DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA KIEROWNIKA/INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO. Ulica/Plac* Nr domu Nr lokalu

Transkrypt

1 Data Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Złotoryi ul. Kolejowa 4, Złotoryja Tel./fax: 76/ , 76/ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI OŚWIADCZENIE kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego o zakończeniu budowy( robót budowlanych/ rozbiórki*) Ja niżej podpisany: A DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA KIEROWNIKA/INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz.U. z 2013r. poz ze zianai) oświadcza, że obiekt budowlany/ robót budowlanych / rozbiórki* : B DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Nazwa i rodzaj całego zaierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych Ulica/Plac* Nr Nr działki Arkusz apy Obręb Nr decyzji o pozwoleniu na budowę Zgłoszenie nie wyagające pozwolenia na budowę Z dnia Kategoria obiektu(wg pozwolenia na budowę) *) niepotrzebne skreślić Budowa została rozpoczęta w dniu...zakończona w dniu... - został(y) wykonany(e) zgodnie z projekte budowlany i warunkai w/w decyzji pozwolenia na budowę oraz zgodnie z przepisai, jednocześnie oświadcza, iż wytyczenie obiektu budowlanego jest zgodne z plane zagospodarowania działki, a inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza sporządzona przez...jednoznacznie potwierdza ten fakt wybudowany obiekt spełni wyogi ochrony środowiska, sanitarnej, pożarowej i pracy. - teren budowy/ ulicy/ sąsiedniej nieruchoości/ budynku/ lokalu* został doprowadzony do należytego stanu i porządku, - w trakcie realizacji obiektu/ robót budowlanych/ rozbiórki* wprowadzono następujące ziany od projektu w yśl art. 36a zakwalifikowanyi przez projektanta ( rysunek i opis dotyczące odstąpienia) w/w ustawy Prawo budowlane:. podpis kierownika budowy 1

2 Potwierdza powyższe oświadczenie: (UWAGA! Zgodnie z art. 57 ust.2 w/w ustawy w razie zian nie odstępujących w sposób istotny od projektu w yśl art.36a tejże ustawy, dokonanych w trakcie budowy, oświadczenie winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony). Iię i nazwisko oraz podpis projektanta Oświadcza, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznaczenie B lub CE i załączoną inforację o wyrobie, instrukcję jeżeli była wyagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed r. posiadały potwierdzone właściwości użytkowe z odpowiedni dokuente odniesienia. Pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnyi przepisai... podpis kierownika budowy Oświadcza, iż dokonałe poiarów powierzchni użytkowej budynku ieszkalnego/ poszczególnych lokali ieszkalnych** Dane techniczne: powierzchnia zabudowy...,powierzchnia użytkowa.budynku.../budynku ieszkalnego.../lokalu(lokali)ieszk.../.../.../... kubatura..., ilość izb..., ilość kondygnacji nadzienych..., liczba ieszkań... Rurociągi, przewody, linie, sieci, drogi, obiekty ostowe, drogi kołowe, budowle: długość...szerokość... średnica...napięcie...rodzaj konstrukcji...kategoria drogi...pojeność...kubatura...wysokość... Gospodarka wodno -ściekowa: ścieki odprowadzane są do ( podkreślić właściwe): osadnika 3 koorowego, bezodpływowego, przydoowej oczyszczalni ścieków, kanalizacji iejskiej, wody opadowe z budynku i terenu działki odprowadzane są do..., instalacja elektryczna została odebrana przez..., instalacja gazowa przez..., instalacja wodno-kanalizacyjna przez... W związku z realizacją robót elektrycznych i gazowych przedkłada inforacje kierowników robót z odpowiednii uprawnieniai a dotyczącyi ww. instalacji: 1. Inforacje kierownika robót elektrycznych...(nazwisko, Iię Nr uprawnień) Inforacje kierownika robót gazowych...(nazwisko, Iię Nr uprawnień... Ponadto oświadcza, że do całkowitego zakończenia budowy obiektu i przystąpienia do użytkowania całości pozostało wykonanie następujących robót: (wypełnić w razie zaierzonego przystąpienia do użytkowania obiektu przed wykonanie wszystkich robót budowlanych) Znana jest i odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego**.. podpis kierownika budowy **)art.271 Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokuentu, która poświadcza w ni nieprawdę co do okoliczności ających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 iesięcy do 5 lat. 2

