PRACE ORYGINALNE Dominika Januś 1 Małgorzata Wójcik 1 Anna Kalicka-Kasperczyk 1 Angelika Maślanka Małgorzata Radwańska Anna Olchawa-Czech Katarzyna Dyląg Goszcz Małgorzata Jerzy Starzyk 1 1 Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium, Kraków Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium, Studenckie Koło Naukowe, Kraków Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy B. Starzyk Dodatkowe słowa kluczowe: otyłość u dzieci i młodzieży nadciśnienie tętnicze Additional key words: obesity in children and adolescents arterial hypertension Adres do korespondencji: Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium 30-663 Kraków, ul. Wielicka 65 Tel. 1 658 1 77; Fax: 1 658 10 05 e-mail: d.janus@wp.pl Nadciśnienie tętnicze u otyłych dzieci i nastolatków Hypertension in obese children and adolescents Wstęp: Częstość nadciśnienia tętniczego (NT) 3-4 dekady temu nie przekraczała 1,5%, aktualnie częstość ta kształtuje się między 3,% a 4,5% dzieci. U otyłych dzieci NT występuje 3-5 razy częściej w porównaniu do rówieśników z prawidłową masą ciała. Cel pracy: Celem obecnej pracy jest retrospektywna ocena częstości występowania nadciśnienia tętniczego oraz towarzyszących zaburzeń metabolicznych u otyłych dzieci i nastolatków. Materiał i metody: Badaniem objęto 170 nastolatków (100 dziewcząt) z otyłością prostą z terenu Małopolski, przyjętych do Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie w latach 006-009. Średni wiek badanych wynosił,6 lat (zakres: 10- lat). Pacjentów podzielono na 3 grupy: 1 - pacjentów otyłych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (n=43), - pacjentów otyłych ze stanem przednadciśnieniowym (n=31), 3 - pacjentów otyłych z nadciśnieniem tętniczym (n=96). Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (CTK) wykonywany był metodą klasyczną (Korotkowa). Za wynik przyjęto średnią arytmetyczną trzech pomiarów. U wszystkich badanych wykonano test doustnego obciążenia 75 gramami glukozy, oznaczono stężenia cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu LDL (LDLc), cholesterolu HDL (HDLc), trójglicerydów (TG), a także kwasu moczowego. Wyniki: U 96 badanych (55,8%), w tym u 53 dziewcząt (5%) oraz 43 chłopców (61,4%) rozpoznano nadciśnienie tętnicze. Stan przednadciśnieniowy stwierdzono u 31 pacjentów, w tym u dziewcząt. Nadciśnienie tętnicze skurczowe stwierdzono u 90 badanych (5,9%), NT rozkurczowe u 56 badanych (3,9%), natomiast NT skurczowe i rozkurczowe u 50 badanych (9,4%). W grupie pacjentów otyłych z NT stwierdzono znamiennie większe BMI w porównaniu do otyłych pacjentów z ciśnieniem prawidłowym. Wykazano znamienną korelację wartości BMI zarówno z wartościami CTK skurczowego (r=0,3, p<0,0001), jak i CTK rozkurczowego (r=0,7, p<0,001). Średnie wartości stężeń kwasu moczowego były większe w grupie pacjentów Backround: The frequency of arterial hypertension (AHT) in children is around 3.