Wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie: ... Określić nazwę obiektu budowlanego lub robót budowlanych

Transkrypt

1 Nr Wypełnia organ Inwestor : Gryfino, dnia r. Imię i nazwisko lub nazwa inwestora Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Gryfinie... ul. Flisacza 6, Gryfino Adres Telefon WNIOSEK o udzielenie pozwolenia na użytkowanie Na podstawie art. 55 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 290 z późniejszymi zmianami) Wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie: Określić nazwę obiektu budowlanego lub robót budowlanych Kategoria obiektu: , na nieruchomości położonej w:..., działka nr:......, obręb , przy ul...nr:..., Stanowiącej własność: ,.... Zawiadamiam, że w dniu.... zostały wykonane w pełnym (*) / niepełnym zakresie (*) roboty budowlane, zrealizowane na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę: z dnia..., nr...., znak......, wydanej przez.. Niniejszy wniosek został poprzedzony odbiorem częściowym pozwolenie na użytkowanie z dnia:..., znak:.. (*) Niepotrzebne skreślić.... Czytelny podpis inwestora lub pełnomocnika Do zawiadomienia załączam- właściwe zaznacz znakiem X Zgodnie z art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 290 z późn. zmian.) załączam następujące dokumenty - z zachowaniem poniższej kolejności: 1. Oryginał dziennika budowy 1

2 2. Oświadczenie kierownika budowy: O zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami wraz z informacją o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (ww. informacja dotyczy zawiadomienia o zakończeniu budowy lub złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną) O doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu 2. Oświadczenie Inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania 4. Protokoły badań i sprawdzeń Protokół pomiarów przewodów: Wentylacyjnych Spalinowych Wentylacji mechanicznej (w tym: pomiar skuteczności i hałasu wentylacji mechan.) Protokoły pomiaru instalacji elektrycznej wewnętrznej w tym: pomiar rezystancji instalacji elektrycznej i wyłącznika różnicowoprądowego Protokół instalacji odgromowej uziomów (metryka) Protokoły szczelności instalacji wodociągowej Protokoły szczelności instalacji kanalizacyjnej Protokoły szczelności instalacji centralnego ogrzewania Protokół próby szczelności wewnętrznej instalacji gazowej Protokół odbioru pasa drogowego po wykonanych robotach Protokół odbioru zjazdu Protokoły i decyzje dla urządzeń podlegających odbiorowi przez Urząd Dozoru Techniczn. Inne w zależności od rodzaju realizowanej inwestycji 5. Potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy (protokoły lub umowy o dostarczanie mediów): Energia elektryczna Woda Kanalizacja Gaz Instalacja deszczowa Zbiornik bezodpływowy ksero atestu higienicznego Zaświadczenie z gminy o oddaniu do eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Własne ujęcie wody i budynki użyteczności publicznej (badanie laboratoryjne potwierdzające zdatność wody do spożycia przez ludzi) 6. Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzona przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe oryginał 2

3 7. Zaświadczenie o nadaniu nr porządkowego dla posesji 8. W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, należy dołączyć 3 kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie - załącznik nr 2 - powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony 9. Oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wg art. 56 t.j. Państwowej Inspekcji Sanitarnej i Państwowej Straży Pożarnej dotyczy inwestorów, którzy: składają wniosek o pozwolenie na użytkowanie, albo zawiadomienie w przypadku, o którym mowa w art. 56 ust. 1a gdy projekt budowlany obiektu budowlanego nieobjętego obowiązkiem uzyskania pozwolenia na użytkowanie wymagał uzgodnienia pod względem ochrony przeciwpożarowej lub wymagań higienicznych i zdrowotnych, 10. Opłata skarbowa 11. Karta informacyjna 12. Pełnomocnictwo (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa + opłata skarbowa 17 zł (oryginał) od każdego stosunku pełnomocnictwa- zgodnie z załącznikiem z dnia 16 listopada 2006r., ustawy o opłacie skarbowej) 13. Konto bankowe BANK PEKAO S.A. I/o Nr rachunku bankowego Inne.... Ogółem liczba załączników dołączonych do wniosku:.szt. Dokumenty prosimy składać w papierowej teczce. WAŻNE Wskazane jest, aby wniosek wraz z załącznikami został przygotowany w porozumieniu lub przez osobę posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (projektant, kierownik budowy, inspektor nadzoru). Zgodnie z art. 57 ust. 4 Pb Inwestor jest obowiązany uzupełnić dokumenty ( ), jeżeli, w wyniku ich sprawdzenia przez właściwy organ, okaże się, że są one niekompletne lub posiadają braki i nieścisłości. W związku z tym, bieg (określonego w art. 54 Pb) terminu rozpatrzenia wniosku liczy się od dnia otrzymania brakujących dokumentów. 3

