... dnia... Instalacje i urządzenia związane z w/w obiektem zostały wybudowane na podstawie:

Transkrypt

1 ... dnia (imię i nazwisko KIEROWNIKA BUDOWY, adres, telefon) O Ś W I A D C Z E N I E Kierownika budowy (robót) Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie niniejszym oświadczeniem nieprawdy zgodnie z art. 233 ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz.U.Nr 88 poz. 553 z późn.zm) jako kierownik budowy obiektu budowlanego... w miejscowości...dz. nr... stanowiącej własność...niniejszym oświadczam zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt.2 ustawy Prawo budowlane, że : 1. Powyższy obiekt został wybudowany na podstawie : Zgłoszenia budowy*, ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę* oraz zatwierdzonego projektu budowlanego: ( podać numer, znak decyzji oraz organ wydający).. Instalacje i urządzenia związane z w/w obiektem zostały wybudowane na podstawie: (podać datę i znak decyzji pozwolenia na budowę oraz organ wydający lub przyjmujący zgłoszenie zamiaru budowy wraz z datą złożenia do właściwego organu ) Obiekt*, instalacje*, urządzenia* zostały wybudowane zgodnie z zatwierdzonymi projektami budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę lub przyjętego zgłoszenia* oraz przepisami odstępstwo nastąpiło przy * :.... i polega na * ( objaśnienie na stronie 2) Zgodnie, niezgodnie* z obowiązującymi przepisami i Polskimi Normami. 3. Teren budowy został doprowadzony do należytego stanu, a także ( w razie korzystania) ulica, sąsiednia nieruchomość, budynek lub lokal. 4. Nie zachodzi, zachodzi * potrzeba wykonania prób, poprawek i uzupełnień Do wykonania pozostało : obiekt jest wyposażony w instalacje i urządzenia. 7. Dane techniczne dotyczące wybudowanego obiektu ( pkt. h m wypełnić w przypadku innym niż dla budynku ) powierzchnia zabudowy -...m 2 h) długość...m powierzchnia użytkowa -...m 2 i) szerokość...m powierzchnia całkowita -...m 2 j) wysokość...m kubatura -...m 3 k) światło( skrajnia)...m ilość mieszkań -... l) średnica...mm ilość izb mieszkalnych -... m) napięcie...kv ilość kondygnacji...w tym nadziemnych..., podziemnych...wysokość obiektu...mb 8. Pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych dokonano w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust 6 pkt 1 ustawy prawo budowlane**. OŚWIADCZAM JEDNOCZEŚNIE, ŻE OBIEKT NADAJE SIĘ DO UŻYTKOWANIA ZGODNIE Z PRZEZNACZENIEM. * niepotrzebne skreślić **dot. budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną... podpis z pieczęcią i nr uprawnień Strona 1 z 6

2 Do oświadczenia Kierownik budowy winien dołączyć : 1. uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych (kserokopia) 2. zaświadczenie o wpisie na listę izby samorządu zawodowego ( kserokopia) POTWIERDZENIE PRZEZ PROJEKTANTA I INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO* Zgodnie z Art. 57 ust.2 Ustawy Prawo budowlane potwierdzam, że obiekt, został wybudowany zgodnie z zatwierdzonym projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę*, zgłoszenia* oraz przepisami : odstępstwo polega na Podpis projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE OŚWIADCZENIA : A) Kierownik budowy winien wypełnić oświadczenie w sposób czytelny i dokładny. B) Dotyczy punktu 6, litery h, i,j,k, l, m. w przypadku budowli - w zależności od rodzaju należy podać parametry: kubatura w m 3, pojemność w m 3, długość w m, szerokość w m, wysokość w m ; w przypadku dróg należy podać : klasę drogi, długość w m, szerokość w m, światło ( skrajnia) w m, rodzaje nawierzchni dróg ; w przypadku sieci, linii, rurociągów i przewodów należy podać : długość w m, średnica w mm, napięcie w kv C) Dotyczy punktu 2: w przypadku realizacji zgodnej z dokumentacją i warunkami pozwoleń na budowę należy w miejscu wykropkowanym umieścić jednoznaczny zapis brak odstępstw. D) dotyczy punktu 2, 4 W przypadku wyrazów oznaczonych gwiazdką jak np. zgodny, niezgodny* / nie zachodzi, zachodzi* - niepotrzebny wyraz skreślić. E) dotyczy potwierdzenia projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego( strona 2) : Wypełnić tylko w przypadku realizacji ze zmianami nieodstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę. POUCZENIE ; Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( tekst jednolity DZ. U. z 1997 r. Nr. 88 poz.553 z późniejszymi zmianami) Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmując zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.. 4. Kto, jak biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w par. 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli; 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy.1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Strona 2 z 6

