Z A W I A D O M I E N I E o zakończeniu budowy

Transkrypt

1 ......, dnia /nazwa i adres inwestora/ Urząd Gminy... Z A W I A D O M I E N I E o zakończeniu budowy Na podstawie art. 54 ustawy z dnia r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) zawiadamiam o zakończeniu budowy... wybudowanego w oparciu o decyzję nr...z dnia... o następujących danych ogólnych: powierzchnia zabudowy... powierzchnia użytkowa mieszkania... powierzchnia użytkowa ogólna... powierzchnia całkowita... kubatura... wysokość budynku... ilość kondygnacji... ilość izb /pokoje + kuchnia /... wyposażenie w instalacje: 1.wodociągowa... 2.kanalizacyjna... 3.liczba punktów sanitarnych /wc/... 4.gazowa... 5.elektryczna... w budynku... wybudowanym w m.... ul.... na działce nr ew.... stanowiącej własność... ZGŁASZAM zakończenie robót i przystąpienie do użytkowania w/w obiektu z dniem... Podstawowe dane rozbieranego budynku mieszkalnego: 1. Powierzchnia użytkowa mieszkania Ilość izb Wyposażenie : wodociąg- tak/nie, ustęp - tak/nie, łazienka - tak/nie, gaz sieciowy- tak/nie, c.o. - tak/nie ZAŁĄCZNIKI: 1. Oryginał dziennika budowy; 2. Oświadczenie kierownika budowy: o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także -w razie korzystania- drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu; 3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (jeśli z nich korzystano); 4. Protokóły badań i sprawdzeń (opinia kominiarska, protokół sprawdzenia szczelności instalacji gazowej, protokół odbiorczy instalacji elektrycznej); 5. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą (2 egz. ksero przy budynku mieszkalnym); 6. Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy; 7. W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego kopie rysunków wchodzące w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami; 8. Plan zagospodarowania działki lub terenu - do wglądu; 9. Ksero zawiadomienia o terminie rozpoczęcia budowy. 10. Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku. Uwaga: Zawiadomienie należy złożyć w 3 egz... /podpis inwestora/

2 ......, dnia /nazwa i adres inwestora/ Urząd Gminy... W N I O S E K o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego Na podstawie art.55 i art.57 ust.1-5 ustawy z r. - Prawo budowlane (jedn. tekst (Dz.U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie wybudowanego w oparciu o decyzję nr... z dnia... wydaną przez... o następujących danych ogólnych: powierzchnia zabudowy... powierzchnia użytkowa mieszkania... powierzchnia użytkowa ogólna... powierzchnia całkowita... kubatura... wysokość budynku... ilość kondygnacji... ilość izb /pokoje + kuchnia /... wyposażenie w instalacje: 1. wodociągowa kanalizacyjna liczba punktów sanitarnych /wc/ gazowa elektryczna... w budynku... wybudowanym w m.... ul.... na działce nr ew.... stanowiącej własność... SKŁADAM WNIOSEK o wydanie decyzji na całkowite / częściowe użytkowanie w/w obiektu. Do całkowitego zakończenia budowy pozostało wykonanie:... które to roboty zobowiązuję się wykonać w terminie do... ZAŁĄCZNIKI: 1. Oryginał dziennika budowy; 2. Oświadczenie kierownika budowy: zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także -w razie korzystania- drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu; 3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (jeśli z nich korzystano); 4. Protokóły badań i sprawdzeń (opinia kominiarska, protokół sprawdzenia szczelności instalacji gazowej, protokół odbiorczy instalacji elektrycznej); 5. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą (2 egz. ksero przy bud. mieszkalnym); 6. Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy; 7. W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego kopie rysunków wchodzące w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami; 8. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56; 9. Plan zagospodarowania działki lub terenu - do wglądu, 10. Ksero zawiadomienia o terminie rozpoczęcia budowy. 11. Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku. Uwaga: Wniosek należy złożyć w 2 egz.... /podpis inwestora/