-4.5% nowadays, however 3-4 decades ago it was below 1.5%. In obese children AHT is 3-5 times more frequent than in lean children. Aim: Retrospective evaluation of frequency of AHT and metabolic complications in obese children and adolescents. Material and methods: One hundred seventy children and adolescents (100 girls) at the mean age of.6 years (range: 10- years) diagnosed with simple obesity admitted to The Department of Pediatric and Adolescent Endocrinology in Krakow, Poland were assessed in the study. Patients were divided into three groups: 1- obese normotensive (n=43), - obese prehypertensive (n=31), 3- obese hypertensive (n=96). Blood pressure (BP) was assessed by Korotkow method. The result was expressed as a mean of 3 independent BP measurements. Biochemical analysis included oral glucose tolerance test with assessments of glucose, insulin and HOMA-IR (the homeostatic index for insulin resistance) as well as lipid profile and uric acid measurements. Results: AHT was found in 96 patients (55.8%), in 53 girls (5%) and 43 boys (61.4%). Prehypertensive values of BP were found in 31 patients ( girls). Systolic AHT was found in 90 patients (5.9%), diastolic AHT in 56 patients (3.9%), and both systolic and diastolic AHT in 50 patients (9.4%). In group 3. BMI was higher than in group 1. BMI correlated significantly with systolic and diastolic BP. Uric acid levels were higher in group 3. than in group 1., and higher in patients with diastolic AHT. Basal insulin levels were higher in diastolic AHT patients and poststimulatory insulin was higher in systolic AHT patients. HOMA-IR was higher in patients with diastolic AHT than in patients with normal diastolic BP. Lipid profile did not differ between the groups, however the highest percentage of patients with abnormal lipid profile was found in group. Conclusion: An early endocrine referral in pediatric obese patients is advisable to monitor complications of obesity. 6 Przegląd Lekarski 013 / 70 / 1 D. Januś i wsp.
z NT w porównaniu do pacjentów bez NT (404,7±101,8 vs 348,8±61,3, p<0,05). Ponadto stwierdzono znamiennie wyższe wartości stężenia kwasu moczowego u pacjentów z NT rozkurczowym (p=0,05). Wartości insulinemii spoczynkowej były najwyższe w grupie pacjentów z NT rozkurczowym, a wartości insulinemii postymulacyjnej były najwyższe u pacjentów z NT skurczowym (p=0,033). Wskaźnik HOMA-IR był istotnie większy w grupie pacjentów z NT rozkurczowym w porównaniu do pacjentów z prawidłowym CTK rozkurczowym (p=0,013). Mimo, iż nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między średnimi wartościami stężeń TC, LDLc, HDLc oraz TG między poszczególnym grupami pacjentów, to szczegółowa analiza wyników wykazała, iż najwięcej osób z nieprawidłowym lipidogramem było w grupie pacjentów otyłych ze stanem przednadciśnieniowym. Podsumowanie: Ocena endokrynologiczna otyłych dzieci i nastolatków umożliwi wczesne wykrycie powikłań otyłości i zaplanowanie dalszego postępowania. Wstęp Otyłość definiowana jako BMI 95. centyla dla wieku i płci występuje u około % (9 milionów) dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym w USA i częstość jej narasta zbliżając się w USA, Grecji, Włoszech oraz Rosji do częstości u dorosłych [5,6]. W Polsce, w zależności od badanego regionu, rozpoznaje się ją u 3,5-11 % dzieci i młodzieży [1]. W znacznej większości przypadków jest to otyłość prosta, wywołana nadmierną podażą kalorii w stosunku do wydatku energetycznego organizmu. Do typowych powikłań otyłości wieku dziecięcego należą nieprawidłowa tolerancja glukozy, hiperinsulinemia, zaburzenia lipidowe, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, kamica żółciowa, obturacyjny bezdech senny, problemy ortopedyczne i psychologiczne oraz nadciśnienie tętnicze (NT). Celem obecnej pracy jest retrospektywna ocena częstości występowania nadciśnienia tętniczego oraz