Możliwości poznawcze jako predyktor funkcjonowania dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej

PRACE ORYGINALNE / Original articles Możliwości poznawcze jako predyktor funkcjonowania dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej Intellectual abilities as a predictor of functioning children with cancer. Marzena Samardakiewicz, Jerzy R. Kowalczyk Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie Adres do korespondencji: Dr n. med. Marzena Samardakiewicz Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej AM ul. Chodźki 2; 20-093 Lublin tel. (081) 718 55 03; e-mail: psychonk@dsk.lublin.pl SŁOWA KLUCZOWE: STRESZCZENIE Wprowadzenie: Ważnym elementem funkcjonowania dzieci jest poziom ich funkcjonowania poznawczego, który warunkuje zarówno tempo uczenia się, jak i zdolności adaptacyjne. Cel pracy: Ocena funkcjonowania poznawczego dzieci z chorobą nowotworową w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Materiał i metody: Zbadano 298 dzieci z chorobą nowotworową: N_D-grupa (Newly Diagnosed) 183 pacjentów początkowym okresie leczenia, średnia wieku 12,2 lat (SD±3,4); S-grupa (Survivors) 115 dzieci po zakończeniu leczenia, średnia wieku 12 lat (SD±3,5 lat). Do oceny funkcjonowania intelektualnego zastosowano skale inteligencji D. Wechslera [(WISC-R, WAIS-R(PL)] oraz ankietę zawierającą pytania o naukę szkolną. Skale wechslerowskie pozwalają na uzyskanie wskaźnika globalnego funkcjonowania intelektualnego (IQog), inteligencji werbalnej/słownej (IQsł) oraz niewerbalnej/bezsłownej (IQbezsł). Testy te umożliwiają także przeprowadzenie analiz różnych zdolności intelektualnych. Wyniki: U dzieci z N_D-grupy stwierdzono średni poziom rozwoju IQog i IQsł nieco powyżej przeciętnej oraz przeciętny poziom IQbezsł. Natomiast dzieci z S-grupy ujawniają przeciętny poziom zarówno IQog, IQsł, jak i IQbezsł. U większości badanych dzieci nie występują trudności w nauce. Dotyczy to ok. 80% dzieci z grupy N_D i ok. 62% dzieci z grupy S. Dzieci wyleczone znacznie częściej niż dzieci nowo zdiagnozowane zgłaszają występowanie licznych trudności szkolnych (13,6% vs 2,9%). Różnice te są istotne statystycznie (Chi 2 Pearsona 26,86; p<0,001). Wnioski:. Nowo zdiagnozowane dzieci wykazują powyżej przeciętny, a dzieci wyleczone przeciętny poziom funkcjonowania intelektualnego. Bez względu na etap leczenia, większość badanych dzieci nie zgłaszała trudności szkolnych. Znacząco więcej trudności szkolnych ujawniają dzieci po zakończonym leczeniu. funkcjonowanie dzieci z nowotworem, możliwości intelektualne ABSTRACT Introduction: The level of intellectual abilities development is an important factor of children s functioning, which influences the speed of learning and the ability to adapt to the life-threatening situations. Objectives: The aim of the study was the assessment of intellectual functioning of the children with cancer during and after treatment. Material and methods: 298 children entered the study. They were divided into 2 groups: New Diagnosed/N_D 183 children at the beginning of treatment (median of age 12.2 years, SD±3.4 years), Survivors/S 115 children after treatment (median of age: 12 years, SD±3.5 years). There were used an age appropriate D. Wechsler s scales and questionnaire on the school history. Wechsler s scales enable to get general intelligence quotient (FSIQ), verbal (VIQ), and performance (PIQ) intelligence quotients as well. These tests enable also making analysis of different intellectual skills. Results: Among the children from N_D-group there was stated over the average level of FSIQ and VIQ with PIQ on the average level. The children from S-group show the average levels of all of these 3 factors. Majority of children with cancer (80% in N_D-group, and 49 Copyright 2008 Almamedia http://www.almamedia.com.pl

