przy czym w sytuacji zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta (zgodnie ze stosownymi przepisami) ceny mogą być odpowiednio podwyższane lub powinny zostać obniżone. 2. Przed wprowadzeniem każdej zmiany cen Wykonawca jest obowiązany przedłożyć Zamawiającemu wykaz leków, których cena uległa zmianie ( z zaznaczeniem przyczyny wprowadzonej zmiany). 3. Zmiana cen leków według zasad określonych w ust. 1i 2 nie stanowi zmiany postanowień umowy i tym samym nie wymaga sporządzania aneksu. 4. Leki nie wymienione w załączniku nr 1 do oferty będą sprzedawane Zamawiającemu po cenach stosowanych dla pozostałych klientów apteki. 5 6

1. Wartość umowy ustalono na kwotę zł brutto (słownie złotych: ) uwzględniając ilości i ceny leków wyszczególnionych w załączniku do umowy. 2. Należność za poszczególne dostawy leków będzie płatna przez Zamawiającego przelewem w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury. 6 1. Ze strony Zamawiającego osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcą oraz kontroli przebiegu wykonania umowy przez Wykonawcę będzie Anna Jankowska tel. 43-8279214 lub 43-8276980 wew. 424, a w czasie jej nieobecności Halina Pawlak tel. 43-8276980 wew. 029, nr fax. 443-8279674. 2. Ze strony Wykonawcy osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym będzie. tel... 7 1. Umowa została zawarta na czas określony od dnia jej podpisania do dnia 28 lutego 14 r. lub do wyczerpania kwoty wymienionej w 5 ust. 1 umowy. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu określonego w ust. 1: 1) w każdym czasie za porozumieniem stron 2) w czasie wyznaczonym przez jedną ze stron, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy Prawo o zamówieniach publicznych. 9 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla zamawiającego i jeden dla wykonawcy. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 7

.. (pieczęć oferenta).. (miejscowość, data) O F E R T A 1. Przedmiot zamówienia: dostawa leków dla DPS w Sieradzu. 2. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, 98-0 Sieradz, ul. Armii Krajowej 34 tel. 43 8279215, fax. 43 8279674, e-mail: dps-sieradz@wp.pl 3. Oferent: Nazwa:... Adres:... telefon:..., faks:..., e-mail:... REGON... NIP... wpisany do rejestru/ewidencji działalności gospodarczej pod nr. zarejestrowany w... (nazwa i adres organu rejestrowego) 4. Oferuję dostawy leków objętych przedmiotem zamówienia za łączną cenę brutto...zł. (słownie złotych.), w tym VAT:. zł. 8

5. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. 6. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z projektem umowy, akceptuję zawarte w niej warunki oraz nie wnoszę żadnych uwag i zastrzeżeń. 7. Do oferty załączam: 1) załącznik nr 1 wyliczenie ceny brutto na dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 04 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert; 5) załącznik nr 5 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 6) załącznik nr 6 wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy (dotyczy wykonawców wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej); 7) załącznik nr 7 zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków/ zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne/ dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.... (podpis osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy) 9

Załącznik nr 1 do oferty. ( Pieczątka oferenta ) Wyliczenie ceny brutto na dostawy leków dla DPS w Sieradzu ( grupa 336 wg CPV ) L.p. Wyszczególnienie ( nazwa, rodzaj ) Wielkość /zawartość/ opakowania Przewidyw ana ilość opakowań Cena jednostkowa brutto w zł (całkowita zapłata) Wartość brutto w zł Uwagi Leki refundowane realizowane na podstawie recepty 1 Absenor 300 mg 0 tabl. 30 2 AccuCheck Go-test paskowy 50 pasków 3 Accupro mg 30 tabl. 4 Acenocumarol 4 mg 60 tabl. 5 Acidum folicum 5 mg 30 tabl. 6 Acidum folicum 15 mg 30 tabl. 0 7 Aclotin 250 mg tabl. 8 Aclotin 250 mg 60 tabl. 9 Actrapid Penfill inj.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml Adeksa 0 mg 30 tabl.