3 Zawiadoienie o zakończeniu budowy i zaiarze przystąpienia do użytkowania.. Data.. Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Złotoryi Ul. Kolejowa 4, Złotoryja Tel./fax: 76/ , 76/ Wypełnia organ nadzoru budowlanego Nr sprawy PINB. A DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA INWESTORA Iię i nazwisko WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony) Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu Na podstawie art.54 oraz art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. Poz ze zianai) Zawiadoienie o zakończeniu budowy i zaiarze przystąpienia do użytkowania Oświadcza, że znane i są konsekwencje z tytułu nielegalnego użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (art.57 ust. 7- ustawy Prawo budowlane). Zgodnie z Art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013r. poz ze zianai) teren przyległy do w/w działki został uprzątnięty i właściwie zagospodarowany. podpis inwestora lub pełnoocnika C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Nazwa i rodzaj całego zaierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych Ulica/Plac* Nr Nr działki Arkusz apy Obręb Nr decyzji o pozwoleniu na budowę Zgłoszenie nie wyagające pozwolenia na budowę Z dnia Kategoria obiektu(wg pozwolenia na budowę) Data zawiadoienia o rozpoczęciu budowy Data rozpoczęcia budowy 1

4 D DO ZAWIADOMIENIA ZAŁĄCZAM: 1 Dziennik budowy Wpisać TAK lub NIE 2 Oryginał oświadczenia kierownika budowy o zakończeniu robót ( w razie zian nie odstępujących w sposób istotny od projektu, dokonanych w trakcie budowy, powinny być one potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony) 3 Oryginał oświadczenia inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony 4 Oryginał oświadczenia projektanta o dokonanych zianach nieistotnych (art. 36a ust.5 Prawa budowlanego) wraz z oryginałe rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionyi zianai dokonanyi w trakcie budowy kolore czerwony przez projektanta 5 Ksero* aktualnego zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego na listę właściwej izby saorządu zawodowego jeśli rozpoczęcie budowy przypada na poprzednie lata 6 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń wewnętrznej instalacji elektrycznej 7 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń instalacji gazu 8 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń przewodów koinowych i wentylacji 9 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza energetycznego 10 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza wody i kanalizacji sanitarnej 11 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza gazowego 12 Protokół szczelności instalacji wewnętrznych w które wyposażony jest obiekt : wod-kan, c.o. 13 Oryginał inwentaryzacji geodezyjnej powykonawczej budynku i przyłączy z dokonany wpise do ewidencji geodezyjnej 14 Pełnoocnictwo udzielone osobie działającej w iieniu inwestora 15 Ksero* świadectwa energetycznego budynku/ lokalu 16 Ksero* decyzji pozwolenia na budowę 17 Inna decyzja o nadaniu nueru adinistracyjnego 18 Protokół odbioru zjazdu do drogi publicznej 19 Inne 20 *)- ksero z oryginałe do wglądu bądź poświadczone za zgodność DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli) DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli) BUDYNKI (klasa PKOB, Mieszkalne: 1110,1121,1130, Nieieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241,1242,1251,1252, , Klasa PKOB.... Powierzchnia zabudowy 2 Powierzchnia użytkowa Kubatura 3 Ilość ieszkań szt. Liczba izb (pokoje, 2 kuchnia) szt. Liczba kondygnacji wysokość obiektu BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223, ) Kubatura 3 Pojeność 3 Długość Szerokość Wysokość DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, ) Kategoria drogi Długość drogi Szerokość Światło(skrajnia) Rodzaj Nawierzchni OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB, ) Kategoria Długość Szerokość Światło(skrajnia) Rodzaj Nawierzchni RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu-klasa PKOB, 2211,2214), (rozdzielcze -klasa PKOB, ) Długość Średnica NRodzaj konstrukcji a POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB właściwa dla obiektu) Podstawowe paraetry *Art Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokuentu, która poświadcza w ni nieprawdę co do okoliczności ających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 iesięcy do lat 5... Podpis inwestora lub pełnoocnika 2