Intellectual abilieties as a predictor of functioning KEY WORDS: 62% in S-group) have any difficulties in school. Survivors stated numerous school difficulties more often than newly diagnosed children (13.6% vs 2.9%) Chi 2 Pearsona 26.86; p<0.001. Conclusions: Newly diagnosed children showed over average level of intellectual functioning, and survivors revealed an average level. Most of the children with cancer have revealed any school difficulties regardless of treatment period. Survivors showed school difficulties considerably more often than newly diagnosed children. cancer children functioning, intellectual abilities WPROWADZENIE WYNIKI 50 Ważnym elementem funkcjonowania dzieci jest ich funkcjonowanie poznawcze. Ocena możliwości intelektualnych dziecka nie prowadzi jedynie do ujawnienia sumy badanych zdolności, ale umożliwia prześledzenie sposobu, w jaki zdolności te są połączone (1). Poziom funkcjonowania intelektualnego, wyrażony ilorazem inteligencji, w testach Wechslera ma w populacji rozkład normalny (2). Choroba nowotworowa u dzieci jest zdarzeniem losowym, stąd w momencie diagnozy i w początkowym etapie leczenia poziom rozwoju intelektualnego pacjentów nie powinien odbiegać od poziomu zdrowych rówieśników. Potwierdzają to wyniki badań prospektywnych, także wykonanych w ośrodku lubelskim, wskazujących na odpowiednie do wieku funkcjonowanie intelektualne dzieci ocenianych na początku leczenia (3, 4). Wyjątek stanowić mogą jedynie dzieci z niektórymi typami nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i dzieci, u których w przebiegu innych nowotworów doszło do zajęcia OUN, co miało upośledzający wpływ na funkcjonowanie poznawcze. CEL PRACY Ocena funkcjonowania poznawczego dzieci z chorobą nowotworową w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. MATERIAŁ I METODY Zbadano 298 dzieci z chorobą nowotworową: 183 pacjentów początkowym okresie leczenia N_D-grupa (Newly Diagnosed) i 115 dzieci po zakończeniu leczenia S-grupa (Survivors). Średnia wieku badanych z obu grup była zbliżona i wynosiła 12,2 lat (SD±3,4) w grupie N_D oraz 12 lat (SD±3,5 lat) w grupie S. Do oceny funkcjonowania intelektualnego zastosowano skale inteligencji D. Wechslera WISC-R, WAIS-R(PL) oraz ankietę zawierającą pytania o naukę szkolną. Skale wechslerowskie pozwalają na uzyskanie wskaźnika globalnego funkcjonowania intelektualnego (IQog), inteligencji werbalnej/ słownej (IQsł) oraz niewerbalnej/bezsłownej (IQbezsł). Testy te umożliwiają także przeprowadzenie analiz różnych zdolności intelektualnych. Funkcjonowanie intelektualne Stosując skale inteligencji D. Wechslera, dokonano oceny funkcjonowania intelektualnego dzieci z chorobą nowotworową w trakcie leczenia (grupa N_D) i po jego zakończeniu (grupa S). U dzieci z grupy N_D stwierdzono średni poziom rozwoju IQog i IQsł nieco powyżej przeciętnej oraz przeciętny poziom IQbezsł. Średnie wyniki uzyskane w poszczególnych podtestach przez dzieci z grupy N_D, jak również przebieg dolnej granicy odchylenia standardowego ilustruje rycina 1. Uwzględniając wielkość odchylenia standardowego w zakresie omawianych ilorazów inteligencji, możemy stwierdzić, że 68% badanych dzieci z grupy N_D wykazuje przeciętny poziom rozwoju intelektualnego. U prawie 70% dzieci z tej grupy stwierdza się również przeciętny poziom rozwoju w następujących podskalach: Podobieństwa, Słownik, Rozumienie, Uzupełnianie, Porządkowanie, Klocki i Układanki. Oznacza to, że dzieci te posiadają w stopniu co najmniej przeciętnym takie zdolności werbalne jak: zdolność do abstrakcyjnego myślenia, klasyfikowania i uogólniania, wykorzystywania posiadanej wiedzy o otaczającym świecie do rozwiązywania stawianych problemów natury społecznej, a także prezentują adekwatny dla swojej grupy wiekowej poziom rozwoju języka i bogactwa pojęć. Są to również dzieci o co najmniej przeciętnym poziomie rozwoju następujących zdolności niewerbalnych (wykonawczych): zdolności operowania stosunkami przestrzennymi, tworzenia całości na danych spostrzeganych wzrokowo; co najmniej dobrej pamięci wzrokowej oraz umiejętności wnioskowania w oparciu o wzrokowo spostrzegane fragmenty. Tylko w zakresie czterech podtestów (Wiadomości, Arytmetyka, Cyfry, Kodowanie) u niektórych dzieci z grupy N_D stwierdzono występowanie nieco obniżonego (poniżej przeciętnej) poziomu rozwoju. Wskazuje to na istnienie odsetka dzieci dysponujących mniej niż przeciętną wiedzą o otaczającym świecie, o poniżej niż przeciętnych zdolnościach do logicznego myślenia na materiale liczbowym, nieco obniżonej pamięci świeżej mechanicznej, wolniejszym niż przeciętne tempie psychomotorycznym i słabszej niż przeciętna koordynacji wzrokowo-ruchowej. Natomiast wyniki uzyskane przez dzieci po zakończeniu leczenia (grupa S) pozwalają stwierdzić przeciętny poziom zarówno IQog, IQsł, jak i IQbezsł. Średnie wyniki uzyskane w poszczególnych podtestach przez dzieci z grupy S, jak również przebieg dolnej granicy odchylenia standardowego, ilustruje rycina 2.

