ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

Podobne dokumenty
ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500, , , , ,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:.

tel.: wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ).

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

D E K L A R A C J A. Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji:

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy...

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu..

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

DEKLARACJA. zakupie i montażu kolektorów słonecznych, pomp ciepła,

ANKIETA DLA POTRZEB REALIZACJI PROJEKTU: WŁODAWA - MIASTO Z ENERGIĄ

Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii

W N I O S E K. (miejscowość i data) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (nr telefonu) (podpis i data)

Ankieta Informacyjna Gmina Łęczyca

ANKIETA dotycząca montażu instalacji fotowoltaicznej. 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zameldowania.. 3. Adres zamieszkania. 4.

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY NIEDŹWIEDŹ

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. ...

IN strona 1 z 7 dokumenty uczestnictwa program OZE warunkioze-pryw.doc Kuryłówka

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie.

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA. Kwestionariusz osobowy

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019

W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG. Kwestionariusz osobowy

Aneks Nr 1/2016 REGULAMIN DLA MIESZKAŃCÓW GMINY WIELOPOLE SKRZYŃSKIE

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI. ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) Informacje podstawowe.

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

SPOTKANIE INFORMACYJNE DLA MIESZKAŃCÓW GMINY ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE BLACHOWNIA

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW

Regulamin dla mieszkańców Gminy Szczebrzeszyn. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

DEKLARACJA. Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Stalowa Wola montaż kolektorów słonecznych

Regulamin dla mieszkańców Gminy Łabunie dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

DOT. INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

Regulamin dla mieszkańców Gminy Józefów nad Wisłą. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy..

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu) nr telefonu, adres ... zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu)

SPOTKANIE INFORMACYJNE DLA MIESZKAŃCÓW GMINY ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE PRZYRÓW

Jeżowe, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż paneli fotowoltaicznych

W N I O S E K. ... (miejscowość i data) ... (imię i nazwisko) ... (adres zamieszkania) ... (nr telefonu) ...

I. INFORMACJE OGÓLNE TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU URZĄD GMINY GRODZIEC

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE CZARNOCIN SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY CZARNOCIN

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

ANKIETA. Przedstawiamy ankietę wraz z informacją o możliwości zainstalowania w Państwa gospodarstwach Odnawialnych Źródeł Energii (OZE).

Data:... (czytelny/e podpis/y)

ANKIETA ARKUSZ USTALEŃ MONTAŻOWYCH Z DNIA

Śląskie Centrum Energetyki Sp. z o.o. ul. Grunwaldzka 1A Tworóg. Odnawialne źródła energii dla mieszkańców w gminie Janów

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE KODRĄB SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY

WNIOSEK O UDZIAŁ W PROJEKCIE

I. DANE PODSTAWOWE ...

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE POŁANIEC SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY. MARZEC 2017 r.

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej

ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

EDYCJA II - budynki mieszkalne

KOLEKTORY SŁONECZNE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

KARTA WERYFIKACJI TECHNICZNEJ W RAMACH PROJEKTU PN. WSPARCIE ROZWOJU OZE NA TERENIE ROF PROJEKT PARASOLOWY

SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY ŁĘKA OPATOWSKA

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Zarządzenie Nr.MII//// Prezydenta Miasta Zgierza

Regulamin dla mieszkańców Gminy Telatyn dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO. (dane dotyczą 2014 roku) Imię i Nazwisko: Adres: Nr telefonu, Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:...

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze

REGULAMIN DO NABORU DEKLARACJI MIESZKAŃCÓW W RAMACH PROJEKTÓW Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYCH DO REALIZACJI PRZEZ GMINĘ JELENIEWO

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Załącznik nr 1. Lista obecności uczestników podczas spotkań z mieszkańcami

Transkrypt:

