Niedożywienie u pacjentów ambulatoryjnych

Niedożywienie u pacjentów ambulatoryjnych Przyczyny, diagnostyka i leczenie niedożywienia u dorosłych odżywiających się drogą naturalną Praca zbiorowa pod redakcją Dr n. med. Anny Zmarzły Program Działania edukacyjne, profilaktyka, diagnostyka i leczenie niedożywienia u mieszkańców z terenu województwa dolnośląskiego w 2014 roku, zrealizowano przy wsparciu finansowym Samorządu Województwa Dolnośląskiego. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu Wrocław 2014

Rozdział 5 PRZYGOTOWANIE AMBULATORYJNYCH CHORYCH NIEDOŻYWIONYCH DO PLANOWYCH ZABIEGÓW OPERACYJNYCH Lek. med. Tomasz Jodłowski WSTĘP Rozwój diagnostyki z wcześniejszą wykrywalnością zmian, zmniejszona inwazyjność zaawansowanych zabiegów chirurgicznych i nowoczesna opieka okołooperacyjna wpływają na stałą poprawę wyników leczenia operacyjnego. Z jednej strony powoduje to wzrost liczby pacjentów kwalifikowanych do zabiegów planowych, jednocześnie rodzi nowe problemy związane z poprowadzeniem przez ścieżkę chirurgiczną pacjentów niedożywionych lub z ryzykiem zaburzeń stanu odżywienia. Aby uniknąć oczywistych powikłań, jakimi grozi niedożywienie każdy pacjent z tej grupy kierowany do operacji powinien być odpowiednio i indywidualnie przygotowany jeszcze w warunkach przedszpitalnych. Zwiększa to szanse na pomyślny wynik leczenia, włącznie z wpływem na przebieg okołooperacyjny i obniżeniem ryzyka potencjalnych komplikacji. Należy pamiętać, że od momentu rozpoznania do wykonania operacji mija zazwyczaj, co najmniej kilka lub kilkanaście dni poświęconych pogłębianiu diagnostyki, uzyskaniu np. wyniku badania histopatologicznego, kolejnych konsultacji czy chociażby oczekiwaniu na ustalony uprzednio termin zabiegu. Jest to czas, który można z pożytkiem wykorzystać dla chorego, zwłaszcza, że właśnie wtedy zaburzenia stanu odżywienia mogą się ujawnić lub nasilić. Dotyczy to w zasadzie dwóch grup pacjentów. Pierwszą z nich są chorzy, których bilans energetyczny jest ujemny,

