... dnia... Instalacje i urządzenia związane z w/w obiektem zostały wybudowane na podstawie:

Transkrypt

1 ... dnia (imię i nazwisko KIEROWNIKA BUDOWY, adres, telefon) O Ś W I A D C Z E N I E Kierownika budowy (robót) Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie niniejszym oświadczeniem nieprawdy zgodnie z art. 233 ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz.U.Nr 88 poz. 553 z późn.zm) jako kierownik budowy obiektu budowlanego... w miejscowości...dz. nr... stanowiącej własność...niniejszym oświadczam zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt.2 ustawy Prawo budowlane, że : 1. Powyższy obiekt został wybudowany na podstawie : Zgłoszenia budowy*, ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę* oraz zatwierdzonego projektu budowlanego: ( podać numer, znak decyzji oraz organ wydający).. Instalacje i urządzenia związane z w/w obiektem zostały wybudowane na podstawie: (podać datę i znak decyzji pozwolenia na budowę oraz organ wydający lub przyjmujący zgłoszenie zamiaru budowy wraz z datą złożenia do właściwego organu ). 2. Obiekt*, instalacje*, urządzenia* zostały wybudowane zgodnie z zatwierdzonymi projektami budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę lub przyjętego zgłoszenia* oraz przepisami odstępstwo nastąpiło przy * :.... i polega na * ( objaśnienie na stronie 2) Zgodnie, niezgodnie* z obowiązującymi przepisami i Polskimi Normami. 3. Teren budowy został doprowadzony do należytego stanu, a także ( w razie korzystania) ulica, sąsiednia nieruchomość, budynek lub lokal. 4. Nie zachodzi, zachodzi * potrzeba wykonania prób, poprawek i uzupełnień Do wykonania pozostało : obiekt jest wyposażony w instalacje i urządzenia. 7. Dane techniczne dotyczące wybudowanego obiektu ( pkt. h m wypełnić w przypadku innym niż dla budynku ) powierzchnia zabudowy -...m 2 h) długość...m powierzchnia użytkowa -...m 2 i) szerokość...m powierzchnia całkowita -...m 2 j) wysokość...m kubatura -...m 3 k) światło( skrajnia)...m ilość mieszkań -... l) średnica...mm ilość izb mieszkalnych -... m) napięcie...kv ilość kondygnacji...w tym nadziemnych..., podziemnych...wysokość obiektu...mb 8. Pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych dokonano w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust 6 pkt 1 ustawy prawo budowlane**. OŚWIADCZAM JEDNOCZEŚNIE, ŻE OBIEKT NADAJE SIĘ DO UŻYTKOWANIA ZGODNIE Z PRZEZNACZENIEM. * niepotrzebne skreślić **dot. budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną... podpis z pieczęcią i nr uprawnień Strona 1 z 5

2 Do oświadczenia Kierownik budowy winien dołączyć : 1. uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych (kserokopia) 2. zaświadczenie o wpisie na listę izby samorządu zawodowego ( kserokopia) POTWIERDZENIE PRZEZ PROJEKTANTA I INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO* Zgodnie z Art. 57 ust.2 Ustawy Prawo budowlane potwierdzam, że obiekt, został wybudowany zgodnie z zatwierdzonym projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę*, zgłoszenia* oraz przepisami : odstępstwo polega na Podpis projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE OŚWIADCZENIA : A) Kierownik budowy winien wypełnić oświadczenie w sposób czytelny i dokładny. B) Dotyczy punktu 6, litery h, i,j,k, l, m. w przypadku budowli - w zależności od rodzaju należy podać parametry: kubatura w m 3, pojemność w m 3, długość w m, szerokość w m, wysokość w m ; w przypadku dróg należy podać : klasę drogi, długość w m, szerokość w m, światło ( skrajnia) w m, rodzaje nawierzchni dróg ; w przypadku sieci, linii, rurociągów i przewodów należy podać : długość w m, średnica w mm, napięcie w kv C) Dotyczy punktu 2: w przypadku realizacji zgodnej z dokumentacją i warunkami pozwoleń na budowę należy w miejscu wykropkowanym umieścić jednoznaczny zapis brak odstępstw. D) dotyczy punktu 2, 4 W przypadku wyrazów oznaczonych gwiazdką jak np. zgodny, niezgodny* / nie zachodzi, zachodzi* - niepotrzebny wyraz skreślić. E) dotyczy potwierdzenia projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego( strona 2) : Wypełnić tylko w przypadku realizacji ze zmianami nieodstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę. POUCZENIE ; Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( tekst jednolity DZ. U. z 1997 r. Nr. 88 poz.553 z późniejszymi zmianami) Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmując zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.. 4. Kto, jak biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w par. 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli; 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy.1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. Strona 2 z 5