11 Adipine 5 mg 30 tabl. 12 Agastin mg 28 kaps. 13 Agen 5 mg 30 tabl. 40 14 Akineton 2 mg 50 tabl. 0 15 Alendrogen 70 mg 4 tabl. 0 16 Alendronatum Farmacom 70 mg 4 tabl. 17 Alermed mg tabl. 18 Alfadiol, kaps. miękkie, 0,25 µg 0 kaps. 19 Allertec mg 30 tabl. Alphagan krople do oczu 2 mg/ml 1 but.5 ml 21 Amaryl 1 mg 30 tabl. 22 Amaryl 4 mg 30 tabl. 23 Amisan 400 mg 30 tabl. 24 Amizepin 0mg 50 tabl. 25 Amlodipine Teva 5 mg 30 tabl. 60 26 Amlodipine Teva mg 30 tabl. 27 Amlonor 5 mg 30 tabl. 60 28 Amlonor mg 30 tabl. 50 29 Amlopin 5 mg 30 tabl. 40 30 Amlozek 5 mg 30 tabl. 30 31 Amlozek mg 30 tabl. 32 Amoksiklav 00 mg 14 tabl 50 33 Ampril mg 30 tabl. 34 Ampril 5 mg 30 tabl. 80 35 Andepin mg 30 kaps. 36 Anesteloc mg 28 tabl. 25 37 Angiolip mg 28 tabl. 38 Apo-Amlo 5 mg 30 tabl. 40 39 Apo-Amlo mg 30 tabl. 40 Apo-Flutam 250 mg 30 tabl. 41 Apo-Flutam 250 mg 90 tabl. 42 Apo-Doperil 5 mg 28 tabl. 43 Apo-Doperil mg 28 tabl. 40 44 Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. 45 Apo-Fina 5 mg 30 tabl. 40 46 Apo-Rami 2,5 g 28 tabl. 50 47 Apo-Rami 5 mg 28 tabl. 50 48 Apo-Rami mg 28 tabl. 49 Apo-Simva mg 30 tabl. 50 Apo-Tiapina 25 mg 30 tabl. 30 51 0 amp.a 5 Aqua pro iniectione ml 0,80 52 Atoris mg 30 tabl. 53 Atoris mg 30 tabl. 50 54 Atoris 40 mg 30 tabl. 55 Atorvastatinum 123Ratio mg 30 tabl. 170 56 Atorvastatinum 123Ratio mg 30 tabl. 57 Atorvasterol mg 30 tabl. 58 Atorvasterol mg 30 tabl. 59 Atram 6,25 mg 30 tabl. 11

60 Atram 12,5 mg 30 tabl. 61 ml / 0 Atrovent N aerozol mcg daw./ 1 62 Avamina 500mg 30 tabl. 300 63 Avamina 850 mg 30 tabl. 140 64 Avedol 6,25 mg 30 tabl. 30 65 Axtil 2,5 mg 30 tabl. 0 66 Axtil 5 mg 30 tabl. 0 67 Axtil mg 30 tabl. 60 68 Bazetham 0,4 mg 30 kaps. 69 Bespres 80 mg 28 tabl. 70 Betoptic S krople 2,5 mg/ml 1 fl.5 ml 71 Bioprazol mg 28 kaps. 40 72 Biosotal 80 mg 30 tabl. 73 Bioxetin mg 30 tabl. 60 74 Biseptol 480 mg tabl. 75 Biseptol 960 mg tabl. 30 76 Bisoratio 5 mg 30 tabl. 540 77 Bisoratio mg 30 tabl. 78 Bromergon 2,5 mg 30 tabl. 79 Captopril 12,5 mg 30 tabl. 25 80 Cardilopin 5mg 30 tabl. 81 Carvedilol ratiopharm 6,25 mg 30 tabl. 82 Carvedilol ratiopharm 12,5 mg 30 tabl. 83 Carvedilol ratiopharm 25 mg 30 tabl. 84 Chlorprothixen 15 mg 50 tabl. 250 85 Chlorprothixen 50 mg 50 tabl. 150 86 Cilan 0,5 mg 30 tabl. 87 Cipronex 500 mg tabl. 70 88 Clexane inj./roztwór/40 mg/0,4 ml s-amp. 130 89 Clexane inj./roztwór/60 mg/0,6 ml s-amp. 90 Clonazepamum TZF 2 mg 30 tabl. 400 91 ClonazepamumTZF 0,5 mg 30 tabl. 300 92 Clopamid mg tabl. 93 Clopixol mg 0 tabl. 94 Clopixol 25 mg 0 tabl. 30 95 Coaxil 12,5 mg 30 tabl. 50 96 Cogiton mg 28 tabl. 97 Contix mg 28 tabl. 98 Contour TS paski testowe 1 op.50 test. 0 99 Contracid mg 28 tabl. 0 Controloc mg 28 tabl. 1 Convulex 150mg 0 kaps. 2 Convulex 300 mg 0 kaps. 30 3 Convulex 500 mg 0 kaps. 4 Cosopt, krople do oczu, roztwór, +5 mg/ml 1 poj.5 ml 5 Dalacin C 300mg 16 kaps. 30 6 Depakine Chrono 300 mg 30 tabl. 240 7 Depakine Chrono 500 mg 30 tabl. 0 12