towarzyszących zaburzeń metabolicznych u otyłych dzieci i nastolatków, pacjentów Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży w Krakowie w latach 006-009. Materiał Badaniem objęto 170 nastolatków (100 dziewcząt) z otyłością prostą z terenu Małopolski, kierowanych do Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii UJ w Krakowie w latach 006-009. Średni wiek badanych wynosił,6 lat (zakres: 10- lat). Pacjentów podzielono na 3 grupy: 1 - pacjentów otyłych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (n=43), - pacjentów otyłych ze stanem przednadciśnieniowym (n=31), 3 - pacjentów otyłych z nadciśnieniem tętniczym (n=96). U wszystkich pacjentów w trakcie hospitalizacji na podstawie badań biochemicznych, hormonalnych oraz obrazowych wykluczono endokrynologiczne oraz naczyniowo-nerkowe przyczyny nadciśnienia tętniczego. W czasie wykonywania badań pacjenci nie otrzymywali leczenia przeciw nadciśnieniowego. Metody Pomiary antropometryczne Pomiar wysokości ciała u wszystkich badanych został wykonany stadiometrem Harpenden. Pomiar masy ciała został wykonany za pomocą wagi lekarskiej. Wskaźnik masy ciała (ang. BMI, Body Mass Index) wyrażono w postaci odchyleń standardowych. Uzyskane wyniki interpretowano w odniesieniu do norm dla dzieci populacji małopolskiej [10]. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (CTK) Pomiar CTK wykonywany był metodą klasyczną (Korotkowa) przy użyciu manometru rtęciowego, w warunkach standardowych w pozycji siedzącej po 10 minutach odpoczynku. Za wynik przyjęto średnią arytmetyczną trzech pomiarów. Za NT przyjęto wartości CTK skurczowego i/lub rozkurczowego powyżej 95. centyla dla płci, wieku i wzrostu. Za stan przednadciśnieniowy uznano wartości CTK między 90. a 95. centylem, a za prawidłowe CTK przyjęto wartości CTK poniżej 90. centyla [6,6]. Badania biochemiczne U wszystkich badanych wykonano test doustnego obciążenia 75 gramami glukozy. Oznaczono stężenia glukozy oraz insuliny przed i po obciążeniu, a następnie obliczono wskaźnik insulinooporności HOMA-IR (the homeostatic index for insulin resistance) wg następującego wzoru: [insulina na czczo (μiu/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/,5]. Insulinooporność była definiowana jako wartości indeksu HOMA-IR większe lub równe,68 [11,0]. U wszystkich badanych w surowicy krwi żylnej pobranej rano (8:00-9:00), na czczo oznaczono stężenia cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu LDL (LDLc), cholesterolu HDL (HDLc), trójglicerydów (TG), a także kwasu moczowego. Wyniki interpretowano w odniesieniu do lokalnych norm Zakładu Biochemii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, gdzie wykonywano wszystkie oznaczenia [3] (tabela I). Analiza statystyczna Do statystycznego opracowania wyników użyto pakietu statystycznego STATI- STICA 8.0 PL. W celu porównania dwóch zbiorów danych zastosowano test U Mann- Whitney a. Dla analizy powiązań wykorzystano współczynnik korelacji (r) oraz analizę regresji. Jako istotne statystycznie przyjęto wyniki, dla których wartość prawdopodobieństwa była mniejsza od 0,05. Wyniki Charakterystykę analizowanych parametrów w 3 grupach pacjentów przedstawiono w tabeli II. U 96 badanych (55,8%), w tym u 53 dziewcząt (5%) oraz 43 chłopców (61,4 %) rozpoznano nadciśnienie tętnicze. Stan przednadciśnieniowy stwierdzono u 31 pacjentów, w tym u dziewcząt (Tab.II). Nadciśnienie