XIX Zjazd Sesja V: Laboratoryjna diagnostyka niewydolności serca Prognostyczne znaczenie peptydów natriuretycznych Prof. dr hab. n. med. Marek Paradowski Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej Centralny Szpital Weteranów w Łodzi Kraków, 6 września 2017 r.
NPs w rokowaniu w ostrych zespołach wieńcowych Niedotlenienie serca oraz nieprawidłowości w fazach skurczu i rozkurczu serca powodują uwalnianie NP (Mair P et al.: Clin Chim Acta 261:57-68,1997; Badania wskazują na szczególną rolę oznaczeń NPs w klinicznej ocenie ryzyka pozawałowego (Khan SQ et al.: Clin Sci (Lond) 117: 31-39, 2009). Wykazano, że NPs są użytecznymi, mocnymi markerami prognostycznymi w ozw. NPs w surowicy w kombinacjach oznaczeń z ctn wzmacnia stratyfikację ryzyka w NSTEMI (de Lemos JA et al.: N Engl J Med: 345, 1014-1021) 2001) Ocena stężeń BNP/NT-proBNP, obok stężeń innych markerów (ctn i hscrp), polepsza zdolność rokowania w ozw (Sabatine M.S. i wsp.: Circulation 2002, 105: 1760-1763). 2
BNP w osoczu w rokowaniu po MI 100 80 BNP <115 pg/ml Survival % 60 40 20 0 Kaplan-Mejer survival curves for patients with AMI subdivided by day 3 post MI supine BNP 200 400 600 800 Days 3 BNP >115 pg/ml Prognozowanie przeżycia u pacjentów w 3. dniu po zawale serca days 1000 1200 1400 * Circ.(1996);1996:93:1963
Stężenie BNP w osoczu dla predykcji klinicznych epizodów sercowych u ludzi z czynnikami ryzyka % pacjentów z 3 czynnikami ryzyka z epizodami S-N 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Śmierć lub hospitalizacja z powodu chorób S-N Predykcja średniookresowa BNP > 480 pg/ml BNP 230-480 pg/ml BNP < 230 pg/ml 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 dni 4 (Harrison, Maisel Ann Emerg Med 2002;39:131-138)
NT-proBNP jako silny predyktor zdarzeń CVD u zdrowych ludzi 2013 NT-proBNP >56 pg/ml 31-56 pg/ml 14-30 pg/ml <14 pg/ml hs-crp >3,65 mg/l 0,84 mg/l W 15-letnich badaniach WOSCOPS (West of Scotland Coronary prevention Study) u 4801 zdrowych pacjentów odnotowano 1690 epizodów sercowo-naczyniowych (łącznie zdarzenia sercowonaczyniowe z przeżyciem i śmiertelne), z czego 856 przypadków śmierci. NT-proBNP i CRP - kumulatywna śmiertelność wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych W konkluzji: oznaczanie NT-proBNP pozwala na przewidywanie zdarzeń S-N u zdrowych (bez wcześniejszych klinicznych objawów przewlekłej niewydolności serca, choroby wieńcowej czy udaru mózgu). Predykcja zdarzeń CVD z zastosowaniem oznaczeń NT-proBNP ma większą czułość diagnostyczną niż oznaczanie CRP. Jednak oznaczanie równoczesne NT-proBNP i CRP zwiększa czułość diagnostyczną NT-proBNP dla przewidywania zdarzeń S-N. WNIOSEK: NT-proBNP jest niezależnym 5 predyktorem zdarzeń S-N w prewencji pierwotnej. (Welsh P et al.: Eur Heart J 34: 443-450, 2013)
Wartość predykcyjna NT-proBNP u pacjentów hospitalizowanych w OIT Duże (1086 pacjentów >65 lat, średnia 75), prospektywne badanie randomizowane u pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Intensywnej Terapii z powodu zaostrzenia istniejących różnych chorób S-N (głównie po zawale, z chorobą wieńcową, arytmią, bólem w klatce piersiowej). Badano stężenie NT-proBNP przy przyjęciu i wypisaniu pacjenta. WNIOSEK: Autorzy zalecają, aby badać stężenia NT-pro BNP u wszystkich hospitalizowanych w OIT z różnych powodów sercowych Śmiertelność szpitalna Zależność między wystąpieniem śmiertelności w szpitalu a stężeniem NT-proBNP>cut off u pacjentów przy przyjęciu do OIT Zależność między wystąpieniem śmiertelności pozaszpitalnej (6 m-cy) a stężeniem NT-proBNP>cut off u pacjentów przy przyjęciu do OIT Śmiertelność w czasie do 6 m-cy Luchner A et al.: N-terminal pro brain natriuretic peptide in the 6 management of patients in the medical emergency department (PROMPT) Eur J Heart Fail. 2012, 14, 259-267.