8 Depakine Chronosphere 0 30 sasz. 9 Depakine Chronosphere 250 30 sasz. 1 Depakine Chronosphere 500 30 tabl. 40 111 Deprexolet mg 30 tabl. 40 112 Deprexolet 30mg 30 tabl. 90 113 Dexapolcort aerozol 30 ml 114 Diaprel MR 30 mg 60 tabl. 30 115 DicloDuo 75 mg 30 kaps. 70 116 Diclac 150 Duo tabl. 117 Digoxin 250 mcg 30 tabl. 50 118 Digoxin 0 mcg 30 tabl. 30 119 Dipromal 0 mg 40 tabl. 70 1 Dironorm mg + 5 mg 30 tabl. 121 Diuresin SR 1,5 mg 30 tabl. 1 122 Doltard mg tabl. 40 123 Doltard 30 mg tabl. 50 124 Donecept mg 28 tabl. 125 Donepex mg 28 tabl. 126 Donesyn mg 28 tabl. 127 Doxycyclinum 0 mg kaps. 128 Effox long 50 mg 30 tabl. 60 129 Enarenal 5 mg 30 tabl. 40 130 Enarenal 5 mg 60 tabl. 90 131 Enarenal mg 30 tabl. 132 Enarenal mg 60 tabl. 50 133 Enarenal mg 60 tabl. 134 Encorton 5 mg tabl. 135 Epiramat 50 mg 28 tabl. 136 Epiramat 0 mg 28 tabl. 137 Etopro 25 mg 28 tabl. 140 138 Etopro 50 mg 28 tabl. 70 139 Etopro 0 mg 28 tabl. 30 140 Euphyllin long 0 mg 30 kaps. 1 141 Euphyllin long 300 mg 30 kaps. 142 Euthyrox N 25 mcg 50 tabl. 143 Euthyrox N 50 0,05 mg 50 tabl. 144 Euthyrox N 75 0,075 mg 50 tabl. 30 145 Euthyrox N 175 mcg 50 tabl. 146 Febrofen 0 mg kaps. 30 147 Finamlox 5 mg 30 tabl. 80 148 Finaride 5 mg 30 tabl. 149 Finlepsin 400 mg retard 30 tabl. 70 150 Finlepsin 400 mg retard 50 tabl. 151 Finlepsin 0 mg retard 50 tabl. 70 152 Flixotide, aerozol inhalacyjny, 1 poj.1 zawiesina, 50 µg daw. 153 Flonidan mg 30 tabl. 154 Fluxemed mg 30 kaps. 155 Fokusin 0,4 mg 30 kaps. 156 Foradil, proszek do inhalacji w kaps., 60 kaps. 40 13