tętnicze skurczowe stwierdzono u 90 badanych (5,9%), NT rozkurczowe u 56 badanych (3,9%), natomiast NT skurczowe i rozkurczowe u 50 badanych (9,4%). W grupie pacjentów otyłych z NT stwierdzono znamiennie większe BMI w porównaniu do otyłych pacjentów z ciśnieniem prawidłowym (tabela II, rycina 1, ). Wykazano znamienną korelację wartości BMI zarówno z wartościami CTK skurczowego (r=0,3, p<0,0001), jak i CTK rozkurczowego (r=0,7, p<0,001) (rycina 3, 4). Średnie wartości stężeń kwasu moczowego były większe w grupie pacjentów z NT w porównaniu do pacjentów bez NT (404,7±101,8 vs 348,8±61,3 umol/l, p<0,05) (tabela II), szczególnie w odniesieniu do pacjentów z NT rozkurczowym (4± 10,7 Tabela I Wartości 95 centyla parametrów lipidogramu oraz kwasu moczowego wg norm Pracowni Metabolizmu Lipidów oraz Pracowni Chemii Klinicznej Zakładu Biochemii Klinicznej USD. Reference ranges of lipids and uric acid. Parametr wartość graniczna normy (95 centyl) [mmol/l] 10-15 lat -19 lat 10-15 lat -19 lat CHc 6,3 5,6 5,95 5,7 LDLc 3,5 3,54 3,41 3,36 TG 1,58 1,58 1,86 1,58 HDLc (5 centyl) [mmol/l] wartość graniczna normy 10-1 lat 1-19 lat 10-1 lat 1-19 lat 0,31 0,54 0,6 0,49 Wartości graniczne normy Lata 10-11 1-19 10-11 1-13 -15-19 Kwas moczowy 80 345 30 400 465 510 Przegląd Lekarski 013 / 70 / 1 7
vs 359± 65,4 umol/l, p=0,05) (rycina 5). Także wartości insulinemii spoczynkowej były najwyższe w grupie pacjentów z NT rozkurczowym (rycina 6). Natomiast wartości insulinemii postymulacyjnej były najwyższe u pacjentów z NT skurczowym (p=0,033) (rycina 7). W całej grupie pacjentów z NT średnia wartość insulinemii spoczynkowej (na czczo) i postymulacyjnej były znamiennie większe w porównaniu do badanych z prawidłowym CTK (tabela II). Wskaźnik HOMA-IR był większy w grupie pacjentów z NT w porównaniu z grupą pacjentów z prawidłowym CTK, jakkolwiek nieznamiennie (p=0,051) (tabela II). Wskaźnik HOMA-IR był istotnie większy w grupie pacjentów z NT rozkurczowym w porównaniu do pacjentów z prawidłowym CTK rozkurczowym (4,8±3,5 vs 3,48±1,7, p=0,013, rycina 8). Korelacji takiej nie wykazano dla CTK skurczowego. Najwięcej osób z nieprawidłowym lipidogramem było w grupie pacjentów otyłych ze stanem przednadciśnieniowym, jednak nie stwierdzono istotnych różnic między średnimi wartościami stężeń TC, LDLc, HDLc oraz TG między poszczególnym grupami pacjentów (tabela III). Tabela II Wyniki uzyskane w Biochemical data in three groups of patients. Parametr Ciśnienie prawidłowe Stan przednadciśnieniowy Nadciśnienie tętnicze n (płeć) 43 (9 K) 31 ( K) 96 (53 K) Wiek lata (śr ± SD) BMI SDS CHc mmol/l TG mmol/l LDLc mmol/l HDLc mmol/l Kwas moczowy μmol/l Insulina 0` μiu/ml Insulina 10` μiu/ml HOMA-IR,8 ± 1,9,1 ± 1,7,7 ± 1,9 4,3 ± 1,5 4,1 ± 1,3 a 5,6 ±,6 * 4,8 ± 0,9 4,7 ± 1,1 4,5 ± 0,9 1,4 ± 0,8 1,5 ± 0,8 1,4 ± 0,8,9 ± 0,8,9 ± 0,9,8 ± 0,8 1, ± 0,3 1, ± 0,3 1,±0,4 348,8 ± 61,3 386,7 ± 84,3 404,7 ± 101,8 *,8 ± 8,,1 ± 9,4,3 ± 15,9 * 81,4 ± 41,5 115,7 ± 78,7 10,6 ± 107,9 * 3,3 ± 1,7 4,3 ±,3 4,4 ± 3,5 b *p<0,05 w porównaniu z parametrem w grupie otyłych dzieci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym a w porównaniu z grupą dzieci z nadciśnieniem tętniczym b p=0,051 6,4 6, 5,8 5,6 5,4 5, 7,5 7,0 6,5 5,5 4,8 4,6 4,4 4, 3,8 3,6 1-prawid³owe ciœnienie skurczowe, -stan przednadciœnieniowy, 3- nadciœnienie têtnicze skurczowe ±B³¹d std ±1,96*B³¹d std Rycina 1 Zależność między wartościami BMI a ciśnieniem tętniczym skur czowym w Relation between BMI and systolic blood pressure in three groups of patients. 