Możliwości poznawcze jako predyktor funkcjonowania 14 13 12 11 10 9 8 7 6 Wiadomości Information Podobieństwa Similarities Arytmetyka Arithmetic Słownik Vocabulary Rozumienie Comprehension Cyfry Digit Span Uzupełnienie Picture Completion Porządkowanie Picture Arrangement Klocki Block Design Układanki Object Assembly Kodowanie Digit Symbol M/-SD w danym podteście / M/-SD in the subtest M w danym podteście / M in the subtest RYCINA 1. Średnie wyniki uzyskane przez dzieci z grupy N_D w podtestach skali D. Wechslera FIGURE 1. Average results of children from N_D group in subtests of D. Wechsler s scale. MSD średnia/-odchylenie standardowe Mean/-Standard Devation M średnia Mean 13 12 11 10 9 8 7 6 5 Wiadomości Information Podobieństwa Similarities Arytmetyka Arithmetic Słownik Vocabulary Rozumienie Comprehension Cyfry Digit Span Uzupełnienie Picture Completion Porządkowanie Picture Arrangement Klocki Block Design Układanki Object Assembly Kodowanie Digit Symbol M/-SD w danym podteście / M/-SD in the subtest M w danym podteście / M in the subtest RYCINA 2. Średnie wyniki uzyskane przez dzieci z grupy S w podtestach Skali D. Wechslera FIGURE 2. Average results of children from S group in subtests of D. Wechsler s scale. M/-SD średnia/-odchylenie standardowe Mean/-Standard Devation M Mean Uwzględniając wielkość odchylenia standardowego w zakresie omawianych ilorazów inteligencji możemy stwierdzić, że w granicach jednego odchylenia standardowego od średnich ilorazów znalazły się także dzieci o poniżej przeciętnym poziomie funkcjonowania intelektualnego. W tej grupie badanych tylko w zakresie podtestu Rozumienie prawie 70% dzieci wykazało przeciętny poziom rozwoju. W zakresie wszystkich pozostałych badanych podtestów u prawie 70% dzieci z grupy S stwierdzono poziom rozwoju badanych zdolności poniżej przeciętnej. Trudności w nauce Generalnie najwięcej dzieci z obu grup uczęszcza do szkoły podstawowej (61% dzieci z grupy N_D i 73,8% dzieci z grupy S). U większości badanych dzieci nie występują trudności w nauce. Dotyczy to ok. 80% dzieci z grupy N_D i ok. 62% dzieci z grupy S. Zbliżony odsetek dzieci z obu grup zgłasza trudności w naukach ścisłych (8,2% dzieci z grupy N_D vs 7,2% dzieci z grupy S). Znacznie więcej dzieci z grupy S ujawnia trudności w naukach humanistycznych (8%) w porównaniu z dziećmi z grupy N_D (1,2%). Specyficznie deficyty występują u 5,3% dzieci z grupy N_D i 8,8% dzieci z grupy S. Dzieci z grupy S znacznie częściej niż dzieci z grupy N_D zgłaszają występowanie licznych trudności (13,6% vs 2,9%). Różnice te są istotne statystycznie (Chi 2 Pearsona =26,86; p<0,001). Rozkład trudności szkolnych, występujących u dzieci z obu badanych grup ilustruje rycina 3. 51

Intellectual abilieties as a predictor of functioning 52 100 50 0 RYCINA 3. Procentowy rozkład trudności szkolnych dzieci z chorobami nowotworowymi FIGURE 3. School difficulties among children with cancer (in %) N_D pacjenci w początkowym okresie leczenia / Newly Diagnosed children at the beginning of treatment S pacjenci po zakończeniu leczenia / Survivorschildren after completion of treatment OMÓWIENIE brak none specyficzne deficyty specific deficits dzieci z grupy N_D children from N_D group przedmioty ścisłe mathematics przedmioty hum. humanities inne other wiele many dzieci z grupy S children from S group U dzieci z grupy N_D stwierdzono nieco wyższy niż przeciętny średni poziom IQog i IQsł oraz przeciętny poziom IQbezsł. Prawie 70% tych dzieci posiadało co najmniej przeciętne zdolności werbalne, takie jak: zdolność do abstrakcyjnego myślenia, klasyfikowania i uogólniania, wykorzystywania posiadanej wiedzy o otaczającym świecie do rozwiązywania stawianych problemów natury społecznej, oraz prezentowało adekwatny dla swojej grupy wiekowej poziom rozwoju języka i bogactwa pojęć. Dzieci te wykazywały również co najmniej przeciętny poziom rozwoju takich zdolności niewerbalnych, jak: operowanie stosunkami przestrzennymi, tworzenie całości na danych spostrzeganych wzrokowo, oraz posiadały co najmniej dobrą pamięć wzrokową