80 Tomasz Jodłowski tzn., którzy przyjmują lub wchłaniają mniej kalorii niż wynosi ich zapotrzebowanie energetyczne i stan ten trwa od pewnego czasu, (który może być indywidualnie zmienny). Stan ten prowadzi w konsekwencji do niedożywienia. Druga grupa pacjentów to chorzy zwłaszcza onkologiczni, którzy mimo nie spełnienia klasycznych kryteriów ciężkiego niedożywienia mogą odnieść istotną korzyść z odpowiednio dobranej przedoperacyjnej interwencji żywieniowej. Z tego względu zastosowanie odpowiednich zaleceń jeszcze w warunkach przedszpitalnych wobec stabilnego, ale obciążonego ryzykiem niedożywienia pacjenta chirurgicznego ma obecnie znaczenie zasadnicze. Dlatego coraz bardziej istotna może stać się współpraca miedzy lekarzami lecznictwa otwartego, a chirurgami. Wykorzystanie informacji, które chory uzyska przed przyjęciem do szpitala od swojego lekarza prowadzącego wydatnie poprawia współpracę lekarza z pacjentem, który poprzez aktywne uczestnictwo może wpłynąć na pomyślny wynik leczenia. 5.1. Identyfikacja niedożywienia Wydaje się to truizmem, ale najważniejsze w efektywnym leczeniu żywieniowym, również chorych przed operacją jest rozpoznanie pacjentów, którzy rzeczywiście takiego wsparcia wymagają. Zastosowanie rutynowo interwencji żywieniowej u wszystkich zakwalifikowanych do operacji nie wiąże się z istotnymi korzyściami, a jedynie zwiększa koszty. Konieczne jest, zatem zidentyfikowanie osób niedożywionych lub z tzw. ryzykiem zaburzeń stanu odżywienia (z ang. nutritional risk), ponieważ właśnie w tej grupie leczenie żywieniowe w istotny sposób może złagodzić przebieg pooperacyjny i poprawić wyniki leczenia. Jak zatem w szerokiej populacji pacjentów zidentyfikować właśnie tych wymagających wsparcia? Opisywanych jest wiele sposobów i metod identyfikacji niedożywienia jednak wydaje się, że najbardziej efektywną, prostą i skuteczną jest użycie przesiewowych skal oceny stanu odżywienia. Opierają się one na ocenie podstawowych parametrów antropometrycznych wraz ze stanem klinicznym pacjenta i stopnia nasilenia choroby. Należy do nich m.in. NRS 2002 (Nutritional Risk Score 2002) zalecana dla pacjentów hospitalizowanych m.in. przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego. Można ją także z powodzeniem zastosować u pacjentów ambulatoryjnych, podobnie jak rekomendowaną dla tej populacji skalę MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 81 do planowych zabiegów operacyjnych Ocenę pacjenta rozpoczynamy od ustalenia wskaźnika masy ciała (body mass index BMI) oraz zebrania krótkiego, (ale treściwego) wywiadu żywieniowego. Ten pierwszy obliczamy podstawiając aktualne wartości masy ciała [kg] i wzrostu [m] pacjenta do wzoru: BMI = masa ciała [kg]/wzrost [m] 2. Oznacza to, że pierwszym krokiem w naszej ocenie powinno być zmierzenie i zważenie pacjenta (chyba, że potrafi on sam podać swoje aktualne parametry lub BMI). Jeżeli żadną miarą nie można uzyskać danych do obliczenia BMI (np. nie dysponujemy wagą łóżkową u pacjenta przewlekle leżącego) możemy w ostateczności odczytać przybliżoną wartość z odpowiedniej skali obrazkowej. Kolejnym krokiem jest zapytanie pacjenta, czy w ciągu ostatnich 1 3 miesięcy stracił na wadze (istotna utrata to wartość powyżej 5 10% masy ciała, czyli np. dla pacjenta o m.c. 70 kg będzie to tylko >3,5 kg). Należy również dowiedzieć się, czy w tygodniu poprzedzającym ocenę pacjent spożywał mniej posiłków niż zwykle. Jeżeli nasz pacjent: ma wskaźnik BMI wynoszący poniżej 20,5 kg/m 2 i/lub, utracił w ostatnim czasie >5% masy ciała i/lub, spożywał mniej niż 50% normalnego zapotrzebowania oznacza, to że trzeba koniecznie poddać go dalszej szczegółowej ocenie, ponieważ ryzyko zaburzeń ożywienia jest u tego pacjenta wysokie. 5.2. Chorzy niedożywieni Zgodnie z uzgodnieniami grupy roboczej ESPEN za chorych ciężko niedożywionych należy uznać pacjentów z BMI < 18,5, z utratą masy ciała > 10 15% w ciągu 6 miesięcy (również z utratą > 5% masy ciała w ciągu miesiąca), ocenionych w skali SGA (Subjective Global Assessment) w stopniu C lub, których poziom albumin w surowicy wynosi < 30 g/l (u pacjentów bez zaburzeń hepatologicznych i nefrologicznych). W praktyce najważniejsze (i najszybsze) jest określenie BMI, ocena stopnia ewentualnej utraty masy ciała w ostatnim okresie przed badaniem lub zmniejszenia ilości spożywanych posiłków. W gabinecie lekarza rodzinnego użycie formularza globalnej subiektywnej oceny (SGA) (choć niewątpliwie bardzo miarodajne) lub oznaczanie stężenia albuminemii z przyczyn obiektywnych mogą napotkać spore trudności. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na bardzo proste i powszechnie stosowane bada

82 Tomasz Jodłowski nie, jakim jest morfologia z rozmazem i oznaczeniem całkowitej liczby limfocytów. Z ich bezwzględnej wartości można pośrednio dowiedzieć się o stanie odżywienia pacjenta. Wartości odcięcia dla tego parametru oraz wybranych parametrów laboratoryjnych przedstawiono w Tabeli 5.1. Tabela 5.1. Biochemiczne markery niedożywienia Parametr Niedożywienie Łagodne Umiarkowane Ciężkie Albuminy(g/dl) 3,5 3,0 2,9 2,5 < 2,5 Transferyna (mg/dl) 150 200 100 149 < 100 Całkowita liczba limfocytów /mm 3 1200 1500 800 1199 < 800 Konieczne jest także zwrócenie uwagi nie tylko na chorobę podstawową, ale również na choroby współistniejące, pamiętając, że mogą one dodatkowo nasilać zaburzenia odżywienia. Niezamierzona redukcją masy ciała zawsze jest niepokojąca. Nie wolno zapominać, że nawet z pozoru dobrze odżywiony pacjent z pozornie prawidłowym BMI może być obarczony dużym ryzykiem niedożywienia, np. w przypadku chorób przewlekłych, jakimi są choroby zapalne jelit, przewlekła niewydolność wątroby, nerek, krążenia, pacjentów otyłych intensywnie się odchudzających, po przebytych zabiegach bariatrycznych lub resekcyjnych. Również pacjenci nadużywający alkoholu mogą wykazywać selektywny niedobór składników odżywczych np. witamin z grupy B będąc jednocześnie grupą o zwiększonym ryzyku powikłań (podobnie jak pacjenci palący papierosy). Warto w tym miejscu wspomnieć, że miesięczny okres abstynencji i/lub niepalenia przed zabiegiem istotnie obniża ryzyko powikłań i co najmniej taki okres jest zalecany. Stany chorobowe, bądź czynniki mogące zwiększać ryzyko niedożywienia w opiece ambulatoryjnej wymieniono w Tabeli 5.2.