0 1 10 4,5 3,5 1-prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, - stan przednadciœnieniowy, 3- nadciœnienie têtnicze rozkurczowe ±0,95 Przedz. ufn. Rycina Zależność między wartościami BMI a ciśnieniem tętniczym rozkurczowym w Relation between BMI and diastolic blood pressure in three groups of patients. 0 1 10 8 6 4 8 6 4 0 90 100 110 10 130 0 150 0 170 0 Wartoœci ciœnienia skurczowego (mmhg) Rycina3 Wykres korelacji pomiędzy wartościami skurczowego CTK a wartościami BMI (kg/m) SD (p<0,0001, r=0,3). Correlation between systolic blood pressure and (p<0,0001, r=0,3). 0 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 Wartoœci ciœnienia rozkurczowego (mmhg) Rycina 4 Wykres korelacji pomiędzy wartościami rozkurczowego CTK a wartościami BMI (kg/m) SD (p<0,001, r=0,7). Correlation between diastolic blood pressure and (p<0,001, r=0,7). 8 Przegląd Lekarski 013 / 70 / 1 D. Januś i wsp.
480 30 460 8 440 6 40 4 400 380 0 Kwas moczowy [umol/l] 360 340 30 1- prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, - stan przednadciœnieniowy, 3- nadciœnienie têtnicze ±0,95 Przedz. ufn. Insulinemia na czczo [uiu/ml] 1-prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, -stan przednadciœnieniowy, 3-nadciœnienie têtnicze ±0,95 Przedz. ufn. Rycina 5 Zależność między stężeniem kwasu moczowego a ciśnieniem rozkurczowym w Relation between uric acid values and diastolic blood pressure in three groups of patients. Rycina 6 Zależność między wartościami insulinemii na czczo a ciśnieniem rozkurczowym w Relation between basal insulin values and diastolic blood pressure in three groups of patients. 0 6,5 150 0 130 10 5,5 110 4,5 Insulinemia w 10` testu OgTT [uiu/ml] 100 90 80 70 60 1- prawid³owe ciœnienie skurczowe, - stan przednadcisnieniowy, 3- nadciœnienie tetnicze ±0,95 Przedz. ufn. Rycina 7 Zależność między wartościami insulinemii po stymulacji glukozą a ciśnieniem skurczowym w Relation between poststimulatory insulin values and systolic blood pressure in three groups of patients. [homa-ir] 3,5 3,0,5 1- prawid³owe ciœnienie têtnicze, -stan przednadciœnieniowy, 3 -nadciœnienie têtnicze ±0,95 Przedz. ufn. Rycina 8 Zależność między wartościami wskaźnika insulinooporności HOMA-IR a ciśnieniem rozkurczowym w Relation between HOMA-IR values and diastolic blood pressure in three groups of patients. Tabela III Odsetek nieprawidłowych wartości frakcji lipidów w Percentages of abnormal lipid values in three groups of patients. Parametr Ciśnienie prawidłowe Stan przednadciśnieniowy Nadciśnienie tętnicze CHc (%) Dyskusja W populacji pediatrycznej najczęstszą postacią NT jest nadciśnienie wtórne, jednakże coraz częściej u dzieci i młodzieży rozpoznawane jest NT pierwotne []. W porównaniu do częstości występowania NT nie przekraczającego 1,5 % 3-4 dekady temu, aktualnie częstość ta kształtuje się między 3,% a 4,5% dzieci [4]. Nadciśnienie tętnicze występuje u dzieci otyłych 3-5 razy częściej w porównaniu do rówieśników z prawidłową masą ciała [6]. Za główną 11,6 11,5 TG (%) 5,6 35,5 8 LDLc (%),3 19,4,6 HDLc (%) 0 0 0 przyczynę tego zwiększenia uważa się systematyczne, stopniowe zwiększanie średniej masy ciała w populacji dzieci i młodzieży, co ściśle koreluje ze zwiększaniem wartości CTK jak również wykazaliśmy w naszej