12 mcg 157 Formetic 500mg 30 tabl. 158 Fragmin roztw. do wstrz.5000 j.m.0,2 s-amp.a ml 0,2 ml 159 s-amp.a Fraxiparine inj.3800 j.m.0,4 ml 0,4 ml 0 160 s-amp.a Fraxiparine inj.5700 j.m.0,6 ml 0,6 ml 90 161 Fromilid 500 mg 14 tabl. 162 Furagin 50mg 30 tabl. 400 163 Furosemid 40 mg 30 tabl. 730 164 Gasec Gastrocaps mg 28 kaps. 165 Gentamicin WZF 0,3%, krople do oczu, roztwór, 3 mg/ml 1 fl.5 ml 166 Gentamicin inj.80 mg/2 ml amp. 2 ml 167 Gensulin N inj.zaw.do wstrz.0 j.m 5 wkł.x 3 ml 168 Gensulin R inj.zaw.do wstrz.0 j.m 5 wkł.x 3 ml 30 169 Glibetic 1 mg 30 tabl. 170 Glibetic 2 mg 30 tabl. 171 Glibetic 3 mg 30 tabl. 172 Glibetic 4 mg 30 tabl. 173 Gliclada 30 mg 60 tabl. 70 174 Gliclada 30 mg 90 tabl. 175 Haloperidol WZF 1 mg 40 tabl. 5 176 Haloperidol 5 mg 30 tabl. 0 177 Haloperidol, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml 1 fl. ml 300 178 Helicid mg 28 kaps. 179 Helicid mg 28 kaps. 180 Humalog roztw.do wstrz.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 181 Hyplafin 5 mg 30 tabl. 182 Ibuprofen Pabi 0 mg 60 draż. 183 Indapamidum 1,5 mg 30 tabl. 30 184 Insulatard Penfill inj.0 j.m 5 wkł.x 3 ml 185 IPP mg 28 tabl. 30 186 Iruxol mono maść 1 tuba g 30 187 ixell test paskowy 50 testów 30 188 Kalipoz prolongatum 750 mg 30 tabl. 80 189 Kalipoz prolongatum 750 mg 60 tabl. 40 190 Ketonal 50mg 30 kaps. 50 191 Ketonal forte 0mg 30 tabl. 90 192 Klozapol 25 mg 50 tabl. 50 193 Klozapol 0 mg 50 tabl. 30 194 Kwetaplex 25 mg 30 tabl. 1 195 Lacipil 4 mg 28 tabl. 30 196 Lamotrix 25 mg 30 tabl. 30 197 Lamotrix 0 mg 30 tabl. 40 198 Lanbax 15 mg 28 kaps, 199 Lanbax 30 mg 28 kaps, 30 0 Lanzul 30 mg 28 kaps. 1 Leki robione opak. 80 14

2 Lerivon 60 mg 30 tabl. 3 Letrox 50 mcg 50 tabl. 4 Letrox 0 mcg 50 tabl. 5 Letrox 150 mcg 50 tabl. 6 Liprox mg 28 tabl. 7 Loperamid 2 mg 30 tabl. 1 8 Losartan Arrow 50 mg 30 tabl. 9 Lorista 50 mg 28 tabl. 2 Luminal 0 mg tabl. 40 211 Majamil 0 mg tabl. 212 Mapryl mg 30 tabl. 213 Metformax 500mg 30 tabl. 140 214 Metformax 850 mg 30 tabl. 215 Metocard 50 mg 30 tabl. 80 216 Miansec mg 30 tabl. 60 217 Miansec 30 mg tabl. 218 Micardis 40 mg 28 tabl. 219 Micardis 80mg 28 tabl. 2 Miflonide proszek do inhal.w kaps.0 60 kaps.z mcg inhal. 40 221 Miflonide proszek do inhal.w kaps.400 60 kaps.z mcg inhal. 60 222 Milurit 0 mg 50 tabl. 130 223 Milurit 300 mg 30 tabl. 224 Mitrip 5 mg 30 tabl. 225 Mobemid 150 mg 30 tabl. 30 226 Madopar 62,5 mg 0 kaps. 30 227 Madopar 125 mg 0 kaps. 50 228 Madopar 125 mg 0 tabl. 30 229 Madopar 250 mg 0 kaps. 230 Madopar 250 mg 0 tabl. 231 Madopar HBS 125 mg 0 kaps. 232 Moklar 150 mg 30 tabl. 70 233 Mononit 60 mg 30 tabl. 150 234 Mononit 0 mg 30 tabl. 30 235 Movalis 15 mg tabl. 15 236 Mixtard 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 237 Naklofen Duo 75 mg kaps. 238 Naklofen, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/ml 5 amp.3 ml 239 Naproxen 250 mg 50 tabl. 240 Naproxen 250 mg 30 tabl. 241 Nebilenin 5 mg 28 tabl. 30 242 Neurotop retard 300 mg 50 tabl. 3 243 Neurotop retard 600 mg 50 tabl. 140 244 Nimesil granulat 0 mg 30 sasz.a 2 g 245 Nimvastid 1,5 mg 28 kaps. 246 Nimvastid 3 mg 28 kaps. 247 Nitrendypina mg 30 tabl. 248 Nolicin 400 mg tabl. 30 15