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 83 do planowych zabiegów operacyjnych Tabela 5.2. Stany chorobowe/czynniki predysponujące do zaburzeń stanu odżywienia, spotykane w opiece ambulatoryjnej Pacjenci przed dużymi operacjami brzusznymi Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka), nowotwory płuc, głowy i szyi, choroby zapalne jelit, pooperacyjna niewydolność nerek, przetoki, niedrożność, udar mózgu, chorzy w wieku podeszłym (>70 lat) leczenie przewlekłe, chory w trakcie chemioterapii, choroby hematologiczne, choroby przewlekłe (zwłaszcza powikłane), marskość wątroby, POChP, cukrzyca, chory wymagający hemodializ, choroby serca, nowotwory jelita grubego, chory w trakcie radioterapii. 5.3. Pacjenci z ryzykiem zaburzeń stanu odżywienia Wiemy, że najważniejsze w leczeniu żywieniowym jest zidentyfikowanie niedożywienia. Jeżeli spośród wszystkich pacjentów ambulatoryjnych uda się rozpoznać tych niedożywionych to jesteśmy na dobrej drodze ku istotnemu zwiększeniu ich szans na pomyślny wynik leczenia. Jest to oczywiście zaledwie początek, zwłaszcza dla pacjenta, którego czeka podróż przez okres okołooperacyjny z wszystkimi jego potencjalnymi zagrożeniami. Niedożywienie jest istotnym czynnikiem powikłań, przedłużonej hospitalizacji i śmiertelności: dotyczy zwłaszcza chorych chirurgicznych i onkologicznych. Im planowany zabieg jest bardziej rozległy, tym większy będzie dla ustroju uraz chirurgiczny i tym samym większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Dlatego każdego pacjenta, u którego uda nam się zidentyfikować niedożywienie powinniśmy każdorazowo objąć przedoperacyjnym planem leczenia żywieniowego.

84 Tomasz Jodłowski Po pierwsze, jeżeli możliwe jest opóźnienie zabiegu i nie ma konieczności operowania w trybie pilnym należy włączyć takiemu choremu żywienie przedoperacyjne przez okres około 7 14 dni. Jest to jedyny moment, w którym można poprawić lub przynajmniej utrzymać stan odżywienia i tym samym poprawić stan wyjściowy pacjenta przed planowanym zabiegiem. Samo żywienie pooperacyjne tylko częściowo pozwala skompensować straty, jakie wywołuje zabieg i następująca po nim odpowiedź neurohormonalna i metaboliczna. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie ma już możliwości poprawy stanu odżywienia. Jeżeli z uwagi na wykryte niedożywienie planujemy rozpocząć interwencję żywieniową, a pacjenta kwalifikujemy do elektywnego zabiegu należy kolejno odpowiedzieć na następujące pytania: 1. Czy pacjent może spożywać pokarmy doustnie? 2. Jeżeli nie, czy możliwe jest żywienie drogą przewodu pokarmowego przez jakikolwiek dostęp dojelitowy? Jeżeli pacjent może spożywać pokarmy doustnie korzystna i często wystarczająca może okazać się przedoperacyjna konsultacja dietetyczna. Polega ona na ocenie nawyków żywieniowych i ewentualnej korekcji składu stosowanej diety z dopasowaniem jej do potrzeb pacjenta zarówno pod względem kaloryczności i (zazwyczaj) zwiększonego zapotrzebowania na białko oraz pozostałych makro i mikroskładników. Ponadto wykazano, że dla pacjenta niedożywionego włączenie do codziennej diety doustnego suplementu pokarmowego w ilości dwóch opakowań (2x200 ml)/dobę jest dobrze tolerowane i pozwala na uzyskanie dodatkowej podaży aż 540 kcal/dobę. Taką interwencję żywieniową można z powodzeniem zastosować ambulatoryjnie i wiąże się ona z istotnie mniejszą częstością powikłań oraz mniejszą utratą masy ciała pacjentów po zabiegu. Z uwagi na duży wybór preparatów doustnych suplementów pokarmowych (zarówno pod względem kaloryczności, diet dostosowanych do chorób współistniejących, czy w preferowanym przez chorego smaku) istnieje możliwość dobrania odpowiedniego suplementu dla pacjenta. Różnorodność pozwala na pewną dowolność, z możliwością wyboru produktu o preferowanych indywidualnie właściwościach smakowych. Z wielu względów żywienie drogą per os z dodatkiem doustnych suplementów pokarmowych jest preferowaną drogą leczenia żywieniowego przed zabiegiem pacjentów z niedożywieniem lub ryzykiem niedożywienia. Jedynym jego warunkiem jest możliwość przyjęcia powyżej 60% zapotrzebowania drogą doustną. Jeśli chodzi o czas trwania przedoperacyjnego żywienia pacjenta niedożywionego