oraz umiejętność wnioskowania w oparciu o wzrokowo spostrzegane fragmenty. Tylko w zakresie czterech podtestów (Wiadomości, Arytmetyka, Cyfry, Kodowanie), u niektórych dzieci z grupy N_D stwierdzono występowanie niżej niż przeciętnego poziomu rozwoju. Nie można na podstawie tak zaplanowanych badań rozstrzygnąć, dlaczego w tej grupie pacjentów pewien odsetek dzieci dysponuje mniej niż przeciętną wiedzą o otaczającym świecie, zdolnościami do logicznego myślenia na materiale liczbowym, czy też nieco obniżoną pamięcią świeżą mechaniczną, wolniejszym tempem psychomotorycznym i koordynacją wzrokowo-ruchową w granicach poniżej przeciętnego rozwoju. Pojawiający się jednak w momencie hospitalizacji lęk sytuacyjny, niepokój i napięcie wewnętrzne mogą być w pewnym stopniu czynnikami wpływającymi na sprawność w zakresie tych umiejętności (1, 5). Na występowanie u pacjentów z chorobą nowotworową trudności w koncentracji uwagi, obniżenia pamięci, osłabienia koordynacji wzrokowo-ruchowej wskazywali również inni autorzy (6-9). U dzieci ocenianych po zakończeniu leczenia stwierdzono natomiast przeciętny poziom rozwoju w zakresie zarówno średniej IQog, IQsł, jak i IQbezsł. Jednakże u prawie 70% dzieci z tej grupy większość badanych zdolności miała poziom rozwoju poniżej przeciętnej. W wielu wcześniejszych pracach wskazywano na obniżanie się wysokości IQ w miarę upływu czasu od zakończenia leczenia (3, 10). Badania z ostatnich lat potwierdzają możliwość pojawiania się po upływie pewnego czasu niekorzystnych, czasami progresywnych, zmian w funkcjonowaniu poznawczym pacjentów (11, 12). Wydaje się, że u dzieci z grupy S mogło dojść do obniżenia poziomu funkcjonowania intelektualnego na skutek systemowego leczenia. Oczywiście, jedynie w badaniach prospektywnych taki wniosek byłby w pełni uprawniony. Większość badanych dzieci z obu grup nie zgłaszała trudności w nauce, a specyficzne deficyty występowały u jedynie u niewielkiego odsetka dzieci. U dzieci z grupy S znacząco częściej występowały liczne trudności szkolne. Częstsze występowanie trudności szkolnych u dzieci po wielu miesiącach leczenia stwierdzono w szeregu badań (6, 8, 13). Levin Newby i wsp., oceniając stopień trudności szkolnych doświadczanych przez dzieci z chorobą nowotworową, stwierdzili, że mają one duży wpływ na funkcjonowanie społeczne i zachowanie tej grupy dzieci (14, 15). Poziom funkcjonowania intelektualnego dziecka ma również wpływ na to, w jaki sposób radzi sobie ono w sytuacji rozpoznania i pierwszych etapów leczenia przewlekłej choroby. Jedne z ostatnich badań Bomana i Bodegarda (16) pokazały, że gorsze radzenie sobie dzieci z chorobą nowotworową w trakcie leczenia ma związek nie tylko z typem nowotworu, krótkim czasem remisji, poważnym zagrożeniem życia czy powikłaniami w trakcie leczenia, ale także z gorszymi zdolnościami intelektualnymi. Podobnie w badaniach Esparo i wsp. (17) stwierdzono, że dzieci, u których występowały zaburzenia zachowania, miały znacząco niższe ilorazy inteligencji. Stanowi to kolejny ważny argument przemawiający za koniecznością dokonywania okresowej oceny zarówno funkcji intelektualnych, jak i występowania trudności szkolnych. Ocena funkcjonowania poznawczego, występowanie trudności szkolnych u dzieci z rozpoznaniem choroby nowotworowej ma szczególne znaczenie nie tylko dla monitorowania toksyczności leczenia i oceny późniejszych następstw neuropsychologicznych, ale również stanowić powinna podstawę planowania, zindywidualizowanego dla każdego dziecka programu wspomagania biopsychospołecznego i reedukacyjnego. WNIOSKI Nowo zdiagnozowane dzieci wykazują powyżej przeciętny, a dzieci wyleczone przeciętny poziom funkcjonowania intelektualnego. Bez względu na etap leczenia większość badanych dzieci nie zgłaszała trudności szkolnych. Znacząco więcej trudności szkolnych ujawniają dzieci po zakończonym leczeniu. Piśmiennictwo 1. Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W.: Skala inteligencji D. Wechslera dla dzieci wersja zmodyfikowana (WISC-R). Podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 1997.

