... Powiatowy Inspektorat. Wniosek o pozwolenie na użytkowanie po zakończeniu budowy obiektu budowlanego (całościowy / częściowy)*

Transkrypt

1 (miejscowość i data) Powiatowy Inspektorat (imię, nazwisko i adres inwestora) Nadzoru Budowlanego ul. Piastów 10 B Krosno Odrzańskie Wniosek o pozwolenie na użytkowanie po zakończeniu budowy obiektu budowlanego (całościowy / częściowy)* Zgodnie z art. 55 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz z póżn. zm.) zgłaszam wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie (określić obiekt budowlany): w... przy ul.... nr... nr ewidencji gruntów... stanowiący własność... zarządzonych przez... Obiekt wybudowano na podstawie pozwolenia na budowę: nr... znak;... dnia... wydanego przez... W ZAŁĄCZENIU:... 1.oryginał dziennika budowy (podpis inwestora) 2.oświadczenie kierownika budowy po zakończeniu budowy 3.oświadczenie inwestora o zagospodarowaniu terenów przyległych 4. protokoły badań i sprawdzeń: Parametry techniczne: a) protokół odbioru przewodów kominowych b) protokoły odbioru i głównej próby szczelności instalacji gazowej 1. Kubatura budynku... c) protokoły z odbioru i pomiarów instalacji elektrycznej d) protokół odbioru instalacji wodno-kanalizacyjnej 2. Pow. zabudowy... e) inne protokoły badań, sprawdzeń i odbioru robót: Pow. użytkowa dokumentację geodezyjną (zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 5) 4. Pow. całkowita protokoły odbioru przyłączy: 5. Ilość izb... a) wodociągowego b) kanalizacyjnego 6. Ilość mieszkań... c) energetycznego d) gazowego 7. Ilość kondygnacji nadziemnych (podpis i pieczątka kierownika budowy) 8. Zawiadomienia o zakończeniu budowy organów wymienionych w art. 56 ust. 1: -verte-

2 a) Powiatowy Inspektor Sanitarny, Krosno Odrz. ul. Świerczewskiego 24 b) Komenda Powiatowa Straży Pożarnej, Krosno Odrz. ul. Sienkiewicza 2a 9. oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu do użytkowania organów wymienionych w art. 56 (załączyć stanowiska zajęte przez te organy) OŚWIADCZENIE INWESTORA O ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt. 3 oświadczam, że teren przyległy do ww. wybudowanego obiektu został właściwie zagospodarowany.... (podpis inwestora) * niepotrzebne skreślić

3 (miejscowość i data) (imię, nazwisko, adres i telefon kierownika budowy) OŚWIADCZENIE kierownika budowy po zakończeniu budowy Na podstawie art. 57 ust. 1 pkt 2 lit. a i b i ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz z późn. zm.) oświadczam, że budowa: w... przy ul... nr... na dz. nr ewidencji gruntów... zrealizowana na podstawie pozwolenia na budowę nr... znak;... z dnia... wydanego przez... została zakończona. Obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami. Oświadczam, że doprowadzono do należytego stanu i porządku teren budowy, przyległej ulicy, oraz terenu sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu. Oświadczam również, iż zgodnie z art. 10 ustawy Prawo budowlane wyroby zastosowane w obiekcie budowlanym w sposób trwały, o właściwościach użytkowych, umożliwiających prawidłowo zaprojektowanym i wykonanym obiektom budowlanym spełnienie wymagań podstawowych, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 zostały wprowadzone do obrotu zgodnie z przepisami odrębnymi. Informuję o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami Rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 Prawa budowlanego. Do wykonania pozostało: W trakcie wykonywania robót dokonano nieistotnych zmian w stosunku do zatwierdzonego projektu i warunków pozwolenia na budowę: (Uwaga: Należy dołączyć kserokopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami i opisem) -verte-

4 Jestem członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w... o nr ewidencyjnym... i posiadam wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej. Potwierdzając powyższe oświadczam, że znane są mi przepisy i rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej zamieszczone w rozdziale 9 i 10 Prawa budowlanego.... (podpis i pieczątka kierownika budowy) POTWIERDZENIE OŚWIADCZENIA KIEROWNIKA BUDOWY PRZEZ: 4... (podpis i pieczątka projektanta)* 2)... (podpis i pieczątka inspektora nadzoru inwestorskiego)* * w przypadku zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu oświadczenie powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego

5 (imię i nazwisko) (adres zamieszkania)..... (telefon)..., dnia... OŚWIADCZENIE Na podstawie art. 57 ust 3 w związku z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. 2013r., poz 1409 z późn. zm.), niniejszym oświadczam, że zawiadomiłem o zakończeniu budowy obiektu budowlanego: Adres obiektu: miejscowość: ulica: nr. ewidencyjny działki: Zrealizowany(e) / realizowany(e)* na podstawie pozwolenia na budowę: wydanego przez: (nazwa organu) nr decyzji: data wydania decyzji: i zamiarze do jego użytkowania właściwe organy, wymienione w art. 56 ustawy Prawo budowlane. Jednocześnie oświadczam, że: Państwowy Inspektor Sanitarny, Krosno Odrz. ul. Świerczewskiego 24 Państwowa Komenda Powiatowa Straży Pożarnej, Krosno Odrz. ul. Sienkiewicza 2a, w ustawowym terminie 14 dni od zgłoszenia, nie wniosły sprzeciwu i uwag do inwestycji będącej przedmiotem odbioru. Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy niniejszym oświadczam, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny (Dz. U r. Nr 88 poz. 553 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ( podpis) Do oświadczenia dołączam kserokopie: c)zawiadomienie Państwowej Inspekcji Sanitarnej d)zawiadomienie Państwowej Straży Pożarnej - verte -

6 POUCZENIE [1] Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U r. Nr 88 poz. 553 ze zm.): Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Osobie, która złożyła fałszywe oświadczenie, grozi również odpowiedzialność zawodowa i karna przewidziana w Prawie budowlanym.