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 85 do planowych zabiegów operacyjnych to powinno być ono prowadzone przez co najmniej 10 14 dni. Pozwala to na istotną poprawę stanu odżywienia, zapewniając prawidłowe gojenie tkanek i szybszą rekonwalescencję po zabiegu. Można je z powodzeniem stosować ambulatoryjnie u większości pacjentów. Należy jednak pamiętać o grupach szczególnego ryzyka, takich jak pacjenci przewlekle niedożywieni, pacjenci z chorobami zapalnymi jelit, czy przewlekle nadużywający alkoholu. Mogą oni wymagać dodatkowej korekcji zaburzeń metabolicznych, które mogą ujawnić się po rozpoczęciu leczenia żywieniowego, nawet pod postacią zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome). W przypadku występowania stanów i zaburzeń, których nie można skorygować ambulatoryjnie lub w razie wątpliwości najlepiej pacjenta skierować do referencyjnego ośrodka leczenia żywieniowego celem dodatkowej oceny i ewentualnego wyrównania i optymalnego przygotowania. Jeżeli pacjent nie jest w stanie spożywać pokarmów doustnie lub ich spożycie wynosi poniżej 60% dziennego zapotrzebowania przez okres, co najmniej 7 10 dni należy rozważyć rozpoczęcie żywienia dojelitowego. Żywienie pacjenta przez np. sondę nosowo żołądkową, nosowo jelitową, (nie mówiąc już o żywieniu pozajelitowym) w warunkach gabinetu lekarza POZ jest nierealne. W takim wypadku zaleca się również skierowanie pacjenta do ośrodka referencyjnego. Analogicznie, gdy niemożliwe jest żywienie pacjenta drogą enteralną należy skierować chorego do ośrodka referencyjnego celem kwalifikacji i prowadzenia żywienia pozajelitowego. Należy jednocześnie pamiętać, że około 1/5 pacjentów tzw. prawidłowo odżywionych spożywa mniej niż 25% swojego zapotrzebowania, a około 20% pacjentów z BMI powyżej 25 jest niedożywionych wg kryteriów skali SGA. Stany te mają także istotny wpływ na powikłania i rokowanie. Dlatego każdego pacjenta powinno się traktować bardzo indywidualnie, a w razie wątpliwości skierować na konsultację żywieniową lub do referencyjnego ośrodka leczenia żywieniowego. 5.4. Pacjenci onkologiczni przed operacjami brzusznymi Pacjenci kierowani do leczenia operacyjnego przewodu pokarmowego z powodów onkologicznych są grupą wymagającą szczególnej uwagi. Część z nich, zwłaszcza pacjenci z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek) jest niedożywiona już na wczesnym etapie choroby i wymaga postępowania omówionego w poprzednim podrozdziale. Obecnie dzięki postępowi metod diagnostycznych obserwu