5 Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego.. Data Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Złotoryi Ul. Kolejowa 4, Złotoryja Tel./fax: 76/ , 76/ Wypełnia organ nadzoru budowlanego Nr sprawy PINB. WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA BĄDŹ SIEDZIBY INWESTORA Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony) Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu Na podstawie art.54, art.55 oraz art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jednolity z 2013r. Poz ze zianai) Wnioskuję o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego Oświadcza, że znane i są konsekwencje z tytułu nielegalnego użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (art.57 ust. 7- ustawy Prawo budowlane). Zgodnie z art.57 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz 1409 ze zianai) teren przyległy do w/w działki został uprzątnięty i właściwie zagospodarowany podpis inwestora lub pełnoocnika C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Nazwa i rodzaj całego zaierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych Ulica/Plac* Nr Nr działki Arkusz apy Obręb Nr decyzji o pozwoleniu na budowę Zgłoszenie nie wyagające pozwolenia na budowę Z dnia Kategoria obiektu(wg pozwolenia na budowę) Data zawiadoienia o rozpoczęciu budowy Data rozpoczęcia budowy 1

6 D DO WNIOSKU O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE DOŁĄCZAM: 1 Dziennik budowy 2 Oryginał oświadczenia kierownika budowy o zakończeniu robót ( w razie zian nie odstępujących w sposób istotny od projektu, dokonanych w trakcie budowy, powinny być one potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony) 3 Oryginał oświadczenia inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony 4 Oryginał oświadczenia projektanta o dokonanych zianach nieistotnych (art. 36a ust.5 Prawa budowlanego) wraz z oryginałe rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionyi zianai dokonanyi w trakcie budowy kolore czerwony przez projektanta 5 Ksero* aktualnego zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego na listę właściwej izby saorządu zawodowego jeśli rozpoczęcie budowy przypada na poprzednie lata 6 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń wewnętrznej instalacji elektrycznej 7 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń instalacji gazu 8 Ksero* protokołów badań i sprawdzeń przewodów koinowych i wentylacji 9 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza energetycznego 10 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza wody i kanalizacji sanitarnej 11 Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza gazowego 12 Protokół szczelnościinstalacji wewnętrznych w które wyposazony jest obiekt wod-kan. c.o. 13 Oryginał inwentaryzacji geodezyjnej powykonawczej budynku i przyłączy z dokonany wpise do ewidencji geodezyjnej 14 Pełnoocnictwo udzielone osobie działającej w iieniu inwestora 15 Oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu ze strony organów wyienionych w art.56 Pb, w przypadku wniosku o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego(dołączyć ksero zawiadoienia lub odpowiedzi właściwych organów) 16 Ksero* świadectw charakterystyki energetycznej budynku/ lokalu 17 Ksero* decyzji pozwolenia na budowę 18 Inna decyzja o nadaniu nueru adinistracyjnego 19 Protokół odbioru zjazdu do drogi publicznej 20 Inne *)- ksero z oryginałe do wglądu bądź poświadczone za zgodność DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli) BUDYNKI (klasa PKOB,Mieszkanie:1110,1121,1130, Nieieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241, 1242,1251,1252, , ) Powierzchnia zabudowy Powierzchnia użytkowa Kubatura Ilość ieszkań szt. Liczba izb (pokoje,kuchn I BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223, ) Klasa PKOB Kubatura Pojeność Długość Szerokość Wysokość 3 3 II DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, ) Klasa PKOB Kategoria drogi Długość Szerokość Światło(skrajnia) Rodzaj nawierzchni V OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB, ) Klasa PKOB Kategoria drogi Długość Długość Szerokość RURPCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu- klasa PKOB, 2211,2214) (rozdzielcze- klasa PKOB, ) Średnica Napięcie kv Światło(skrajnia) Rodzaj konstrukcji ia) Szt. Liczba kondygnacji Szt. Wysokość obiektu Rodzaj konstrukcji obiektu Klasa PKOB I POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB- właściwa dla obiektu) Klasa PKOB Podstawowe paraetry właściwe dla obiektu K l *art Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokuentu, która poświadcza w ni nieprawdę co do okoliczności ających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 iesięcy do lat 5. podpis inwestora lub pełnoocnika 2