3 (Imię i nazwisko, nazwa inwestora) Kalisz, dnia... (adres zamieszkania) Z A W I A D O M I E N I E o terminie rozpoczęcia budowy - robót budowlanych Dotyczy pozwolenia na budowę nr...z dnia... Zgodnie z art.41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) zawiadamiam o zamiarze rozpoczęcia budowy-robót budowlanych: (rodzaj obiektu lub robót i adres budowy) w dniu... Podstawowe dane projektowanego budynku: powierzchnia zabudowy... powierzchnia użytkowa mieszkania... powierzchnia użytkowa ogólna... powierzchnia całkowita... kubatura... wysokość budynku... ilość kondygnacji... ilość izb /pokoje + kuchnia /... Podstawowe dane rozbieranego budynku mieszkalnego: powierzchnia użytkowa mieszkania... ilość izb /pokoje + kuchnia /.. Wyposażenie: wodociąg- tak/ nie, ustęp- tak/nie, łazienka - tak/nie, gaz sieciowy - tak/nie, c.o. - tak/nie. Załączniki:.. (podpis inwestora) 1. Oświadczenie kierownika budowy 2. Oświadczenie inspektora (inspektorów) nadzoru w przypadku ustalenia nadzoru inwestorskiego. 3. Dane dotyczące tablicy informacyjnej Do wiadomości: (Projektant w przypadku prowadzenia nadzoru autorskiego)

4 Kalisz, dnia... O Ś W I A D C Z E N I E kierownika budowy (robót), inspektora nadzoru inwestorskiego* Ja niżej podpisany (na)... zamieszkały (ła)... zgodnie z wymogami art.41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) o ś w i a d c z a m że przyjmuję obowiązki kierownika budowy (robót budowlanych), pełnienie nadzoru inwestorskiego* obiektu (robót budowlanych) oraz zapewniam opracowanie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (bioz) dla obiektu na nieruchomości stanowiącej własność Pana/i/ płożonej w... przy ul.... nr... nr ewidencyjny gruntów... Oświadczam, że znane mi są prawa, obowiązki i rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej wynikające z ustawy Prawo budowlane. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć oświadczającego) W załączeniu: 1. Kserokopia uprawnień budowlanych. 2. Zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

5 INFORMACJA -informacja umieszczona na tablicy informacyjnej zgodnie z 13 i 14 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia r w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej... (Dz. U. z 2002r., nr 108, poz. 953) I. 1. Rodzaj robót budowlanych Adres prowadzenia robót budowlanych Nr pozwolenia na budowę Imię i nazwisko inwestora lub nazwa firmy (adres i nr telefonu) Imię i nazwisko wykonawcy lub nazwa firmy (adres i nr telefonu) 6. Imiona i nazwiska, adresy i nr telefonów: a) kierownika budowy b) kierowników robót c) inspektora nadzoru inwestorskiego d) projektanta 7. Numery telefonów: - Policji Państwowej Straży Pożarnej Pogotowia Ratunkowego Okręgowa Inspekcja Pracy Tel Fax II. 1. Przewidywane terminy: - rozpoczęcia wykonywania robót budowlanych - zakończenia wykonywania robót budowlanych 2. Maksymalna liczba pracowników zatrudnionych na budowie w poszczególnych okresach 3. Informacja dotycząca planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Jest sporządzony Nie jest wymagany Data Podpis inwestora

6 /Nazwisko, imię i adres/... dnia... Urząd Gminy... Z A W I A D O M I E N I E o zakończeniu budowy: budowli, dróg, rurociągów, przewodów, linii, sieci. Na podstawie art. 54 ustawy z r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) zawiadamiam o zakończeniu budowy...wybudowanego w oparciu o decyzję nr...z dnia... o następujących danych ogólnych: B u d o w l e: kubatura... pojemność... szerokość... długość... wysokość... D r o g i: klasa... długość... szerokość... światło skrajne... rodzaj nawierzchni... S i e c i, l i n i e, r u r o c i ą g i, p r z e w o d y: długość... średnica... napięcie... Na obiekcie...wybudowanym w m.... ul.... na działce nr ewid.... stanowiącej własność... ZGŁASZAM zakończenie robót i przystąpienie do użytkowania w/w obiektu z dniem... ZAŁĄCZNIKI: 1. Oryginał dziennika budowy; 2. Oświadczenie kierownika budowy: zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także -w razie korzystania- drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu; 3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (jeśli z nich korzystano); 4. Protokóły badań i sprawdzeń (opinia kominiarska, protokół sprawdzenia szczelności instalacji gazowej); 5. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą (1 egz. ksero); 6. Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy; 7. W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego kopie rysunków wchodzące w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami; 8. Plan zagospodarowania działki lub terenu - do wglądu; 9. Ksero zawiadomienia o terminie rozpoczęcia budowy. Uwaga: Zawiadomienie należy złożyć w 3 egz....