Możliwości poznawcze jako predyktor funkcjonowania 2. Strelau J.: O inteligencji człowieka. WP, Warszawa 1987. 3. Kato M., Azuma E., Ido M. i wsp.: Te year survey of the intellectual deficits in children with acute lymphoblastic leukemia receiving chemoimmunotherapy. Med. Pediatr. Oncol. 1993, 21, 435-440. 4. Samardakiewicz M., Kowalczyk J.R.: Intellectual abilities in children treated for leukemia and lymphoma. A prospective study. Pol. J. Environ. Stud. 2006, 15, 51-54. 5. Brzeziński J., Hornowska E. (red.): Skala inteligencji Wechslera WAIS-R. Polska adaptacja, standaryzacja, normalizacja i wykorzystanie w diagnostyce psychologicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1993. 6. Brouwers P., Poplack D.: Memory and learning sequelae in longterm survivors of acute lymphoblastic leukemia: association with attention deficits. Am. J. Hematol. Oncol. 1990, 12, 174-181. 7. Cousens P., Ungerer J.A., Crawford J.A. i wsp.: Cognitive effects of childhood leukemia therapy: a case for four specific deficits. J. Pediatr. Psychol., 1991, 16, 475-488. 8. Mulhern R.K., Fairclough D.L., Ochs J.: A prospective comparison of neropsychologic performance of children surviving leukemia who received 18-Gy, 24-Gy, or no cranial irradiation. J. Clin. Oncol. 1991, 9, 1348-1356. 9. Said J.A., Causens P., Stevens M.M.: Neuropsychological sequelae of central nervous system prophylaxis in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. J. Consult. Clin. Psychol. 1989, 57, 251-256. 10. Jancovic M., Brouwers P., Valsecchi M.G. i wsp.: Association of 1800 cgy cranial irradiation with intellectual function in children with acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 1994, 344, 224-227. 11. Mulhern R.K., Phipps S., Tyc V.L.: Psychosocial issues. [w:] Childhood leukemias, Pui C.-H. (red.). Cambridge University Press, 1999, 520-541. 12. Mulhern R., White H., Phipps S.: Neuropsychological aspects of medical treatments in children with cancer. [w:] Psychosocial Aspects of Pediatric Oncology. Kreitler S. (red.). John Wiley & Sons, Ltd, Chichester 2004, 9-44. 13. Gamis A.S., Nesbit M.B.: Neuropsychologic (cognitive) disabilities in long-term survivors of childhood cancer. Pediatrician 1991, 18, 11. 14. Levin Newby W., Brown R.T., Pawletko T.M. i wsp.: Social skills and psychological adjustment of child and adolescent cancer survivors. Psychooncology 2000, 9, 113-126. 15. Moore I.M., Challinor J., Pasvogel A. i wsp.: Online exclusive: behavioral adjustment of children and adolescents with cancer: teacher, parent, and self-report. Oncol. Nurs. Forum 2003, 30, E84-91. 16. Boman K.K., Bodegard G.: Life after cancer in childhood: social adjustment and educational and vocational status of young-adult survivors. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2004, 26, 354-362. 17. Esparo G., Canals J., Torrente M. i wsp.: Psychological problems and associated factors at 6 years of age: differences between sexes. Span. J. Psychol. 2004, 7, 53-62. Konflikt interesów: nie zgłoszono 53