3 Celem wypełnienia obowiązku, wynikającego z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), uprzejmie informuję co następuje. Dane kontaktowe administratora: Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Wieliczce z siedzibą w Wieliczce (32-020) przy ulicy Stroma 11. Z administratorem Powiatowym Inspektorem można skontaktować się poprzez adres kancelaria@pinb-wieliczka.pl, epuap: /pinbwieliczka/skrytka lub pisemnie na adres siedziby administratora jak również osobiście. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych: Z Inspektorem ochrony danych w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Wieliczce można skontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: kancelaria@pinb-wieliczka.pl lub listownie poprzez wysłanie listu na podany powyżej adres administratora danych, umieszczając dopisek Do Inspektora ochrony danych. Cele przetwarzania i podstawa prawna: Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz gdy przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi. Upoważnienie to znajduje odzwierciedlenie w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, i brzmieniu art. 83 ust. 1 tejże ustawy. Odbiorcy danych i ich kategorie: Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są: - inne strony postępowania, ich pełnomocnicy, przedstawiciele stron (jeśli w danej sprawie występują), uprawnieni na podstawie przepisów prawa do dostępu do akt sprawy zawierających dane osobowe, którym rozstrzygnięcie sprawy administrator zobowiązany jest doręczyć, - pomiot przetwarzający dane/ osoby zatrudnione przez ten podmiot, w przypadku gdy administrator powierzył mu na podstawie umowy przetwarzanie danych osobowych. - w przypadkach określonych przepisami prawa, zobowiązującymi administratora do przekazywania posiadanych danych zawartych w aktach sprawy, w tym Pani/Pana danych osobowych, innym organom, w ramach prowadzonych postępowań, dane te będą tym organom przekazywane. Organy te nie są jednak uznawane za odbiorców tych danych, a przetwarzanie przez nie Pani/Pana danych osobowych musi być zgodne z przepisami o ochronie danych, mającymi zastosowanie do celów przetwarzania. Okres przechowywania danych: Okres przechowywania przez administratora Pani/Pana danych osobowych uzależniony jest od rodzaju sprawy i kategorii archiwalnej, nadanej sprawie zgodnie z przepisem prawa określającymi jednolity rzeczowy wykaz akt. Dane te mogą być jednak przechowywane dłużej aniżeli określony przepisami prawa okres przechowywania, gdyż zgoda archiwum państwowego w sprawie usunięcia dokumentacji sprawy zawierającej dane osobowe może zostać wydana po upływie okresu przechowywania, wynikającego z kategorii archiwalnej. Prawa podmiotów danych: Realizacja przez administratora żądania dostępu do danych osobowych jej dotyczących, sprostowania danych osobowych, ograniczenia ich przetwarzania, usunięcia danych osobowych, przeniesienia danych do innego administratora oraz uprawnienia wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, może nastąpić w przypadkach i na zasadach określonych w przepisach prawa. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych przez administratora narusza przepisy o ochronie tych danych. Strona 3 z 5

4 KARTA EWIDENCYJNA 1.INWESTOR. (imię, nazwisko/nazwa firmy, adres) -adres inwestycji... -działka nr. ew. -rodzaj inwestycji -liczba innych budynków istniejących na działce... 2.PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LIKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić) - Mieszkalny - garaż - Biurowy - uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola - Magazynowy, hale - obiekty sportowe - Pawilon usługowy - produkcyjny 3. DANE STATYSTYCZNE nowe budownictwo, rozbudowa, adaptacja lub przebudowa - data rozpoczęcia prac budowlanych.. - powierzchnia działki - powierzchnia zabudowy.. - powierzchnia całkowita... - powierzchnia użytkowa mieszkań... - powierzchnia użytkowa usług. - kubatura... - liczba izb mieszkalnych.. - liczba lokali. - powierzchnia garażu... - liczba kondygnacji naziemnych.. 4. STRUKTURA MIESZKAŃ: -1-izbowych.szt. -2-izbowych.szt. -3-izboiwych szt. -4-izbowych.szt. -5-izbowych.szt. -6-izbowych szt. -7-izbowych... szt. -8-izbowych szt. -więcej izbowych.szt. potwierdzenie przez kierownika budowy lub projektanta danych zawartych w pkt. 3i FORMA BUDOWNICTWA(odpowiednią pozycję zakreślić) -indywidualne -spółdzielcze -indywidualne realizowane na sprzedaż -komunalne lub wynajem -społeczne czynszowe -przeznaczone na sprzedaż lub wynajem -zakładowe (nie dotyczy indywidualnego) Forma budownictwa Przeznaczone na sprzedaż lub wynajem Liczba mieszkań Powierzchnia mieszkań Na sprzedaż Na wynajem Na sprzedaż Na wynajem Strona 4 z 5

5 TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU(dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego) -tradycyjna udoskonalona -wielkopłytowa -wielkoblokowa -monolityczna -kanadyjska - inna WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU) - gaz sieciowy - ustęp spłukiwany - wodociąg - ustęp z doprowadzeniem do sieci - wodociąg z sieci - łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic z odpływem wody) - studnia (ujęcie wody) - centralne ogrzewanie miejskie - kanalizacja sanitarna - ciepła woda dostarczana centralnie - kanalizacja deszczowa - instalacja elektryczna - kanalizacja ogólnospławna - inne. - szambo Zaświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. dn..20 r. W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku kartę ewidencyjną należy wypełnić dla każdego z nich osobno. Strona 5 z 5