249 Nolpaza mg 28 tabl. 80 250 Nolpaza 40 mg 28 tabl. 251 Nolvadex D mg 30 tabl. 252 NovoMix 30 Penfill inj.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 30 253 NovoRapid Penfill inj.300 j.m. 5 wkł.x 3 ml 30 254 Olfen SR 75 mg 30 tabl. 70 255 Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. 40 256 Omsal 0,4 mg 30 kaps. 70 257 Ortanol 40 mg 28 kaps. 258 Oxodil proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 30 259 Oxycardil 60 mg 60 tabl. 260 Oxycardil 1 mg 30 tabl. 261 Oxycontin mg 60 tabl. 262 Oxycontin mg 60 tabl. 263 Pantogen mg 28 tabl. 264 Panrazol mg 28 tabl. 90 265 Panrazol 40 mg 28 tabl. 266 Panzol mg 28 tabl. 267 Parogen mg 60 tabl. 268 Peragal 25 mg tabl. 269 Perazin 25 mg tabl. 50 270 Perazin 0 mg 30 tabl. 180 271 Phenytoinum WZF 0 mg 60 tabl. 272 Piramil 2,5 mg 30 tabl. 70 273 Piramil 5 mg 30 tabl. 60 274 Piramil mg 28 tabl. 275 Polhumin Mix - 3, zawiesina do wstrzykiwań, 0 j.m/ml 5 wkł.x 3 ml 276 Polhumin N roztw.do wstrz.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 277 Polhumin R roztw.do wstrz.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 278 Polprazol mg 28 kaps. 279 Polprazol PPH 40 mg 28 kaps. 280 Polpril 5 mg 28 kaps. 30 281 Polpril mg 28 kaps. 282 Poltram krople doustne 0 mg/ml 1 but.96 ml 283 Prazol mg 28 kaps. 284 Prenessa 4 mg 30 tabl. 80 285 Prestarium 5 mg 30 tabl. 80 286 Prestarium mg 30 tabl. 30 287 Profenid 0 mg 30 tabl. 0 288 Progastim mg 28 kaps. 230 289 Propranolol mg 50 tabl. 290 Propranolol 40 mg 50 tabl. 30 291 Proscar 5 mg 28 tabl. 292 Proxacin 500 mg tabl. 30 293 Pulmicort Turbuhaler prosz.do inhal. 1 poj.0 0 mcg daw. 294 60 kaps.z Pulmoterol proszek do inhal.0,05 mg inhal. 295 Ramicor 5 mg 28 kaps. 30 16

296 Ramicor mg 28 kaps. 297 Ramistad mg 28 tabl. 298 Ranigast 150 mg 60 tabl. 50 299 Ranofren mg 28 tabl. 300 Ravel SR 1,5 mg 30 tabl. 40 301 Refastin 0 mg 30 tabl. 50 302 Ricordo mg 28 tabl. 60 303 Ricordo 5 mg 28 tabl. 30 304 Risperon 3 mg tabl. 305 Rispolept Consta inj.50 mg 1 zestaw 306 Ryspolit 2 mg tabl. 40 307 Rivaldo 3 mg 56 kaps. 308 Rivaldo 4,5 mg 28 kaps. 309 Rivaldo 6 mg 28 kaps. 3 Rivastigmine Mylan 1,5 mg 28 kaps. 311 1 poj.60 Seretide Dysk 500 proszek do inhal. daw. 312 1 poj.1 Serevent aerozol wziewny 25 daw. 313 Serevent Dysk proszek do inhal.0,05 1 poj.60 mg daw. 314 Seronil mg 30 tabl. 315 Seronil mg 30 kaps. 316 Sertagen 50 mg 28 tabl. 317 Sertranorm 50 mg 30 tabl. 318 Setaloft 50 mg 30 tabl. 80 319 Setaloft 0 mg 30 tabl. 3 Simcovas mg 28 tabl. 140 321 Simcovas 40 mg 28 tabl. 322 Simvagen mg 28 tabl. 323 Simvagen 40 mg 28 tabl. 324 Simvasterol mg 28 tabl. 325 Simvasterol mg 28 tabl. 326 Siofor 850 mg 30 tabl. 327 Siofor 500 mg 30 tabl. 328 Spiriva proszek do inhal.18 mcg 30 kaps. 40 329 Spironol 25 mg tabl. 980 330 Spironol 25 mg 0 tabl. 331 Spironol 0 mg tabl. 50 332 Staveran 80 mg tabl. 50 333 Staveran 1 mg tabl. 334 Sulpiryd 50 mg 24 kaps. 40 335 Sulpiryd 0 mg 24 kaps. 336 Symapamid SR 1,5 mg 30 tabl. 337 Symasteride 5 mg 30 tabl. 338 Symelon 1,5 mg 28 kaps. 339 Symelon 3 mg 28 kaps. 30 340 Symelon 4,5 mg 28 kaps. 341 Symelon 6 mg 28 kaps. 342 Symglic 1 mg 30 tabl. 17