pracy [7,,30]. Wraz ze zwiększeniem częstości występowania otyłości wzrasta również częstość jej powikłań, wśród których najczęstszym jest NT. W analizowanej grupie częstość NT była większa niż w badaniach innych autorów, w których utrwalone NT stwierdzono u 11% dzieci [17]. Różnica ta może wynikać częściowo z nadciśnienia białego fartucha. Wszyscy analizowani retrospektywnie pacjenci byli hospitalizowani, pomijano wartość ciśnienia tętniczego w dniu przyjęcia na oddział, która zwykle jest wyższa w związku ze stresem. W aktualnie prowadzonej w Klinice prospektywnej pracy analizującej powikłania otyłości u dzieci i młodzieży w ocenie CTK wykorzystujemy 4 godzinny pomiar ciśnienia tętniczego celem wykluczenia nadciśnienia białego fartucha. Patogeneza rozwoju NT u otyłych pacjentów jest złożona i nie w pełni wyjaśniona. Do czynników determinujących wystąpienie NT u otyłych dzieci prawdopodobnie można zaliczyć hiperinsulinemię mogącą prowadzić do zwiększenia naczyniowego oporu obwodowego oraz zwiększenia reabsorpcji sodu i zmniejszenia wydalania kwasu moczowego w kanalikach nerkowych [13,3]. Ponadto zwiększone stężenie insuliny może powodować aktywację współczulnego układu nerwowego [17,8,9,3]. W badanej pracy wartości insulinemii spoczynkowej i Przegląd Lekarski 013 / 70 / 1 9
postymulacyjnej były znamiennie wyższe u dzieci z nadciśnieniem tętniczym. Istotnym czynnikiem dla wystąpienia NT oraz innych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego u otyłych jest także wysokie stężenie kwasu moczowego. W szeregu badań klinicznych jak NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Study), Framingham Study oraz obejmującym populację dziecięcą Bogalusa Heart Study wykazano, że stężenie kwasu moczowego w surowicy jest niezależnym czynnikiem prognostycznym rozwoju NT [1,8,35]. Kwas moczowy jest najważniejszym końcowym produktem przemiany zasad purynowych, w około 70% jest wydalany z moczem. W badaniach in vitro wykazano, że hiperurykemia powoduje zapalenie naczyń nerkowych przez stymulację jądrowych czynników transkrypcyjnych, uwalnianie cytokin prozapalnych oraz arteriolopatię przedkłębuszkową wskutek m.in. nasilenia proliferacji komórek gładkich naczyń oraz wywołując zapalenie i włóknienie cewkowo-śródmiąższowe. Zmiany te powodują wzrost aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Aktywacja tego układu może dodatkowo sprzyjać niekorzystnemu wpływowi moczanów na naczynia kłębuszka nerkowego. Zwiększony skurcz mięśniówki gładkiej naczyń nerkowych prowadzi do zwiększenia oporu obwodowego naczyń, a aktywacja układu RAA zwiększa objętość krwi krążącej, co prowadzi do wzrostu rozkurczowego CTK [9,,4,34,36,37]. W niniejszej pracy stwierdzono istotnie wyższe stężenie kwasu moczowego tylko u pacjentów z nadciśnieniem rozkurczowym, jakkolwiek opisano związek współwystępowania hiperurykemii zarówno z NT skurczowym jak i rozkurczowym [9,15,,4,36,37]. U osób dorosłych współwystępowanie otyłości i NT jest niekorzystnym predyktorem występowania zespołu metabolicznego (ZM), grupy zaburzeń, do których obok otyłości, NT i hiperurykemii zalicza się także hiperinsulinemię z insulinoopornością i dyslipidemię. Wszystkie wymienione zaburzenia stwierdzono również w obecnej retrospektywnej pracy u pacjentów w wieku już od 10 lat. Kolejne prace prospektywne prowadzone aktualnie w Klinice będą miały na celu ocenę znaczenia wykrywanych