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania 3.1.1 Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii Uprzejmie informujemy, że Miasto Piła prowadzi analizę w zakresie zainteresowania mieszkańców realizacją zadań z zakresu odnawialnych źródeł energii (OZE), które mogłyby być współfinansowane środkami zewnętrznymi. Pozwoli to podjąć decyzję o ewentualnym przygotowaniu projektu i aplikacji w ramach środków Unii Europejskiej. Wszystkich zainteresowanych udziałem w planowanym projekcie zapraszamy do wypełnienia poniższej ankiety (dotyczy mieszkańców Piły). Informacje zawarte w ankiecie są niezbędne do opracowania stosownego wniosku o dofinansowanie. Przewidywana wysokość dofinansowania wynosi do 85% kosztów i dotyczy to gospodarstw posiadających ogrzewanie gazowe, elektryczne lub podłączonych do miejskiego systemu grzewczego, a w przypadku obecnie istniejącego ogrzewania węglowego do 100% kosztów warunkiem progowym jest likwidacja ogrzewania węglowego z zamianą na ogrzewanie elektryczne lub gazowe. Dofinansowanie w wysokości do 85% kosztów realizacji instalacji będzie oznaczało, że 15% pokrycia kosztów leży w gestii właściciela budynku orientacyjna kwota około 3000 zł. Koszt instalacji odgromowej i przepięciowej w obu powyższych przypadkach leży po stronie właściciela budynku. Uwaga: Złożenie ankiety nie jest równoznaczne z gwarancją otrzymania dofinansowania. Do projektu włączone zostaną jedynie osoby, które nie posiadają jakichkolwiek zobowiązań finansowych wobec Gminy Piła. Wypełnione ankiety należy dostarczyć do Urzędu Miasta Piły, Plac Staszica 10 w terminie do 10 sierpnia 2017 r. 1

I. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Adres zamieszkania: Imię: Nazwisko: Miejscowość, kod pocztowy: Ulica, nr domu: Tel.: Adres e-mail: Lokalizacja inwestycji: Imię: Nazwisko: Miejscowość, kod pocztowy: Ulica, nr domu: Nr działki: II. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII: 1. Czy w budynku występują instalacje OZE? Jeżeli tak prosimy podać zainstalowaną moc i roczną produkcję. a) Kolektory słoneczne. b) Panele fotowoltaiczne. c) Pompa ciepła. d) Nie występują. e) Inne/ jakie?: Moc instalacji [kw]:.. 2. Tytuł prawny do nieruchomości: a) Prawo własności b) Prawo użytkowania wieczystego. c) Użytkowanie. d) Dzierżawa. 3. Rodzaj budynku: a) Wolnostojący. e) Najem. f) Samoistne posiadanie. g) Inne formy prawne/ jakie?:... 2

b) Bliźniak. c) Szeregowiec. 4. Powierzchnia budynku: m 2 5. Powierzchnia ogrzewana budynku : m 2 6. Liczba kondygnacji nadziemnych: 7. Zacienienie dachu budynku: a) Występuje (wysokie zadrzewienie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.). b) Nie występuje. 8. Zacienienie budynku: a) Całkowite zacienienie od strony południowej. b) Nie występuje. 9. Nachylenie dachu: a) Nachylenie do 10 stopni. b) Nachylenie 11-30 stopni. c) Nachylenie 31-40 stopni. d) Nachylenie 41-45 stopni. e) Nachylenie powyżej 46 stopni. 10. Pokrycie dachu: a) Blacha (blachodachówka). b) Dachówka ceramiczna. c) Dachówka betonowa. d) Papa. 11. Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu: a) Południowy. b) Północny. c) Wschodni. d) Zachodni. e) Południowo-wschodni. f) Południowo-zachodni. g) Północno-wschodni. h) Północno-zachodni. 12. Ochrona przepięciowa, zabezpieczenia (uziemienie, zerowanie) 13. Instalacja odgromowa (TAK / NIE) e) Gont bitumiczny. f) Eternit. g) Inne/jakie?:... 14. Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną:.. m 2 3

15. Czy posiadacie Państwo instalację ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)? a) Tak. b) Nie. c) Nie wiem. 16. Jaki system łączników (rur) zastosowany jest w Państwa instalacji przygotowującej c.w.u.? a) Stalowe. b) Miedziane. c) Wykonane z tworzywa sztucznego. d) Inne/ jakie?: 17. Czy na instalacji wodnej w Państwa budynku zainstalowany jest reduktor ciśnienia? a) Tak. b) Nie. c) Nie wiem. 4

