W N I O S E K o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

Transkrypt

1 ... Gostynin, dnia... r.... ( zawiadamiający i jego adres ) W N I O S E K o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego Na podstawie art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo Budowlane (Dz. U. z 2013 r. poz.1409) zawiadamiam, że zakończono budowę*/roboty budowlane... ( rodzaj i przeznaczenie obiektu ) w... na nieruchomości przy ul.... nr... nr ewid. działki...stanowiący własność*/ zarządzanej przez.... ( właściciel, posiadacz lub zarządca i jego adres ) Roboty zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę nr... z dnia... udzielonego przez... w pełnym zakresie* / w części obejmują.... ( określić wykonaną część ) Budowę rozpoczęto:...r. Budowę zakończono :...r. Wnoszę o wydanie zaświadczenia o zakończeniu obiektu budowlanego. W załączeniu: 1. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza 2. Oryginał dziennika budowy 3. Oświadczenie kierownika budowy 4. Badanie kominiarskie 5. Zaświadczenie o nadaniu numeru porządkowego 6. Protokóły badań i sprawdzeń 7. Potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy 8. Dane statystyczne ( podpis )

2 Gostynin, dnia... r. O Ś W I A D C Z E N I E ( wypełnia Kierownik Budowy po zakończeniu robót ) Ja, niżej podpisany (a)... zam... ul... nr... gm... legitymujący (a) się dowodem osobistym nr. wydanym przez świadomy (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym jako kierownik budowy oświadczam, że ( podać rodzaj i przeznaczenie obiektu ) zlokalizowany w gm ul. nr posesji. działka numer ewidencyjny gruntu. pobudowany został z nieistotnym odstąpieniem* /, zgodnie z dokumentacją techniczną, projektem zagospodarowania terenu i warunkami pozwolenia na budowę wydanym przez.. Nr. z dnia. Panu (i) zam.. ul. nr.. gm.. Oświadczam, że teren budowy został uporządkowany. Materiały użyte do budowy w/w obiektu zostały dopuszczone do obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie. ( podpis Kierownika Budowy )

3 Gostynin, dnia... r. O Ś W I A D C Z E N I E (wypełnia Inspektora Nadzoru po zakończeniu robót jeśli został ustanowiony) Ja, niżej podpisany (a)... zam... ul... nr... gm... legitymujący (a) się dowodem osobistym nr. wydanym przez świadomy (a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że ( podać rodzaj i przeznaczenie obiektu ) zlokalizowany w gm ul. nr posesji. działka numer ewidencyjny gruntu. pobudowany został z nieistotnym odstąpieniem* /, zgodnie z dokumentacją techniczną, projektem zagospodarowania terenu i warunkami pozwolenia na budowę wydanym przez.. Nr. z dnia. Panu (i) zam.. ul. nr.. gm.. Oświadczam, że teren budowy został uporządkowany. Materiały użyte do budowy w/w obiektu zostały dopuszczone do obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie. ( podpis Inspektora nadzoru inwestorskiego )

4 D A N E S T A T Y S T Y C Z N E O B I E K T U - wymagane na podstawie Programu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej (Dz. U poz. 1304) i Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. Dz. U w sprawie ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do użytkowania obiektów budowlanych. Nazwa obiektu. Adres inwestycji.. Inwestor W przypadku gdy jedną decyzją objętych jest kilka obiektów, należy wypełnić kartę dla każdego obiektu oddzielnie. W przypadku kilku obiektów o jednakowych parametrach technicznych wypełniając jedną kartę należy podać ilość obiektów ( zabudowa szeregowa, bliźniacza). Nr decyzji pozwolenia na budowę z dnia... r. znak sprawy. Data rozpoczęcia prac budowlanych Data zakończenia prac budowlanych ZAKOŃCZENIE BUDOWY: I. BUDYNKI całkowite / częściowe Dane techniczne: budynek mieszkalny garaże/usługi, użyteczności publicznej* - powierzchnia zabudowy m 2.. m 2 - powierzchnia użytkowa m 2.. m 2 - powierzchnia całkowita m 2.. m 2 - powierzchnia użytkowa mieszkań m 2.. m 2 - kubatura m 3.. m 3 - ilość mieszkań. - ilość izb. - ilość kondygnacji nadziemnych wysokość budynku.... w przypadku budynków o funkcji mieszanej należy rozdzielić dane techniczne DANE DOTYCZĄCE EFEKTYWNOŚCI ENERGETYCZNEJ BUDYNKÓW Współczynnik przenikania ciepła U =W/(m 2 *K) przy t i 16 C dla n/w przegród: - ściany zewnętrzne W/(m 2 *K) - dach.. W/(m 2 *K) - stropodach.. W/(m 2 *K) - strop pod nieogrzewanymi poddaszami/ przejazdami.. W/(m 2 *K) - podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym.. W/(m 2 *K) - okna (z wyjątkiem okien połaciowych) W/(m 2 *K), drzwi balkonowe....w/(m 2 *K) - drzwi w przegrodach zewnętrznych...w/(m 2 *K), - drzwi w przegr. między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi...w/(m 2 *K) *,

5 - Wskaźnik EP.. kwh/(m 2 *rok) Wskaźnik EP roczne zapotrzebowanie na nieodnawialną energię pierwotną odniesione do jednostki powierzchni pomieszczeń o regulowanej temperaturze powietrza. FORMA BUDOWNICTWA: * Indywidualne Komunalne Spółdzielcze Społeczne czynszowe Przeznaczone na sprzedaż lub wynajem Zakładowe* TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU tradycyjna monolityczna wielkopłytowa kanadyjska wielkoblokowa inna* STRUKTURA MIESZKAŃ W przypadku budynków wielorodzinnych należy podać podział mieszkań ze względu na ilość izb w jednym mieszkaniu ( pokoje +kuchnia): 1- izbowe izbowe izbowe izbowe izbowe izbowe izbowe 8- izbowe... INSTALACJE W BUDYNKU - elektryczna - Zakład Energetyczny / inne*. - kanalizacyjna do zbiorowej sieci / własny osadnik - c.o. - wodociągowa z własnej studni / z sieci wodociągowej z sieci miejskiej / własna kotłownia - olejowa, - gazowa, - na paliwo stałe* - inny sposób ogrzewania budynku. Jednocześnie informuję, że dokonałem obliczenia powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia z dnia r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. ( podpis kierownika budowy )

6 D A N E S T A T Y S T Y C Z N E O B I E K T U - wymagane na podstawie Programu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej (Dz. U poz. 1304) i Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. Dz. U w sprawie ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do użytkowania obiektów budowlanych. Nazwa obiektu. Adres inwestycji.. Inwestor W przypadku gdy jedną decyzją objętych jest kilka obiektów, należy wypełnić kartę dla każdego obiektu oddzielnie. Nr decyzji pozwolenia na budowę z dnia r. znak sprawy.. Data rozpoczęcia prac budowlanych Data zakończenia prac budowlanych ZAKOŃCZENIE BUDOWY: II. BUDOWLE całkowite / częściowe - kubatura m 3 - pojemność m 3 - długość m - szerokość m - wysokość m III. DROGI - klasa drogi. - długość.. m - szerokość.. m - rodzaj nawierzchni - inne dane techniczne IV. RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI* - długość. - średnica.. mm - napięcie.. kv - inne dane techniczne V. INNE OBIEKTY BUDOWLANE Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. ( podpis kierownika budowy )