86 Tomasz Jodłowski je się coraz większą grupę pacjentów np. z nowotworami trzustki, wątroby, czy jelita grubego kierowanych na operację, która nie spełnia omawianych powyżej klasycznych" kryteriów niedożywienia. Jednak co ciekawe część z nich mimo nadwagi, a czasem wręcz otyłości charakteryzuje tzw. sarkopenia, czyli zmniejszona ilość i gorsza funkcja tkanki mięśniowej. Stan ten może dotyczyć nawet połowy pacjentów z nadwagą i około 10% pacjentów otyłych kierowanych do operacji np. z powodu nowotworu jelita grubego. Niestety sarkopenia jest również niekorzystnym czynnikiem predykcyjnym, przedłużonej hospitalizacji, zwiększonej chorobowości i śmiertelności. Pomimo pozornego dobrego stanu odżywienia również ci pacjenci wymagają odpowiednio dopasowanej interwencji żywieniowej. Nowotwór, mimo iż w początkowej fazie nie powoduje jawnego wyniszczenia organizmu, dość wcześnie wpływa na obniżenie odporności i osłabienie mechanizmów obronnych ustroju. Również sama operacja jako uraz, działa immunosupresyjnie, a ciężkość zaburzeń zależy od czynników tj.: rozległość i czas trwania zabiegu, niedokrwienie tkanek, czy utrata krwi. W bezpośrednim okresie okołooperacyjnym może dochodzić do uszkodzenia śluzówki i zwiększenia przepuszczalności jelitowej, co w połączeniu z obniżeniem odporności wpływa na wzrost ryzyka powikłań infekcyjnych i w konsekwencji przedłużenia hospitalizacji. Zastosowanie żywienia dojelitowego zapewnia podaż składników odżywczych dla śluzówki i utrzymuje jej integralność, a dodatkowo wprowadzenie do diety składników o działaniu immunostymulującym poprawia funkcję jelita i moduluje pooperacyjną immunosupresję i odpowiedź zapalną. Do składników, które korzystnie wpływają na utrzymanie odporności po dużych zabiegach brzusznych możemy zaliczyć: argininę, glutaminę, kwasy omega 3, czy kwas rybonukleinowy. Określane, jako immunożywienie (immunonutrition) zmniejszają one częstość powikłań infekcyjnych, zwłaszcza stosowane przed lub okołooperacyjnie. Włączenie ich na około 5 7 dni przed operacją jest optymalne pod względem czasu niezbędnego do wykorzystania ich w procesach biosyntezy i wbudowania do błon komórkowych. Wykazano, że zastosowanie immunożywienia przed zabiegami brzusznymi na górnym i dolnym przewodzie pokarmowym u pacjentów onkologicznych zmniejsza ilość powikłań infekcyjnych, skraca długość hospitalizacji i obniża koszty. Immunożywienie przed operacją stosowano doustnie lub dojelitowo średnio w ilości od 500 do 1000 ml/d przez 5 7 dni. Obecnie zaleca się, aby pacjenci bez niedożywienia kierowani do dużych zabiegów z przyczyn onkologicznych otrzymywali żywienie ze składnikami immunomodulującymi przez okres,

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 87 do planowych zabiegów operacyjnych co najmniej 5 7 dni poprzedzających zabieg. Preferowaną drogą jest oczywiście droga doustna i u większości pacjentów z tej grupy możliwa do wykorzystania. Jeżeli nie można stosować preparatów doustnie należy zastosować immunożywienie dojelitowe. Rodzaje dostępnych preparatów, które można wykorzystać, jako przedoperacyjne doustne lub dojelitowe immunożywienie przedstawiono w Tabeli 5.3. Tabela 5.3. Przykłady diet przemysłowych (wartość energii podano w kcal, składników diet w gramach) Zawartość na 100ml ENERGIA BIAŁKO TŁUSZCZE WĘGLOWODANY GLUTAMINA ARGININA OMEGA 3 (EPA+DHA) RNA POSTAĆ DAWKOWANIE PREPARATY DOUSTNE FortiCare 160 9 5,3 19,1 1,8 0,9 125ml 3x125ml Supportan Drink 150 10 6,7 12,4 0,71 200ml 2x200ml Prosure 125 6,65 2,56 18,3 240ml 2x240ml Cubitan 125 10 3,5 14,2 1,75 1,5 200ml 1 3X200ml IMPACT Oral 101 5,6 2,8 13,4 1,3 0,33 0,15 75g/250 ml 1 4x250ml Peptisorb powder 100 3,7 1,7 17,7 2,95 125g/125 ml 1 4X125ml Glutamine plus 39 5 5 22,4g/200ml 2 3X200ml PREPARATY DOJELITOWE Supportan 150 10 6,7 12,4 0,6 500ml Cubison 100 5,5 3,3 12,5 1,03 0,85 1000ml Protison 128 7,5 3,7 15,4 1,66 0,28 500ml Nutrison Protein Plus 125 6,3 4,9 14,2 1,56 0,23 1000ml Diason 100 4,3 4,2 11,3 0,88 0,33 1000ml Diben 100 4,5 5 9,25 0,21 500ml, 1000ml >500ml, >1500ml 1500 2000ml 1500 2000ml 1500 2000ml 1500 2000ml >500ml, >1500ml

