Choroby przysadki i podwzgórza Prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Choroby przysadki i podwzgórza Guzy przysadki Niedoczynność przysadki Moczówka prosta
Guzy przysadki - patogeneza obecność endo- lub egzogennych czynników pobudzających/niedobór czynników hamujących defekt receptora, aktywacja protoonkogenów, mutacje, zaburzenia przekaźnictwa różnicowanie się komórek macierzystych ekspansja klonu tworzenie guza delecja 11q13 chromosomu w MEN-1, tylko
Guzy przysadki Monoklonalne, powoli rosnące, łagodne nowotwory gruczolaki klinicznie 0.02-0.025% sekcyjnie 10-20% Czynne hormonalnie PRL - prolaktynoma - 40% GH - akromegalia - 20% ACTH - choroba Cushinga - 10% TSH, LH, FSH, podjednostka α < 1% Nieczynne hormonalnie - 25-30%
Czaszkogardlak Glejak Germinoma Dysgerminoma Pozostałe guzy Przerzuty pierś 50% płuco 20% przewód pokarmowy 6-10% gruczoł krokowy 6-10% czerniak 2% pozostałe 8-16%
Guzy przysadki - objawy Hormonalne nadmiar / niedobór hormonów moczówka prosta Radiologiczne powiększenie siodła erozja grzbietu siodła zwapnienia w guzie Miejscowe ból głowy zaburzenia widzenia: ostrości, pola, nerwu, mięśni, źrenicy
Podejrzenie guza przysadki Objawy kliniczne Zaburzenia pola widzenia Hiperprolaktynemia
Przerost przysadki - ektopia GHRH
Zmiany zapalne i inne Sarkoidoza Gruźlica Limfocytarne zapalenie przysadki Histiocytoza X i tp. Chłoniak Zmiany pochodzenia naczyniowego Tętniaki» Nadsiodłowy naciek (chłoniak skrzyżowania nn. II)
Zespół pustego siodła
Gruczolaki przysadki czynne hormonalnie mikro < 10 mm makro 10 mm
Hiperprolaktynemia Najczęstsze zaburzenie hormonalne u kobiet PRL > 20-25 ng/ml (400-500 mu/l) u kobiet PRL > 15-20 ng/ml (300-400 mu/l) u mężczyzn Prowadzi do objawów klinicznych... Bezobjawowa = makroprolaktynemia precypitacja glikolem polietylenowym Przyczyny: Guzy: mikroprolaktynoma makroprolaktynoma > 150 ng/ml (3000 mu/l) inne guzy (mieszane, nieczynne hormonalnie) Zespół pustego siodła Urazy... Leki: antagoniści receptora dopaminowego... Inne...
Objawy hiperprolaktynemii u kobiet i mężczyzn Kobiety Mężczyźni brak miesiączki i mlekotok 81% brak miesiączki 12% nieregularne miesiączki i mlekotok 1.4% regularne miesiączki i mlekotok 1.4% zaburzenia pola widzenia 1.4% utrata libido/potencji 47% ból głowy 13% zaburzenia widzenia 13% ginekomastia 6% mlekotok 2%
Guzy powodujące hiperprolaktynemię mikrogruczolaki (mikroprolaktynoma) < 10 mm makrogruczolaki (makroprolaktynoma) 10 mm gruczolaki mieszane guzy hormonalnie nieczynne pseudoprolaktynoma
Prolaktynoma najczęściej u młodych kobiet - 10 : 1 po 50 r.ż. taka sama częstość u kobiet i mężczyzn opóźnienie rozpoznania u mężczyzn możliwość samoistnej remisji bardzo rzadko cechy złośliwości
Przyczyny hiperprolaktynemii Fizjologiczne Patologiczne Ciąża, karmienie, faza lutealna cyklu miesięcznego Stres, wysiłek Zmiany rytmu sen/czuwanie, sen Drażnienie, ssanie brodawki, współżycie Posiłek bogatobiałkowy i bogatotłuszczowy Hipoglikemia Hipertermia Zaburzenia okolicy szypuły przysadki Pierwotna niedoczynność tarczycy Niewydolność nadnerczy PCO Przewlekła niewydolność nerek Uraz klatki piersiowej Marskość wątroby Drgawki Leki
Hiperprolaktynemia polekowa (25-100 ng/ml) Estrogeny Fenotiazyny Trójcykliczne przeciwdepresyjne Blokery receptora histaminowego Metoklopramid Werapamil Labetalol Rezerpina Metyldopa Opiaty
Kliniczne objawy akromegalii zmiany wyglądu 98% zab. miesiączkowania 72% nadmierna potliwość 64% nadciśnienie 60% ból głowy 55% parestezje / zesp. kanału nadgarstka 40% zaburzenia wzwodu 36% wole 19%
Makrogruczolak przysadki (w akromegalii)
Kryteria diagnostyczne akromegalii Potwierdzenie: brak hamowania GH < 0,4 µg/l (ng/ml) po doustnym obciążeniu glukozą podwyższony poziom IGF-1 Wykluczenie: stwierdzenie przypadkowych wartości GH < 1 µg/l (ng/ml) hamowanie GH glukozą < 0,4 µg/l (ng/ml) IGF-1 w normie dla płci i wieku