NPs W OCENIE RYZYKA I SKUTECZNOŚCI LECZENIA OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA NPs skracają czas rozpoznania ostrej postaci HF i rozpoczęcia terapii, skracają czas hospitalizacji pacjenta. (Moe GW et al.:circulation 115 : 3103-10, 2007) U chorych hospitalizowanych z HF pozwalają na dokonanie stratyfikacji ryzyka niezależnie od etiologii powstania HF (Cohan-Solal A et al.: J Am Coll Cardiol 53: 2343-48, 2009). NPs są pomocne w ilościowym oszacowaniu ciężkości HF i czasu przeżycia w przewidywaniu krótko- i długoterminowym. (Januzzi JL et al.: Arch Intern Med. 166:315,-320, 2006). Zmiany stężenia NPs w czasie hospitalizacji są niezależnym wskaźnikiem dobrego lub niepomyślnego rokowania u pacjentów z rozpoznaną ostrą niewydolnością serca (Bettencourt P et al.: Circulation 110:2168-74, 2004). Pomyślny przebieg wcześnie rozpoczętego leczenia ostrego HF rokuje obniżenie o > 30% stężenia wyjściowego NPs 7 (Cohan-Solal A et al.: J Am Coll Cardiol 53: 2343-48, 2009).
PEPTYDY NATRIURETYCZNE W PROGNOZOWANIU POWTÓRNEJ HOSPITALIZACJI Z POWODU OSTREJ ZDEKOMPENSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA (ADHF) U pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością serca (ADHF) wykazano zależność między zmianą stężenia NT-proBNP w czasie hospitalizacji a powtórnymi hospitalizacjami U pacjentów w czasie hospitalizacji spadek stężenia NT-proBNP >30% ( responders ) dawał znamiennie niższe prawdopodobieństwo powtórnej hospitalizacji w porównaniu do chorych, u których ten spadek był niższy. (Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004;110:2168 2174). 8Skumulowane przeżycie bez zdarzeń S-N
BNP w prognozowaniu zdarzeń S-N w programie dla profilaktyki zapadania na niewydolność serca Randomizowane badanie (n=1374) w ciągu 8 lat. Autorzy badali użyteczność skryningowego programu dla zmniejszenia zapadalności HF z użyciem oznaczeń BNP. Włączono pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i obecnością co najmniej 2 innych czynników ryzyka. Badanych podzielono na 2 grupy: kontrolną (n=677) i grupę interwencyjną (n=697), w której w czasie badań zastosowano terapię (leki z grupy RAA, p/płytkowe i statyny). A B BNP 50pg/mL BNP <50pg/mL N=876 N=498 Krzywe Kaplana Meiera niekorzystnych zdarzeń S-N (arytmia, udar, AMI, zator obwodowy lub tętnicy płucnej lub HF) u badanych pacjentów (gr. kontrola i z terapią, n=1374), z wyjściowym stężeniem BNP < 50 pg/ml (n=876) wykres A i w grupie pacjentów (n=498), u których na początku badania stężenie BNP wynosiło 50 pg/ml wykres B Ledwidge M et al.: Natriuretic peptide based screening 9and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA 2013;310:66 74.