88 Tomasz Jodłowski Zawartość na 100ml ENERGIA BIAŁKO TŁUSZCZE WĘGLOWODANY GLUTAMINA ARGININA OMEGA 3 (EPA+DHA) RNA POSTAĆ DAWKOWANIE Nutricomp Energy 150 7,5 5 18,8 0,2 500ml 500 1500ml Reconvan 100 5,5 3,3 12 1 0,67 0,25 500ml >500ml, >1500ml Intestamin 50 8,5 0,2 3,75 6 500ml 500ml IMPACT Enteral 101 5,6 2,8 13,4 1,3 0,33 0,13 500ml Survimed OPD 100 4,5 2,8 14,3 0,04 500ml Peptisorb 100 4 1,7 17,6 0,77 0,12 500ml, 1000ml 1200 1500ml >500ml, >1000ml 1500 2000ml Z uwagi na różnorodność składników immunożywienia o potencjalnym korzystnym działaniu optymalne wydaje się zastosowanie diet o możliwie ich największej ilości (co najmniej dwa i więcej) i zawartości. Dobrze przebadaną dietą z udowodnionym korzystnym efektem jest dieta zawierająca równocześnie trzy składniki tzn. argininę, kwasy omega 3 i kwas rybonukleinowy. Poza tym bardzo ważna jest ilość danego składnika w diecie. Istnieją dane pozwalające uznać za zalecaną zawartość argininy w diecie dojelitowej, za co najmniej 12 g/dm 3. Na rynku dostępne są tylko dwa rodzaje takich diet i ich zastosowanie powinno być rozważone w pierwszej kolejności (jedna z nich występuje zarówno w postaci doustnej i dojelitowej Tabela 5.3.). Podsumowanie zaleceń dotyczących przedoperacyjnego leczenia żywieniowego pacjentów przed dużymi elektywnymi operacjami brzusznymi przedstawiono na Rycinie 5.1. (na następnej stronie).

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 89 do planowych zabiegów operacyjnych Wszyscy pacjenci przed dużymi zabiegami brzusznymi. Rutynowa ocena stanu odżywienia NSR 2002. Gdy NSR 2002 3 wskazana ocena szczegółowa. Ciężkie niedożywienie NSR 2002 3. TAK NIE Opóźnić zabieg (jeśli możliwe) i włączyć przedoperacyjne żywienie 10 14 dni. ZABIEG Jeżeli można: unikanie głodzenia przedoperacyjnego, zabieg z użyciem protokołu ERAS. Duże zabiegi onkologiczne przewodu pokarmowego. NIE TAK Immunożywienie 5 7 dni. Pooperacyjne PO, ONS, ŻD, ŻP w zależności od możliwości. 5.5. Wybór dostępu do żywienia W celu wyboru optymalnej drogi prowadzenia leczenia żywieniowego należy zawsze pamiętać, żeby w pierwszej kolejności wybierać przewód pokarmowy. Dopiero, jeśli powyższe nie jest możliwe należy rozważyć żywienie pozajelitowe. Wybierając przewód pokarmowy należy pamiętać, że poszczególne dostępy w jego zakresie nie są równorzędne. Zawsze żywienie doustne będzie bardziej fizjologiczne, czyli lepsze niż żywienie dożołądkowe, a podawanie diety do żołądka będzie lepsze od żywienia do jelita czczego. Dlatego przy wyborze dostępu enteralnego należy pamiętać, że: DOUSTNIE > DOŻOŁĄDKOWO > DOJELITOWO. Im bardziej zaawansowany dostęp, tym większa konieczność odpowiedniego przygotowania diety i reżimu jej podawania. Przez dostępy dożołądkowe można