343 Symglic 2 mg 30 tabl. 344 Symglic 4 mg 30 tabl. 345 Symlosin SR 0,4 mg 30 kaps. 30 346 Tamoxifen EGIS mg 30 tabl. 347 Tarivid 0 mg tabl. 348 Tegretol CR 0 mg 50 tabl. 170 349 Tegretol CR 400 mg 30 tabl. 30 350 Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl. 351 Theovent 300 mg 50 tabl. 150 352 Theospirex retard 150 mg 50 tabl. 80 353 Theospirex retard 300 mg 50 tabl. 0 354 Tialorid 5+ 50 mg 50 tabl. 40 355 Tianesal 12,5 mg 30 tabl. 50 356 Tisercin 25 mg 50 tabl. 300 357 Topamax 25 mg 28 tabl. 30 358 Topamax 50 mg 28 tabl. 30 359 Topamax 0 mg 28 tabl. 60 360 Torvacard mg 30 tabl. 361 Torvalipin mg 30 tabl. 1 362 Torvalipin 40 mg 30 tabl. 363 Tramal 50 mg kaps. 2 364 Tramal krople doustne 0 mg/ml 1 fl.96 ml 365 Tramal retard 0 mg tabl. 366 Tramal retard 0 mg 30 tabl. 367 Travatan, krople do oczu, roztwór, 0,04 mg/ml 2,5 ml 368 Trileptal 300 mg 50 tabl. 30 369 Trileptal 600 mg 50 tabl. 370 Tritace 2,5 mg 28 tabl. 70 371 Tritace 5 mg 28 tabl. 372 Trittico CR 75 mg 30 tabl. 373 Tropicamidum WZF 1%, krople do oczu, mg/ml ml 374 Trusopt krople mg/ml 1 but.5 ml 375 Tulip g 30 tabl. 376 Tulip mg 30 tabl. 377 Tulzol mg 28 kaps. 170 378 Unidox Solutab 0 mg tabl. 40 379 Ulfamid mg tabl. 380 Uprox 0,4 mg 30 kaps. 381 Urostad 0,4 mg 30 kaps. 382 Valsacor 160 mg 28 tabl. 383 ValproLek 300 30 tabl. 50 384 ValproLek 500 30 tabl. 385 Vastan mg 28 tabl. 386 Verospiron 50 mg 30 kaps. 387 Verospiron 25 mg tabl. 50 388 Vidotin 4 mg 30 tabl. 389 Vitaminum B12 WZF do wstrz. 1 mg/2 ml 5 amp. 30 18