III. OGRZEWANIE 18. Typ instalacji grzewczej: a) Gazowa. b) Elektryczna. c) Węglowa. d) Inne/jaki?:.. 19. Czy w instalacji centralnego ogrzewania w Państwa budynku są zainstalowane pompy obiegowe? a) Tak. b) Nie. c) Nie wiem. 20. Czy posiadacie Państwo w budynku niskotemperaturowe ogrzewanie podłogowe? a) Tak. b) Nie. c) Nie wiem. 21. Planowane miejsce montażu zbiornika c.w.u. i pieca grzewczego: a) Kotłownia. b) Piwnica. c) Poddasze. d) Inne/jakie?:. 22. Wymiary pomieszczenia w którym ma być zamontowany zbiornik c.w.u i pieca grzewczego (w metrach) a) Długość... b) Szerokość. c) Wysokość. 23. Ilość otworów nawiewnych i wywiewnych w pomieszczeniu w którym ma być zamontowany zbiornik c.w.u. i piec grzewczy (w cm) a) Otwory nawiewne (ilość i wymiary). b) Otwory wywiewne (ilość i wymiary). c) Wymiary otworu dymowego komina 24. Orientacyjna odległość pomiędzy podłogą kotłowni/piwnicy a najwyższym punktem dachu: a). m 5

IV. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA CIEPŁEJ WODY 25. Liczba osób zamieszkujących budynek: a) Ilość osób:.. 26. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u): a) Kotłownia gazowa. b) Kotłownia olejowa. c) Kotłownia węglowa d) Kotłownia na drewno. e) Boiler. 27. Lokalizacja zbiornika c.w.u. (o ile w budynku taki się znajduje): a) Łazienka. b) Kotłownia. c) Brak zbiornika. f) Ogrzewacz przepływowy. g) Instalacja solarna. h) Inne/jaki?: d) Inne/jaka?:... 6

V. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ 28. Instalacja w budynku jest: a) Jednofazowa. b) Trzyfazowa 29. W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja elektryczna jest wykonana w systemie: a) System dwużyłowy: L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem). b) System trzyżyłowy: L, N, PE (przewód uziemiający jest jednocześnie oddzielnym przewodem). 30. Czy instalacja elektryczna posiada zabezpieczenia przeciwporażeniowe: a) Tak. b) Nie. 31. Zużycie energii elektrycznej dane z rachunku za energię elektryczną (wypełniać tylko w przypadku zainteresowania instalacją fotowoltaiczną): Budynek mieszkalny Dane z faktury za energię elektryczną za okres: 2016 r. Moc umowna [kw] Cena netto energii dzienna/dobowa nocna [zł/kwh] Sprzedaż energii netto [zł] Dystrybucja energii netto [zł] Sprzedaż i dystrybucja energii razem netto [zł] Zużycie rzeczywiste I [kwh] Zużycie szacowanie S [kwh] 1. Oświadczam, że we wskazanej lokalizacji nie jest zarejestrowana i prowadzona działalność gospodarcza lub działalność rolnicza oraz że instalacja paneli fotowoltaicznych będzie wykorzystywana tylko i wyłącznie na cele gospodarstwa domowego. 2. Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatków i opłat lokalnych w tym opłaty za zagospodarowanie odpadów komunalnych. (Dane będą weryfikowane na dzień złożenia ankiety oraz na dzień podpisania umowy). 3. Wyrażam zgodę na dokonanie oceny technicznych warunków montażu instalacji fotowoltaicznej, we wskazanej przeze mnie lokalizacji, przez osobę wskazaną przez Gminę Piła. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż złożenie niniejszej Ankiety nie jest równoznaczne z gwarancją otrzymania dofinansowania do montażu instalacji fotowoltaicznej. 5. Oświadczam, że dostosuję ogrzewanie (z obecnie posiadanego węglowego na gazowe, elektryczne) w budynku jednorodzinnym równolegle do wykonywanych ogniw fotowoltaicznych. 6. Załącznik do niniejszej ankiety stanowi klauzula informacyjna służąca do zbierania danych osobowych. Data: Podpis: 7