Prawdopodobieństwo (%) przeżycia bez zdarzeń S-N badanych pacjentów NT-proBNP z hs-tnt i GDF-15 w predykcji ryzyka śmierci u pacjentów z cukrzycą typu 2 Wcześniej wykazano, że NT-proBNP jest silnym predyktorem ryzyka śmierci u pacjentów z cukrzycą (Diabetes Care 2013;36:2677 82). W nowych badaniach prospektywnych (M Resl et al. 2016) u 746 pacjentów z DM2 w obserwacji 5-letniej stosowano oznaczenia 3 markerów (NT-proBNP, hs-tnt i GDF-15). Punkt końcowy badań: nieplanowana hospitalizacja z powodu epizodów S-N (ozw, HF, arytmia, tachykardia, udar, choroba tętnic obwodowych lub zakrzepica żylna) oraz śmierć. Wniosek: NT-proBNP jest silnym predyktorem zdarzeń S-N u pacjentów z cukrzycą. Jego siła predykcyjna wzrasta przy równoczesnym oznaczaniu z hs-tnt i GDF-15. 10 80 60 40 20 norma 1 marker 2 markery 3 markery NT-proBNP, hs-tnt i GDF-15 0 20 40 60 80 100 miesiące M Resl et al. 2016: http://heart.bmj.com/content/102/24/1963
Panel 3 biomarkerów (NT-proBNP, hs-tnt i ST2) dla prognozowaniu hospitalizacji u pacjentów chorych na HF leczonych ambulatoryjnie 891 pacjentów ambulatoryjnych z HF. Badano predykcyjne właściwości panelu 3 parametrów oznaczanych równocześnie (NT-proBNP, hs-tnt i ST2 dla oceny prawdopodobieństwa hospitalizacji w czasie 4,2 lat. Wniosek: Oznaczanie panelu 3 parametrów wykazuje lepsze właściwości predykcyjne niż każdy pojedynczy marker dla oceny prawdopodobieństwa występowania periodycznych hospitalizacji u chorych na HF. Stęż. 3 markerów w normie stęż. 1 markera stęż.2 markerów stęż.3 markerów Ryzyko hospitalizacji było znacząco wyższe u pacjentów ze stęż. markerów Wartości graniczne: (hs-tnt > 14 ng/l, NT-proBNP > 1000 ng/l, ST2 > 35 ng/ml) ST2 odzwierciedla włóknienie serca, remodeling i stan zapalny. 11 Bayes-Genis A et all: Multi-Biomarker Profiling and recurrent hospitalizations in heart Failure. Front Card Med 2016,3, 37
Biomarker diagnoza prognoza monitorowanie Synteza w m. sercowym BNP, NT-proBNP ++++ ++++ ++ wyłącznie MR-proANP +++ ++++? wyłącznie probnp1-108 + ++++? częściowo GDF-15 _ +++? częściowo Gal-3 _ +++? częściowo Hs-TnI, hs-tnt + ++++? wyłącznie MPO _ ++? częściowo CRP, TNF, IL-6, Copeptyna Użyteczność kliniczna markerów laboratoryjnych w niewydolności serca _ ++ Cystatyna C _ ++++? nie NGAL (Gelatynaza związana z lipokaliną)? nie _ +++? nie Nasrien E. et al.: Beyond Natriuretic Peptides for Diagnosis and Management 12 of Heart Failure Clinical Chemistry 63:1, 211 222 (2017) Za: van Kimmenade RRJ, Januzzi JL. Emerging biomarkers in heart failure. Clin Chem 2012;58:127 38.
ZNACZENIE KLINICZNE PEPTYDÓW NATRIURETYCZNYCH (NP) PEPTYDY NATRIURETYCZNE (BNP, NT-proBNP) są uznanymi silnymi markerami stosowanymi dla rozpoznawania ostrej postaci niewydolności serca (HF) i dysfunkcji lewej komory i pomocnymi w rozpoznawaniu/wykluczaniu przewlekłej HF. Oznaczanie NP dodatkowo dostarcza: istotnych informacji prognostycznych: w niewydolność serca-hf, w ostrych zespołach wieńcowych (OZW), w nadciśnieniu tętniczym ale też u pacjentów: poddanych zabiegom chirurgicznym, nie tylko serca z udarem mózgu z ciężką sepsą w ciężkich urazach 13
Dziękuję za uwagę 14