4 A. OŚWIADCZENIE INWESTORA - INWESTORÓW O WŁAŚCIWYM ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH (w przypadku, gdy eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich właściwego zagospodarowania) Oświadczam/my, że po zakończeniu robót budowlanych: Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 290 z późniejszymi zmianami) Nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę, adres, nr ew. działki, obręb tereny przyległe do wybudowanego obiektu zostały właściwie zagospodarowane. (*)... Czytelny podpis inwestora/inwestorów B. OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY O ZGODNOŚCI WYKONANYCH ROBÓT Z PROJEKTEM BUDOWLANYM I POZWOLENIEM NA BUDOWĘ ORAZ PRZEPISAMI I NORMAMI Zgodnie z art. 57 ust. 1, pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2016r., poz. 290 z późniejszymi zmianami). Niniejszym oświadczam, że budowa:..... określić rodzaj obiektu lub robót, lokalizację zrealizowana na podstawie decyzji pozwolenia na budowę: nr... znak:... z dnia... została wykonana zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, zasadami wiedzy technicznej oraz wymaganiami określonymi w art. 5 ustawy Prawo budowlane, został doprowadzony do należytego stanu i porządku teren budowy, a także w razie korzystania ulicy(**) sąsiedniej nieruchomości(**), budynku lub lokalu(**), zgodnie z art. 57 ust. 1a ustawy z dnia 07 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U z 2016r., poz. 290 z późniejszymi zmianami), dokonałem/łam pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (Dz. U z dnia 27 kwietnia 2012r. poz. 462), o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy Prawo budowlane dotyczy budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną, która wynosi:. m 2 Stwierdzam, że w stosunku do zatwierdzonego projektu budowlanego i warunków pozwolenia na budowę, w toku wykonywania robót budowlanych, wprowadzono następujące zmiany: istotne: 4