3 OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: RODO informuję, że: 1) Administratorem Państwa danych jest Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Wieliczce z siedzibą w Wieliczce (32-020) przy ulicy Stroma 11 kontakt: adres kancelaria@pinb-wieliczka.pl, epuap: /pinbwieliczka/skrytka lub pisemnie na adres siedziby administratora jak również osobiście 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 3) Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z art. 6 ust. 1 pkt c) RODO, związanego z prowadzeniem postępowań administracyjnych, a wynikającego z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz.U ze zm.), ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz.U ze zm.), ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U ze zm.), oraz gdy przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi. 4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu. 6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. 9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa (strony postępowania, ich pełnomocnicy, przedstawiciele stron (jeśli w danej sprawie występują), uprawnieni na podstawie przepisów prawa do dostępu do akt sprawy) Strona 3 z 6

4 KARTA EWIDENCYJNA 1.INWESTOR. (imię, nazwisko/nazwa firmy, adres) -adres inwestycji... -działka nr. ew. -rodzaj inwestycji -liczba innych budynków istniejących na działce... 2.PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LIKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić) - Mieszkalny - garaż - Biurowy - uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola - Magazynowy, hale - obiekty sportowe - Pawilon usługowy - produkcyjny 3. DANE STATYSTYCZNE nowe budownictwo, rozbudowa, adaptacja lub przebudowa - data rozpoczęcia prac budowlanych.. - powierzchnia działki - powierzchnia zabudowy.. - powierzchnia całkowita... - powierzchnia użytkowa mieszkań... - powierzchnia użytkowa usług. - kubatura... - liczba izb mieszkalnych.. - liczba lokali. - powierzchnia garażu... - liczba kondygnacji naziemnych.. 4. STRUKTURA MIESZKAŃ: -1-izbowych.szt. -2-izbowych.szt. -3-izboiwych szt. -4-izbowych.szt. -5-izbowych.szt. -6-izbowych szt. -7-izbowych... szt. -8-izbowych szt. -więcej izbowych.szt. potwierdzenie przez kierownika budowy lub projektanta danych zawartych w pkt. 3i FORMA BUDOWNICTWA(odpowiednią pozycję zakreślić) -indywidualne -spółdzielcze -indywidualne realizowane na sprzedaż -komunalne lub wynajem -społeczne czynszowe -przeznaczone na sprzedaż lub wynajem -zakładowe (nie dotyczy indywidualnego) Forma budownictwa Przeznaczone na sprzedaż lub wynajem Liczba mieszkań Powierzchnia mieszkań Na sprzedaż Na wynajem Na sprzedaż Na wynajem Strona 4 z 6

5 TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU(dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego) -tradycyjna udoskonalona -wielkopłytowa -wielkoblokowa -monolityczna -kanadyjska - inna WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU) - gaz sieciowy - ustęp spłukiwany - wodociąg - ustęp z doprowadzeniem do sieci - wodociąg z sieci - łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic z odpływem wody) - studnia (ujęcie wody) - centralne ogrzewanie miejskie - kanalizacja sanitarna - ciepła woda dostarczana centralnie - kanalizacja deszczowa - instalacja elektryczna - kanalizacja ogólnospławna - inne. - szambo Zaświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. dn..20 r. W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku kartę ewidencyjną należy wypełnić dla każdego z nich osobno. Strona 5 z 6

6 Strona 6 z 6