7 Zawiadoienie o terinie rozpoczęcia robót budowlanych.. Data.. Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Złotoryi Ul. Kolejowa 4, Złotoryja Tel./fax: 76/ , 76/ Wypełnia organ nadzoru budowlanego Nr sprawy PINB. A DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA BĄDŹ SIEDZIBY INWESTORA Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony) Iię i nazwisko Ulica/Plac* Nr dou Nr lokalu Na podstawie art.41 ust.4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r. Poz ze zianai ) ZAWIADOMIENE O ZAMIERZONYM TERMINIE ROZPOCZĘCIA BUDOWY OBIEKTU BUDOWLANEGO / ROBÓT BUDOWLANYCH/ ROZBIÓRKI * W DNIU -.- r.** C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Nazwa i rodzaj całego zaierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych Ulica/Plac* Nr Nr działki Arkusz apy Obręb Nr decyzji o pozwoleniu na budowę Z dnia Kategoria obiektu(wg pozwolenia na budowę) D OSOBY PEŁNIĄCE SAMODZIELNE FUNKCJE TECHNICZNE NA BUDOWIE 1 Obowiązki kierownika budowy będzie pełnił: Iię... Nazwisko Adres zaieszkania:.. 2 Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego będzie pełnił: Iię... Nazwisko Adres zaieszkania 3 Obowiązki projektanta pełniącego nadzór autorski będzie pełnił: Iię Nazwisko. Adres zaieszkania. *)-niepotrzebne skreślić **)- Inwestor jest zobowiązany zawiadoić o zaierzony terinie rozpoczęcia robót budowlanych, na które wyagane jest pozwolenie na budowę, właściwy organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projekte, co najniej na 7 dni przed ich rozpoczęcie (art. 41 ust. 4 ustawy Prawo budowlane ). 1

8 E DO ZAWIADOMIENIA DOŁĄCZAM: Wpisać TAK lub NIE 1. Oryginał oświadczenia o sporządzeniu planu BIOZ i podjęciu obowiązków kierownika budowy 2. Ksero* zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy na listę właściwej izby saorządu zawodowego 3. Ksero* uprawnień kierownika budowy 4. Ksero* decyzji pozwolenia na budowę/rozbiórkę 5. Oryginał oświadczenia o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego 6. Ksero zaświadczenia o wpisaniu inspektora nadzoru na listę właściwej izby saorządu zawodowego 7. Ksero uprawnień inspektora nadzoru 8. Inforacje o danych zaieszczonych w ogłoszeniu dotyczący bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (oryginał) 9. Pełnoocnictwo udzielone osobie działającej w iieniu inwestora 10. Wypis KRS* 11. Opłata skarbowa za pełnoocnictwo 12. Inne: 13. *-ksero poświadczone za zgodność z oryginałe bądź oryginał do wglądu Podpis inwestora lub pełnoocnika DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli) BUDYNKI (klasa PKOB, Mieszkalne: 1110,1121,1130, Nieieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241,1242,1251,1252, , Klasa PKOB.... Powierzchnia zabudowy 2 Powierzchnia użytkowa Kubatura 3 Ilość ieszkań szt. Liczba izb (pokoje, 2 kuchnia) szt. Liczba kondygnacji wysokość obiektu BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223, ) Kubatura 3 Pojeność 3 Długość Szerokość Wysokość DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, ) Kategoria drogi Długość drogi Szerokość Światło(skrajnia) Rodzaj Nawierzchni OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB, ) Kategoria Długość Szerokość Światło(skrajnia) Rodzaj Nawierzchni RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu-klasa PKOB, 2211,2214), (rozdzielcze -klasa PKOB, ) Długość Średnica NRodzaj konstrukcji a POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB właściwa dla obiektu) Podstawowe paraetry. podpis inwestora lub pełnoocnika 2

9