90 Tomasz Jodłowski podawać dietę miksowaną (ale tylko przez tzw. grube sondy nosowożołądkowe) oraz przemysłową i płyny w bolusach lub wlewie ciągłym, ale już w przypadku dostępu do jelita czczego możliwe jest podawanie tylko i wyłącznie diety przemysłowej i jałowych płynów. Należy przy tym pamiętać, żeby podawać je we wlewie ciągłym. W przypadku żywienia dojelitowego przedoperacyjnego, którego czas prowadzenia zwykle nie przekracza 14 dni wykorzystuje się żywienie przez dedykowane miękkie poliuretanowe lub silikonowe sondy nosowo żołądkowe i nosowo jelitowe. Jednak w warunkach ambulatoryjnych żywienie przedoperacyjne prowadzone może być głównie drogą doustną. W praktyce jednak dotyczy największej liczby pacjentów, niosąc tym samym ilościowo największą korzyść. Można, co prawda wyobrazić sobie przedoperacyjne żywienie ambulatoryjne przez sondę nosowo żołądkową, jednak pacjenci, którzy wymagają żywienia droga inną niż doustna powinni raczej być prowadzeni w warunkach szpitalnych lub przez referencyjny ośrodek leczenia żywieniowego. W przypadku, gdy nie jest możliwe prowadzenie żywienia z wykorzystaniem drogi enteralnej pacjent kwalifikuje się do żywienia pozajelitowego. Przedoperacyjne żywienie pozajelitowe powinno być również prowadzone w warunkach szpitalnych w ośrodku zajmującym się leczeniem żywieniowym. Szczegółowy opis przedoperacyjnego żywienia pozajelitowego przekracza ramy niniejszej publikacji. 5.6. Niedobory pojedynczych składników odżywczych i ich wyrównywanie Zmniejszenie podaży lub wchłaniania składników pokarmowych prowadzi do deficytu energetycznego i rozwoju niedożywienia białkowoenergetycznego. Zdarza się jednak, że pomimo niewystępowania niedożywienia w zakresie makroskładników odżywczych dochodzi do niedoboru pojedynczych lub kilku mikroskładników. Zależą one m.in. od lokalizacji procesu chorobowego, miejsca ewentualnej resekcji, czy rodzaju zabiegu. Wielu z nich można zapobiegać, a część z powodzeniem wyrównywać w warunkach ambulatoryjnych. I. Żelazo. Niedobór żelaza i wtórna anemia występują u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit (zwłaszcza wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego WZJU), nowotworami okrężnicy (utajone krwawienie w nowotworach prawej połowy okrężnicy), po resekcjach jelita czczego, czy zabiegach bariatrycznych. Jeżeli nie dotyczy pacjentów z ciężką

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 91 do planowych zabiegów operacyjnych anemią (czyli Hb < 10 g/dl), nietolerujących lub nieodpowiadających na doustne preparaty żelaza można z powodzeniem suplementować je doustnie. Poprawia to znamiennie jakość życia pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, nawet przy stosowaniu niższych, lepiej tolerowanych dawek (60 mg elementarnego żelaza/dobę). Dlatego korzystne będzie włączenie przynajmniej pojedynczej dobowej doustnej dawki żelaza u pacjentów z umiarkowanego stopnia anemią. II. Kwas foliowy. Niedobór kwasu foliowego może nasilić współistniejącą niedokrwistość. Może pojawić się u osób leczonych antagonistami kwasu foliowego (sulfasalazyną i metotreksatem), stosujących dietę bez lub ubogoresztkową i po zabiegach bariatrycznych. Zaleca się jego suplementację u wszystkich leczonych sulfasalazyną i metotreksatem oraz osób z potwierdzonym obniżeniem poziomu kwasu foliowego w surowicy. III. Witamina B 12. W przypadku anemii makrocytarnej należy zwrócić uwagę na stężenie zarówno kwasu foliowego oraz witaminy B 12 w surowicy. Niedobory tej ostatniej mogą wystąpić zarówno po resekcjach jelita krętego, u pacjentów z ileostomią, z chorobami zapalnymi jelit (ileitis terminalis). W tych przypadkach konieczna jest suplementacja wit. B 12 drogą parenteralną (zwykle domięśniowo). Po gastrektomii, zabiegach bariatycznych (RYGB), czy w zanikowym zapaleniu żołądka wchłanianie witaminy B 12 jest upośledzone z uwagi na niedobór czynnika Castle a. Jednak w większości tych przypadków możliwe jest wyrównanie niedoboru witaminy B 12 doustnie (dzięki wchłanianiu jej niezwiązanej postaci krystalicznej). IV. Witamina B 1. Tiamina podobnie jak pozostałe witaminy z tej grupy wymaga do jej prawidłowej absorbcji zachowanej funkcji wydzielniczej żołądka. Co więcej zasoby tego mikroskładnika są w organizmie ograniczone i jej niedobór może ujawnić się już po 6 tygodniach trwania jej zmniejszonej podaży. Również sam zabieg może wpłynąć na spadek jej stężenia w surowicy, co może sprzyjać ujawnieniu jej ukrytych niedoborów. Dlatego tak ważna jest jej suplementacja wśród pacjentów z grup ryzyka: niedożywionych, po zabiegach resekcyjnych żołądka, czy malabsorbcyjnych zabiegach bariatrycznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów przewlekle nadużywających alkoholu praktycznie każdy z nich wymaga doustnej suplementacji dawkami sięgającymi dziennie nawet powyżej 300 mg. Jej niedobór