390 Vivace 2,5 mg 30 tabl. 391 Vivace 5 mg 30 tabl. 40 392 Vivace mg 30 tabl. 393 Vivacor 6,25 mg 30 tabl. 394 Vivacor 6,25 mg 60 tabl. 395 Vivacor 12,5 mg 30 tabl. 396 Xalatan krople 0,05 mg/ml 1 fl.2,5 ml 397 Xartan 50 mg 30 tabl. 30 398 Zafiron proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 80 399 Zasterid 5 mg 28 tabl. 400 Zinacef inj.750 mg fiol. 401 Zolafren 5 mg 30 tabl. 402 Zolafren mg 30 tabl. 403 Zolaxa mg 30 tabl. 60 404 Zyprexa 5 mg 28 tabl. LEKI DORAŹNE ZA 0% ODPŁATNOŚCIĄ L.p. NAZWA ASORTYMENTU jednostka miary Przewidywa na ilość opakowań 1 Alax drażetki sztuk op. 2 Allertec mg,tabl. szt. op. 3 Apap 500mg 0 szt. op. 4 Apap Extra 500mg + 65 mg, szt. op. 5 AscoRutiCal 30 kaps. op. 6 Altacet 1% żel 75 g op. 7 Argosulfan 2 % ( mg/g) krem, 40 g op. 8 Bisacodyl GSKczopki mg 5 sztuk op. 9 Calcium Chloratum WZF % 0 op. mg/ml, amp. Cardiamidum 250 mg/ ml krople, 15 ml op. 30 11 Codipar 500 mg tabl.50 szt. op. 12 Czopki glicerolowe 2 g l.g.olszt.) op. szt. 13 Calcium Polfa Łódź tabl.musujące 12 op. szt.. 14 Carbo medicinalis 0 mg,kaps.. op. szt. 5 15 Cerutin tabl.powlek.125 szt. op. 5 16 Dexaven 8 mg/2ml,inj., amp. op. 17 Ensure proszek o sm.waniliowym, 400 op. g 0 18 Fastum żel 2,5% 50 g op. 5 19 Fenactil 25 mg/5 ml,inj.dom., 5 amp. op. 5 Fenistil żel 0,1% 30 g op. 5 21 Febrisan proszek mus. 5 g,8 saszetek op. 5 22 Glucosum 40 % ml,inj., amp. op. 23 Gripex tabl.powl. 24 szt. op. 30 24 Ibuprom 0 mg, 50 tabl. op. 30 25 Ketonal lek 2,5% żel 50 g op. 5 cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł Uwagi 19

26 Linomag krem 30 g op. 5 27 Lioton 00, 8,5 mg/g(00 j.m.),żel 30 op. g 28 Majamil pph 50 mg,tabl.dojelit., 30 op. szt.bl(3x) 29 Mefacit 250 mg, tabl.30 szt.,bl(3x) op. 30 Metoclopramidum mg, 50 tabl. op. 5 31 Natrium chloratum 0,9 %, ml op. inj.(frkabi),50 amp. 5 32 Neomycinum tzf.aer. do stos.na op. skórę,16 g (30 ml) 33 Neomycinum tzf.aer. do stos.na op. skórę,32 g (55 ml) 5 34 No-Spa 40 mg tabl. op. 35 No-Spa forte 80 mg,tabl.(chinoin), op. szt. 30 36 Oxycort aer.do stos.na skórę 32,25 g op. (55 ml) 5 37 Panthenol 4,63 %,aer.do op. stos.zewn.,130 g 5 38 Papaverinum h/chlor.wzf, mg/ml ;2 op. ml,inj. amp. 39 Parafinum liquid,płyn (L.G.olszt.), 30 op. g(il-23/ln) 40 Pyralgin 2,5 g /5 ml,inj. 5 amp. op. 41 Raphacholin C draż.30 szt. op. 42 Relanium mg/2ml,inj. 5 amp. op. 43 Rutinoscorbin tabl.powl., 90 sztuk op. 44 Scorbolamid drażetki, szt. op. 5 45 Stoperan kaps.2 mg, 8 szt. op. 65 46 Sylimarol 70 mg, draż.30 szt. op. 47 Theospirex mg/ml,roztw.do wstrz., op. 5 amp. ml 48 Vratizolin 3% krem, 3 g op. 5 Razem cena dostawy brutto X X X X Ogółem cena dostawy brutto leków refundowanych i doraźnych za 0% odpłatnością X X X X

Słownie złotych ( razem dla leków refundowanych na recepty i doraźnych za 0 % odpłatnością ):... w tym : VAT... zł.... (miejscowość i data) ( Pieczątka i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania oferenta ) Załącznik nr 2 do oferty. (pieczęć wykonawcy) O Ś W I A D C Z E N I E o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.... ( nazwa i adres oferenta) 21

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków dla DPS w Sieradzu, wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w tym postępowaniu....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta)... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 3 do oferty O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy leków dla DPS w Sieradzu... 22

( nazwa i adres oferenta) Wykonawca oświadcza, że nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 04 roku Prawo zamówień publicznych....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 23