Zwiększona umieralność w akromegalii Choroby układu krążenia Niewydolność oddechowa Nowotwory? Normalizacja wydzielania GH przywraca oczekiwaną długość przeżycia
Gigantyzm
Objawy choroby Cushinga (ACTH-zależny zespół Cushinga) centralna otyłość 85% zaczerwienienie twarzy 80% hirsutyzm 75% zaburzenia miesiączkowania 75% rozstępy 50% osłabienie 50%
Testy lokalizacyjne w zespole Cushinga ACTH test hamowania deksametazonem test pobudzenia CRH MRI przysadki CT / MRI nadnerczy cewnikowanie dolnych zatok skalistych Dobowy profil kortyzolu Wydalanie dobowe wolnego kortyzolu w moczu
Obraz kliniczny TSH-oma wole 94% zaburzenia pola widzenia 42% oftalmopatia 6% akromegalia 16% zab. miesiączkowania/mlekotok 12%
Zmiany laboratoryjne w TSH-oma T 4, T 3 podwyższone TSH nieadekwatnie prawidłowe lub podwyższone alfa-podjednostka / TSH > 1.0 GH, PRL, LH, FSH podwyższone
Gruczolaki gonadotropowe pogorszenie widzenia 43% hipopituitaryzm 22% bezobjawowe 17% ból głowy 8% połączenie objawów 10% powiększenie jąder rzadko hiperstymulacja jajników rzadko
Zmiany laboratoryjne w gruczolakach gonadotropowych LH, FSH typowe do wieku u kobiet czasem wzrost LH, FSH u mężczyzn niski testosteron u mężczyzn nadmierna odpowiedź LH i FSH w teście z TRH
Leczenie operacyjne wybiórcza adenomektomia przez zatokę klinową możliwość powtarzania zabiegów operacja przez kraniotomię całkowite wyleczenie równowaga hormonalna ratowanie wzroku
Leczenie farmakologiczne prolaktynoma Agoniści Dopaminy: pochodne sporyszu bromokryptyna: Parlodel, Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna 1-3 razy dziennie, 1.25-15 mg/dzień pergolid, lizuryd 1 raz dziennie kabergolina: Dostinex 0.25-1.5 mg 2 razy w tygodniu nie sporyszowe chinagolid: Norprolac 37.5-150 mg/dzień
Wpływ bromokryptyny na prolaktynoma
Leczenie farmakologiczne guzów wydzielających GH analogi somatostatyny oktreotyd: Sandostatin, Sandostatin LAR lanreotyd: Somatuline LP, Somatuline Autogel agoniści dopaminy bromokryptyna: Parlodel, Bromergon kabergolina: Dostinex antagonista receptora GH (obwodowo) pegvisomant: Somavert
Radioterapia guzów przysadki konwencjonalna 40-50 Gy, frakcjonowane dawki 2.0-2.5 Gy na 4-5 sesji tygodniowo gamma stereotaktyczna radiochirurgia gamma knife
Incydentaloma przysadki w TK do 20% w MR 10% sekcyjnie 10-20% (mikro)
Incydentaloma - algorytm postępowania Czynność hormonalna Rozmiar, wzrastanie Obecność zaburzeń widzenia Obecność innych zaburzeń miejscowych Obecność zaburzeń ogólnych
czynny Guz przysadki incydentaloma Ocena czynności hormonalnej nieczynny Prl GH, ACTH, makro mikro TSH, Gn pole widzenia czynność DA operacja, SA MR ½, 1, 2, 5 lat MR 1, 2, 5 lat
Niedoczynność przysadki Idiopatyczna, spowodowana guzem, jatrogenna Niewydolność kory nadnerczy ACTH, kortyzol Niedoczynność tarczycy TSH, ft 4 Hipogonadyzm LH, FSH, T / E 2 Niedobór GH GH, IGF-1
Kolejność wypadania czynności osi GH, IGF-1 LH, FSH, E 2, P, T TSH, FT 4 ACTH, kortyzol Konieczność stałej substytucji hormonalnej
Substytucja hormonalna Hydrokortyzon 10-30 mg/d Tyroksyna 50-150 µg/d Estrogeny / gestageny Testosteron Hormon wzrostu
Moczówka prosta niedobór / brak ADH niewrażliwość nerek na ADH przymusowe picie płynów poliuria pragnienie, polidypsia urazy, operacje guzy przysadki, podwzgórza idiopatyczna
Moczówka prosta hipernatremia hiponatriuria hiperosmolalność osocza > 295 mosm/kg H 2 0 hipoosmolalność moczu niski ciężar właściwy moczu < 1005 g/l próba zagęszczania moczu analog wazopresyny - Minirin
SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion, zesp. Schwartza-Barttera hiponatremia, hipernatriuria hipoosmolalność osocza< 275 mosm/kg H 2 0 choroby tkanki płucnej: guzy, zapalenia, tbc, astma, uszkodzenia OUN, AIDS, psychozy guzy neuroendokrynne leki: chlorpropamid, klofibrat, winkrystyna, tiazydy, inhibitory MAO, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny ecstasy Demeklocyklina waptany