Piaseczno, dnia..... Inwestor:... Adres:...... Telefon:.... POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W PIASECZNIE ul. Chyliczkowska 20 A 05-500 Piaseczno tel./fax 750-66-95 www.pinb.nbip.pl e-mail: ppinb175@wp.pl ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY Na podstawie art. 54 i 57 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.) zawiadamiam o zakończeniu budowy:.. (podać rodzaj obiektu budowlanego) Obiekt budowlany zrealizowano na podstawie projektu budowlanego zatwierdzonego decyzją pozwolenia na budowę Nr:.. z dnia:. wydaną przez:... Lokalizacja obiektu:... Adres (miejscowość, gmina, ulica, nr geodezyjny działki)...... Dane powierzchniowo kubaturowe budynku/budowli: Powierzchnia zabudowy -..... m 2 Powierzchnia użytkowa -...... m 2 Kubatura -... m 3 Ilość izb (pokoje + kuchnia)... Ilość kondygnacji nadziemnych -... Inne istotne parametry (np. długość, szerokość, wysokość, średnica) -.... Data rozpoczęcia robót budowlanych.. Do zawiadomienia zgodnie z art. 57 Prawa budowlanego załączam: Załącznik nr 1/...... Załącznik nr 2/.. Załącznik nr 3/.. Załącznik nr 4/. -... -...... -... Załącznik nr 5/.. Załącznik nr 6/... -... -....
-..... Załącznik nr 7/... UWAGA! W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót do zawiadomienia należy dołączyć kopię rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. Ponadto w ramach kontroli przestrzegania i stosowania przepisów Prawa budowlanego w oparciu o przepisy art. 84 Prawa budowlanego załączam: 1/ 2/. 3/. 4/..... Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej Pouczenie: Do zawiadomienia zgodnie z art. 57 Prawa budowlanego załączam: Załącznik nr 1/ oryginał dziennika budowy Załącznik nr 2/ oświadczenie kierownika budowy ( druk 2A lub 2B) Załącznik nr 3/ oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania Załącznik nr 4/ - protokoły badań i sprawdzeń przewodów kominowych - protokoły badań i sprawdzeń instalacji elektrycznej - protokoły badań i sprawdzeń instalacji gazowej - inne protokoły badań i sprawdzeń wymagane wg odrębnych przepisów Załącznik nr 5/ inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza Załącznik nr 6/ - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza kanalizacyjnego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na odbiór ścieków), lub w przypadku gdy występuje szambo oświadczenie kierownika budowy o jego szczelności - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza wodociągowego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na dostawę wody) - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza gazowego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na dostawę paliwa gazowego) - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza energetycznego w postaci protokołu odbioru przyłącza energetycznego (potwierdzenie odbioru przyłącza) Załącznik nr 7/ - kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku Ponadto w ramach kontroli przestrzegania i stosowania przepisów Prawa budowlanego w oparciu o przepisy art. 84 Prawa budowlanego załączam: 1/ karty ewidencyjnej do spraw statystyki 2/ kserokopii powiadomienia o rozpoczęciu robót budowlanych 3/ kserokopii pozwolenia na budowę 4/ oryginału projektu zagospodarowania działki (terenu) załącznik do decyzji pozwolenia na budowę W terminie 21 dni od dnia złożenia powyższych dokumentów, organ przeprowadza postępowanie sprawdzające kompletność złożonego zawiadomienia i po upływie powyższego terminu w przypadku gdy złożone zawiadomienie jest kompletne, zwraca inwestorowi dokumenty o których mowa w art. 57 ust 1 pkt 1, 4 i 5. Adnotacje urzędowe: DO ODBIORU / SPRZECIW* (* niepotrzebne skreślić) Imię i nazwisko: seria i numer dokumentu tożsamości: (wypełnia pracownik PINB) Oświadczam, iż otrzymałem dokumenty, o których mowa w w art. 57 ust 1 pkt 1, 4 i 5 wraz z oryginałem projektu budowlanego.
...... data i podpis inwestora lub osoby upoważnionej Kierownik budowy: Piaseczno, dnia... imię i nazwisko adres zamieszkania.. telefon kontaktowy nr uprawnień budowlanych OŚWIADCZENIE 2 B (dla robót budowlanych wykonanych z odstępstwami od zatwierdzonego projektu) Ja niżej podpisany..... imię i nazwisko pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie decyzji:.... Nr decyzji o pozwoleniu na budowę oraz data jej wydania wydanej przez.. Nazwa organu wydającego oświadczam że zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409) obiekt budowlany: (nazwa i adres inwestycji) a) w czasie wykonywania robót budowlanych wprowadzono zmiany odstępujące w sposób istotny od zatwierdzonego projektu, warunków pozwolenia na budowę, b) w czasie wykonywania robót budowlanych wprowadzono zmiany nie odstępujące w sposób istotny od zatwierdzonego projektu, warunków pozwolenia na budowę, zmiany dotyczą:......... oraz zgodnie z art. 57 ust. 1a w/w ustawy: informuję, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy prawo budowlane. *,** * dotyczy tylko budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną na które wniosek o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę został złożony po dniu wejścia w życie ustawy z dnia 16 września 2011r. (Dz. U. 2011r., Nr 232, poz. 1377) o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego tj. po dniu 29 kwietnia 2012r. ** dla pozostałych budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną pomiaru powierzchni użytkowej dokonuje się na zasadach dotychczasowych. UWAGA! Do zawiadomienia należy dołączyć kopię rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. Teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.