92 Tomasz Jodłowski może ujawnić się pod wieloma postaciami, a nierozpoznany prowadzić do ciężkich powikłań. Wymagana jest wówczas suplementacja parenteralna wysokimi dawkami tiaminy. V. Wapń i witamina D. Przebyte resekcje jelita czczego, zabiegi bariatryczne, sterydoterapia, czy otyłość nasilają niedobór wapnia i witaminy D, prowadząc w efekcie do osteoporozy. Dlatego przewlekła suplementacja tych składników u osób z grup ryzyka jest ważna, w mniejszym stopniu jednak przekłada się na ryzyko okołooperacyjne. VI. Inne niedobory. W wielu przypadkach konieczne będzie oznaczenie stężenia poszczególnych składników w surowicy, zwłaszcza w razie wątpliwości. Z uwagi na fakt, że nie zawsze możliwe jest postawienie rozpoznania ambulatoryjnie, nie wspominając o leczeniu należy w przypadku wątpliwości skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego. 5.7. Zastosowanie zaleceń w praktyce 1. Zidentyfikuj niedożywienie lub ryzyko zaburzeń stanu odżywienia. 2. Poinformuj pacjenta o dalszym postępowaniu i możliwym ryzyku powikłań. 3. Zastanów się nad rodzajem żywienia przedoperacyjnego. 4. Jeżeli uważasz, że nie można pacjenta żywić ambulatoryjnie skieruj pacjenta do szpitala lub ośrodka leczenia żywieniowego. 5. Jeżeli można pacjenta żywić ambulatoryjnie wybierz rodzaj dostępu (przede wszystkim doustnie), preparatu i schemat podaży. 6. Ustal czas trwania interwencji żywieniowej. 7. Po zabiegu oceń stan pacjenta i ustal celowość i długość ewentualnej dalszej interwencji żywieniowej. 5.8. Podsumowanie Przygotowanie pacjenta do zabiegu w warunkach ambulatoryjnych coraz bardziej staje się wyzwaniem, z jakim musi zmierzyć się nie tylko zespół leczący ale również lekarz pierwszego kontaktu. Współpraca między zespołami lecznictwa zamkniętego i ambulatoryjnego nie wszędzie zapewne przebiega idealnie, ale jeśli będzie przynajmniej poprawna na pewno pomoże zoptymalizować stan pacjenta przed planowanym zabiegiem. Dzięki niej również pacjent może wziąć czynny udział w procesie

Przygotowanie ambulatoryjnych chorych niedożywionych 93 do planowych zabiegów operacyjnych terapeutycznym i tym samym zwiększyć swoje szanse na wyleczenie. Współczesne leczenie żywieniowe oferuje pacjentowi coraz szerszy zakres interwencji, pod warunkiem jednak, że niedożywienie zostanie w porę rozpoznane. Im szybciej to nastąpi, tym większe szanse na jego włączenie i w konsekwencji na korzystniejszy przebieg pooperacyjny. Zwrócenie uwagi na ten problem już w warunkach ambulatoryjnych, skąd zazwyczaj rozpoczyna się chirurgiczna podróż pacjenta pomoże choremu w szybszym i bezpieczniejszym powrocie do domu. Piśmiennictwo 1. Agarwal E., et al. Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in hospital mortality: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin. Nutr. 32, 737 45 (2013). 2. Braga M. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutritio: Surgery. Clin. Nutr. 28, 378 386 (2009). 3. Cerantola Y., et al. Perioperative nutrition in abdominal surgery: recommendations and reality. Gastroenterol. Res. Pract. 2011, 739347 (2011). 4. Cerantola Y., Hübner M., Grass F., Demartines N. & Schäfer M., Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br. J. Surg. 98, 37 48 (2011). 5. Galvin R., et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur. J. Neurol. 17, 1408 18 (2010). 6. Gustafsson U.O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ). Society recommendations. Clin. Nutr. 31, 783 800 (2012). 7. Helminen H. & Kellosalo J. Immunonutrition in elective gastrointestinal surgery patients. Scand J Surg. 96: 46 50 (2007). 8. Kondrup J., Allison SP., E. M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin. Nutr. 22, 415 421 (2003). 9. Massironi S., et al. Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: therapeutic approaches. Clin. Nutr. 32, 904 10 (2013). 10. Smedley F., Bowling T., James M., et al., Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care, Br J Surg., vol. 91, no. 8, pp. 983 990, (2004). 11. Weimann A., et al. ESPEN GUIDELINES ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. 224 244 (2006).