5 nieistotne: wymienić każdą podstawową zmianę W załączeniu składam 3 kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami i klauzulą projektanta zgodnie z art. 36 a ustawy Prawo budowlane. Jednocześnie oświadczam, że zastosowane wyroby budowlane spełniały wymagania zgodne z art. 10 oraz art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane oraz zostały wprowadzone do obrotu zgodnie z odrębnymi przepisami: rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 305/2011 z dnia 9 marca 2011r. ustanawiającego zharmonizowane warunki wprowadzania do obrotu wyrobów budowlanych i uchylającego dyrektywę Rady 89/106/EWG, ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o wyrobach budowlanych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 883 z późniejszymi zmianami), rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sposobów deklarowania zgodności wyrobów budowlanych oraz sposobu znakowania ich znakiem budowlanym (Dz. U. Nr 198, poz z późniejszymi zmianami). Zastosowane wyroby budowlane były oznakowane: oznakowaniem CE a wyrobom tym towarzyszyły: załączona przez producenta informacja o wyrobach zgodna z art. 9 ust. 2 rozporządzenia Nr 305/2011, kopia deklaracji właściwości użytkowych a także instrukcje obsługi i informacje na temat bezpieczeństwa lub/oraz znakiem budowlanym, którym towarzyszyły: informacje załączone przez producenta zgodne z 12 ust. 1 rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sposobów deklarowania zgodności wyrobów budowlanych oraz sposobu znakowania ich znakiem budowlanym (Dz. U. Nr 198, poz z późniejszymi zmianami) oraz instrukcje obsługi i informacje na temat bezpieczeństwa a wyroby dopuszczone do jednostkowego zastosowania w obiekcie budowlanym zostały wykonane według indywidualnej dokumentacji technicznej, sporządzonej przez projektanta obiektu lub z nim uzgodnionej i posiadały oświadczenie producenta, w którym zapewnia on zgodność wyrobu budowlanego z tą dokumentacją oraz z przepisami. Tym samym potwierdzam, że ww. obiekt budowlany nadaje się do użytkowania. (*).... Czytelny podpis i pieczątka kierownika budowy C. POTWIERDZENIE OŚWIADCZENIA KIEROWNIKA BUDOWY PRZEZ: 1. Projektanta (*)... czytelny podpis i pieczątka projektanta 2. Inspektor Nadzoru Inwestorskiego (*)... czytelny podpis i pieczątka inspektora nadzoru inwestorskiego (*) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość niniejszych stwierdzeń. (**) Niepotrzebne skreślić 5

6 Nr... Wypełnia organ Gryfino, dnia r. Inwestor :.. Imię i nazwisko lub nazwa inwestora... Adres... Telefon OŚWIADCZENIE o braku sprzeciwu lub uwag Oświadczam, że w terminie 14 dni od złożonego na podstawie art ustawy Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 290 z późniejszymi zmianami) zawiadomienia o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania obiektu budowlanego:... Wymienić rodzaj obiektu budowlanego nie nazwę pozwolenia na budowę położonego w miejscowości, na działce nr., obręb.... zrealizowanego na podstawie pozwolenia na budowę nr...., wydanego przez Starostę Gryfińskiego w dniu..... zawiadomiłem/łam: 1. Państwową Powiatową Inspekcję Sanitarną w Gryfinie w dniu.., (Gryfino, ul. Flisacza 6, Gryfino) 2. Państwową Powiatową Straż Pożarną w Gryfinie w dniu..., (Gryfino, ul. Łużycka 1, Gryfino) a wyżej wymienione organy w ustawowym terminie 14 dni od zgłoszenia 1. Nie wniosły sprzeciwu i uwag do użytkowania(*). 2. Nie wniosły sprzeciwu, lecz następujące uwagi (*):... (*) Niepotrzebne skreślić (**) Czytelny podpis inwestora/inwestorów (**) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość niniejszych stwierdzeń 6

7 Geodeta: Gryfino, dnia r... Imię i nazwisko INFORMACJA GEODETY dotycząca usytuowania obiektu budowlanego/obiektów budowlanych Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 5 - ustawy Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 290 z późniejszymi zmianami) Informuję, że obiekt budowlany/obiekty budowlane(*):. zrealizowany/zrealizowane na podstawie projektu budowlanego (*): 1. Zatwierdzonego decyzją o pozwoleniu na budowę: z dnia....., nr...., znak , lub wydanej przez: Złożonego wraz ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a i 19 a - ustawy Prawo budowlane, w dniu:, przez inwestora: Usytuowany/usytuowane jest/są zgodnie z zatwierdzonym projektem zagospodarowania działki lub terenu (*): Usytuowany/usytuowane jest/są z odstępstwami od zatwierdzonego projektu zagospodarowania działki lub terenu z zakresie *) : Oświadczam, że posiadam odpowiednie uprawnienia zawodowe uprawniające do wykonywania samodzielnej funkcji w dziedzinie geodezji i kartografii. (*)- Niepotrzebne skreślić... Czytelny podpis i pieczątka osoby wykonującej samodzielną funkcję w dziedzinie geodezji i kartografii, posiadającej odpowiednie uprawnienia zawodowe oraz nr uprawnień zawodowych 7