u otyłych dzieci ww zaburzeń i ocenę skuteczności działań prewencyjnych. Z dotychczas opublikowanych prac wynika, że ryzyko występowania powikłań ze strony układu krążenia u dzieci, u których współwystępują otyłość i NT jest znacznie wyższe, niż u tych, u których występuje tylko jedna z wymienionych chorób. I tak u dzieci z otyłością oraz NT typowe dla zespołu metabolicznego (ZM) zaburzenia występują u około % pacjentów i częściej niż u otyłych z prawidłowym CTK [6,7]. Poważne powikłania otyłości rzadko ujawniają się w wieku dziecięcym, jednak dotyczą one aż 70-80% osób dorosłych, które były otyłe przed osiągnięciem pełnoletności []. Baker i wsp. w pracy analizującej retrospektywnie BMI u 75 835 dorosłych był pierwszym, który przedstawił istotną korelację między BMI w dzieciństwie i chorobą wieńcową serca oraz śmiertelnością z przyczyn sercowych w wieku dorosłym []. W innych badaniach wykazano ponadto, iż odległe konsekwencje otyłości w postaci zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz chorób układu krążenia znamiennie skracających czas życia występują w wieku dorosłym, nawet jeśli u otyłego dziecka udało się osiągnąć normalizację masy ciała przed osiągnięciem dojrzałości [,19,5,31]. Z podanych względów prewencja, a w przypadku jej nieskuteczności, kompleksowe leczenie powikłań otyłości jest konieczne w grupie pacjentów pediatrycznych. Piśmiennictwo: 1. Alper A.B. Jr, Chen W., Yau L. et al.: Childhood uric acid predicts adult blood pressure: The Bogalusa Heart Study. Hypertension 005, 45, 34.. Baker J.L., Olsen L.W., Sorensen, T.I.A.: Childhood body mass index and the coronary heart disease in adulthood. N. Engl. J. Med. 1998, 338, 50. 3. Biuletyn Zakładu Biochemii Klinicznej Polsko- Amerykańskiego Instytutu Pediatrii, Kraków 005. 4. Brady T.M., Solomon B.S., Neu A.M. et al.: Patient-, Provider-, and Clinic-level predictors of unrecognized Elevated Blood Pressure in Children. Pediatrics 010, 15, 6. 5. Center for Disease Control and Prevention. Overweight and obesity: childhood overweight: overweight prevalence 007. 6. Feld L.G., Corey H.: Hypertension in childhood. Pediatrics in Review 007, 8, 83. 7. Flynn J.T., Alderman M.H.: Characteristics of children with primary hypertension seen at a referral center. Pediatr. Nephrol. 005, 0, 961. 8. Friedman D.S., Williamson D.F., Gunter E.W. et al.: Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease. The NHANES I Epidemiologic Follow- Up Study. Am. J. Epidemiol. 1995, 1, 637. 9. Frohlich E.D.: Uric acid: a risk factor for coronary heart disease. JAMA 1993, 70, 354. 10. Gołąb S., Chrzanowska M., red.: Dziecko Krakowskie 000. Poziom rozwoju biologicznego dzieci i młodzieży Miasta Krakowa. Kraków 00. 11. Haffner S.M., Miettinen H., Stern M.P.: The homeostasis model in the San Antonio heart study. Diabetes Care 1997, 0, 1087. 1. Hedley A.A., Ogden C.L., Johnson C.L. et al.: Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents and adults 1999-00. JAMA 004, 91, 847. 13. Holmes W.E.N., Kelley N.W., Wynguarden J.B.: The kidney and uric acid excretion in man. Kidney Int. 197,, 115.. Jones K.L.: The dilemma of the metabolic syndrome in children and adolescents: disease or distraction? Pediatr. Diabetes 006, 7, 311. 15. Jossa F., Farinaro E., Panico S. et al.: Serum uric acid and hypertension: The Olivetti heart study. J. Hum. Hypertens. 