nr uprawnień oraz podpis i pieczęć autora projektu budowlanego. podpis kierownika budowy potwierdzam:.. nr uprawnień oraz podpis i pieczęć inspektora nadzoru Kierownik budowy: Piaseczno, dnia... imię i nazwisko adres zamieszkania.. telefon kontaktowy nr uprawnień budowlanych OŚWIADCZENIE 2 A (dla robót budowlanych wykonanych bez odstępstw od zatwierdzonego projektu) Ja niżej podpisany..... imię i nazwisko pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie decyzji:.... Nr decyzji o pozwoleniu na budowę oraz data jej wydania wydanej przez.. Nazwa organu wydającego oświadczam że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409) obiekt budowlany: (nazwa i adres inwestycji) a) wykonano zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz obowiązującymi przepisami, b) teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu. oraz zgodnie z art. 57 ust. 1a w/w ustawy: informuję, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy prawo budowlane. *,** * dotyczy tylko budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną na które wniosek o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę został złożony po dniu wejścia w życie ustawy z dnia 16 września 2011r. (Dz. U. 2011r., Nr 232, poz. 1377) o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego tj. po dniu 29 kwietnia 2012r. ** dla pozostałych budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną pomiaru powierzchni użytkowej dokonuje się na zasadach dotychczasowych.
. podpis i pieczęć kierownika budowy Piaseczno, dnia.. Nazwisko i imię / nazwa inwestora Adres zamieszkania Telefon kontaktowy OŚWIADCZENIE INWESTORA O WŁAŚCIWYM ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH Oświadczam, że podczas robót budowlanych polegających na: (nazwa inwestycji wg decyzji o pozwoleniu na budowę) na terenie nieruchomości: działce nr ewid...... miejscowość... gmina...... właściwie zagospodarowałem tereny przyległe* eksploatacja wybudowanego obiektu nie jest uzależniona od właściwego zagospodarowania terenów przyległych* * - odpowiednie zaznaczyć...
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej KARTA EWIDENCYJNA DS. STATYSTYCZNYCH 1. INWESTOR:. (imię i nazwisko lub nazwa firmy).. (adres) RODZAJ INWESTYCJI:... ADRES INWESTYCJI:. (gmina, miejscowość, ulica, nr ewid. działki, obręb) Liczba innych budynków istniejących na działce:. 2. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: mieszkalny biurowy magazynowy, hale wielofunkcyjny pawilon usługowy garaż uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola obiekty sportowe produkcyjny 3. DANE STATYSTYCZNE: nowe budownictwo rozbudowa adaptacja lub przebudowa wymagane jest potwierdzenie przez kierownika budowy lub projektanta danych zawartych w pkt. 3 i 4 1. data rozpoczęcia robót budowlanych: 2. powierzchnia działki: m 2 3. powierzchnia zabudowy:. m 2 4. powierzchnia całkowita:.. m 2 5. powierzchnia użytkowa mieszkań:.. m 2 6. powierzchnia użytkowa usług:.. m 2 7. kubatura:... m 3 8. liczba izb mieszkalnych:.. szt. 9. liczba lokali:.. szt. 10. powierzchnia garażu:. m 2 11. liczna kondygnacji naziemnych:... szt. 4. STRUKTURA MIESZKAŃ: 1 izbowych. szt. 7 izbowych. szt. 2 izbowych. szt. 8 izbowych. szt. 3 izbowych. szt. więcej izbowych. szt.
4 izbowych. szt. 5 izbowych. szt. 6 izbowych. szt. pieczęć i podpis kierownika budowy lub projektanta - verte - 5. FORMA BUDOWNICTWA: indywidualne indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) spółdzielcze komunalne społeczne czynszowe zakładowe 6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków oprócz formy budownictwa indywidualnego): tradycyjna udoskonalona wielkopłytowa wielkoblokowa monolityczna kanadyjska inna 7. WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU): gaz sieciowy wodociąg wodociąg z sieci studnia (ujęcie własne) kanalizacja sanitarna kanalizacja deszczowa kanalizacja ogólnospławna szambo ustęp spłukiwany ustęp z odprowadzeniem do sieci łazienka (urządzenia kąpielowe, prysznic - z odpływem wody) centralne ogrzewanie miejskie ciepła woda dostarczana centralnie
instalacja elektryczna inne (należy podać jakie) Oświadczam, iż wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Piaseczno, dnia.... (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełnić dla każdego z nich osobno!