8 KARTA INFORMACYJNA do zawiadomienia o zakończeniu budowy lub wniosku o wydanie pozwolenia na użytkownie (wypełnia kierownik budowy/robót) dotycząca nowo powstałych/ej: BUDYNKÓW BUDOWLI NADBUDOWY, ROZBUDOWY, PRZEBUDOWY OBIEKTÓW BUDOWLANYCH (tylko dla części nowych) I. INWESTOR Imię i nazwisko, adres z kodem pocztowym Adres budowy: ul., obecny nr działki...., obręb. miejscowość, Nazwa i rodzaj inwestycji:..... Decyzja o pozwoleniu na budowę nr::.. z dnia:.., Odbiór *) : całkowity; częściowy (zakres , Termin rozpoczęcia budowy:, zakończenia budowy *) :.- całkowity/ częściowy *). II. BUDYNKI (kartę należy wypełnić dla każdego nowopowstałego budynku) 1. Ilość budynków na działce szt, 2. Charakterystyka obiektu: Powierzchnia zabudowy.. m 2, Powierzchnia użytkowa (bez powierzchni garażu).. m 2, Kubatura.. m 3, Ilość mieszkań, ilość izb (kuchnia +pokoje).., powierzchnia garażu..., Długość (m)......, szerokość (m)..., wysokość (m) , 3. Liczba kondygnacji (bez antresoli i poddaszy nieużytkowych) naziemnych..., podziemnych...., 4. Podpiwniczenie *) pełne; częściowe; bez podpiwniczenia; 5. Technologia wznoszenia *) tradycyjna, monolityczna, wielkopłytowa, szkieletowo drewniana, wielkoblokowa, inna..., 6. Wyposażenie budynku w instalacje *) Elektryczna Wodociągowa: z sieci *) ; do zbiornika *), Kanalizacja sanitarna: do sieci *) ; do zbiornika bezodpływowego *) ; do studni chłonnej *) ; inna * ) ; Gazowa: z sieci *) ; ze zbiornika *), C-o: z sieci *) ; indywidualne *). 7. Lokale wbudowane, niemieszkalne w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych (bez garażu) *) ; Jakie.., pow. użytkowa.m 2 8. Ilość mieszkań wg. liczby izb (izby=kuchnia + pokoje) *) 1- izbowe.., 5-izbowe.., 2- izbowe.., 6-izbowe.., 8

9 3- izbowe.., 4- izbowe.., 7-izbowe.., 8-i więcej., III. BUDOWLE Kubatura.. m 3, Powierzchnia m 3, Pojemność.. m 3, Długość m, Szerokość.. m, Wysokość.... m, IV. RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI Rodzaj sieci:......, Długość.. m, Średnica.... m 3, Napięcie.. kv V. OBIEKTY BUDOWLANE - niewymienione w pkt. II-IV *) Dane charakterystyczne dla danego obiektu budowlanego VI. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU (poniższe dane należy podać zgodnie z informacjami zawartymi w projekcie architektoniczno-budowlanym): Wskaźnik EP** ) Współczynnik przenikania ciepła U w W(m 2 K) f) w kwh(m 2 rok) Ścian zewnętrznych przy ti 16 o C Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy ti 16 o C Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti 16 o C Okien (z wyjątkiem okien połaciowych). Drzwi balkonowych przy ti 16 o C Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi Uwaga: ** ) Wskaźnik EP określa roczne zapotrzebowanie na nieodnawialną energię pierwotną odniesione do jednostki powierzchni pomieszczeń o regulowanej temperaturze powietrza f) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m 2 K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą). Sporządził/a*):.... Upr. bud. nr. : *) - Niepotrzebne skreślić UWAGA: Dokument ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy. Służy do celów statystycznych do GUS zgodnie z Programem badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2016 (Dz. U poz. 1304). 9