7 (podpis inwestora) (Imię i nazwisko, nazwa inwestora) Kalisz, dnia... (adres zamieszkania) Z A W I A D O M I E N I E o terminie rozpoczęcia budowy - robót budowlanych budowli, dróg, rurociągów, przewodów, linii, sieci. Dotyczy pozwolenia na budowę nr...z dnia... Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) zawiadamiam o zamiarze rozpoczęcia budowy-robót budowlanych: (rodzaj obiektu lub robót i adres budowy) w dniu... Podstawowe dane projektowanego obiektu: B u d o w l e: kubatura... pojemność... szerokość... długość... wysokość... D r o g i: klasa... długość... szerokość... światło skrajne... rodzaj nawierzchni... S i e c i, l i n i e, r u r o c i ą g i, p r z e w o d y: długość... średnica... napięcie... Załączniki: 1. Oświadczenie kierownika budowy 2. Oświadczenie inspektora (inspektorów) nadzoru w przypadku ustalenia nadzoru inwestorskiego. 3. Dane dotyczące tablicy informacyjnej.. (podpis inwestora)

8 Kalisz, dnia... Dotyczy budowy budynku... w miejscowości... inwestor... zamieszkały... pozwolenie na budowę nr... z dnia... wydane przez... O Ś W I A D C Z E N I E kierownika budowy (robót), inspektora nadzoru inwestorskiego* Zgodnie z wymogami art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz ze zmianami) o ś w i a d c z a m wyżej wymieniony obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami, wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznakowanie B lub CE i załączoną informację o wyrobie, instrukcję jeżeli była wymagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed r. posiadały potwierdzenie zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem odniesienia. Pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami, teren budowy został uporządkowany. Jednocześnie stwierdzam, że wyżej wymieniony obiekt budowlany nadaje się do użytkowania. *niepotrzebne skreślić... /podpis i pieczęć oświadczającego/ W załączeniu: 1. Zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

9 PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA PRÓBY SZCZELNOŚCI ZBIORNIKA NA NIECZYSTOŚCI CIEKŁE (SZAMBA) (wypełnia kierownik budowy w przypadku budynku ze zbiornikiem na nieczystości ciekłe) W dniu... przeprowadzono próbę szczelności zbiornika przeznaczonego na odprowadzenie ścieków bytowych z budynku. Inwestor (imię i nazwisko):. Miejsce montażu zbiornika (miejscowość, ulica, nr ewid. działki):. Charakterystyka zbiornika (materiał z jakiego wykonane jest szambo, pojemność, ilość komór zbiornika): Zgodność wybudowania zbiornika z zatwierdzonym planem zagospodarowania działki lub terenu. Wnioski i ocena szczelności zbiornika: Próbę szczelności przeprowadzono przy pomocy wody. Nie stwierdzono (stwierdzono)* przecieków i nieszczelności. Wnioski i ocena szczelności połączeń oraz rury kanalizacyjnej łączącej zbiornik z budynkiem: Próbę szczelności przeprowadzono przy pomocy wody. Połączenia oraz rura kanalizacyjna jest (nie jest)* szczelna. Nie stwierdzono (stwierdzono)* przecieków oraz nieszczelności. *niepotrzebne skreślić Próbę szczelności przeprowadził:... (podpis i pieczątka kierownika budowy) W obecności inwestora., dnia (podpis inwestora)