1994, 8, 677.. Kostka-Jeziorny K., Tykarski A.: Kwas moczowyważne ogniwo w zespole metabolicznym. W: Zespół metaboliczny pod Red. A. Mamcarza. Medical Education. Warszawa 008, 91. 17. Lande M.B., Flynn J.T.: Treatment of hypertension in children and adolescents. Pediatr. Nephrol. 009, 4,1939.. Litwin M.: Strategia postępowania w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym u młodzieży. W: Wyszyńska T., Litwin M.(red). Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa. 00, 44. 19. Litwin M., Śladowska J., Antoniewicz J. et al.: Metabolic abnormalities, insulin resistance and metabolic syndrome in children with primary hypertension. Am. J. Hypertens. 007, 0, 875. 0. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al.: Homeostasis model assessment: Insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia 1985, 8, 41. 1. Mazur A., Małecka-Tendera E., Lewin--Kowalik J.: Nadwaga i otyłość u dzieci szkół podstawowych województwa podkarpackiego. Ped. Pol. 001, 76, 743.. Mazur A., Mazur M., Malecka-Tendera E.: Otyłość wieku rozwojowego wstęp do analizy ekonomicznej. Przegląd Pediatryczny. 00, 3, 4. 3. Mazzali M., Hughes J., Kim Y.G. et al.: Elevated uric acid increases blond pressure in the rat by a novel crystal independent mechanizm. Hypertension 001, 38, 1101. 4. Mazzali M., Kanellis J., Han L. et al.: Hyperuricaemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a blood pressure independent mechanism. Am. J. Physiol. 00, 8, 991. 5. Must A., Jacques P. F., Dallal G. E. et al.: Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents; a follow-up of the Harvard Growth Study of 19 to 1935. N. Engl. J. Med. 199, 37, 1350. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 004, 1, 555. 7. Niemirska A., Litwin M., Antoniewicz J. et al.: Fat tissue distribution and metabolic alterations in boys with primary hypertension. Przegl. Lek. 006, 63 (Suppl. 3),49. 8. Rahmouni K., Haynes W.G.: Leptin and the cardiovascular system. Recent Prog. Horm. Res. 004, 59, 5. 9. Rocchini A.P.: Obesity hypertension. Am. J. Hypertens. 00, 15, 50. 30. Sakarcan A., Jerrell J.: Population-based examination of the interaction of primary hypertension and obesity in South Carolina. Am. J. Hypertens. 007, 0, 6. 31. Schillaci G., Pirro M., Vaudo G. et al.: Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 004, 43, 17. 3. Sorof J.M., Poffenbarger T., Franco K. et al.: Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children. J. Pediatr. 00, 0, 660. 33. Speiser P.W., Rudolf M.C., Anhalt H. et al.: Obesity consensus working group. Childhood obsity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 005,90,71. 34. Stanton J.R., Freis E.D.: Serum uric acid concentration in essential hypertension. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1947, 66, 193. 35. Sundström J., Sullivan L., D`Agostino R.B. et al.: Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension 005, 45, 8. 36. Tykarski A.: Mechanizm hiperurykemii oraz ocena wpływu leków hipotensyjnych na transport kwasu moczowego i jego prekursorów w nefronie w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym. Praca habilitacyjna. Akademia im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu, Poznań 1997. 37. Yano K., Rhoads G., Kagan A.: Epidemiology of serum uric acid among 8000 Japanese-American men in Hawaii. J. Chronic Dis. 1977, 30, 171. 10 Przegląd Lekarski 013 / 70 / 1 D. Januś i wsp.