W N I O S E K. Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego. w Płocku. ul. Kostrogaj 1, Płock

Transkrypt

1 Płock, dnia (nazwisko i imię/nazwa Inwestora)... (adres zamieszkania/adres siedziby Inwestora)... (nr tel. umoŝliwiający kontakt z Inwestorem w godz ) Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego W N I O S E K w Płocku ul. Kostrogaj 1, Płock o udzielenie pozwolenia na uŝytkowanie obiektu budowlanego Zgodnie z art w sprawie uzyskania pozwolenia na uŝytkowanie obiektu budowlanego - Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. Nr 156 poz z 2006 r. ze zmianami) w związku z zakończeniem budowy (podać rodzaj obiektu budowlanego, typ budynku, określić technologię) realizowanej na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę AB z dnia...nr..... wydanej przez... Budynek (obiekt budowlany) zlokalizowany jest w... nr geodezyjny działki... i stanowi własność... (podać wszystkich Współwłaścicieli działki) Niniejszym zwracam się z prośbą o wydanie decyzji na uŝytkowanie obiektu w części obejmującej... Do całkowitego wykończenia pozostały następujące roboty i elementy budynku które Inwestor zobowiązuje się wykonać w terminie do dnia... W trakcie realizacji obiektu budowlanego wprowadzono następujące zmiany w stosunku do zatwierdzonego przez organ wydający decyzję o pozwoleniu na budowę projektu budowlanego:..... (podpis Właściciela lub Współwłaścicieli)

2 Do wniosku o udzielenie pozwolenia na uŝytkowanie obiektu następujące dokumenty: 1 oryginał dziennika budowy; budowlanego dołączam Ilość egz.: 2 3 oświadczenie kierownika budowy: - o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, - o doprowadzeniu do naleŝytego stanu i porządku terenu budowy, a takŝe - w razie korzystania - ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu; oświadczenie Inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeŝeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzaleŝniona od ich odpowiedniego zagospodarowania; 4 protokoły badań i sprawdzeń, (przewodów wentylacyjnych, spalinowych z uwzględnieniem wentylacji mechanicznej, pomiaru rezystancji instalacji elektrycznej i wyłącznika róŝnicowoprądowego, pomiaru instalacji odgromowej, protokół z próby szczelności instalacji gazowej itp.); 5 inwentaryzację geodezyjną powykonawczą obiektu i przyłączy 1 ; potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy: a) wewnętrznej instalacji elektrycznej / przyłącza instalacji elektrycznej,* 6 b) przyłącza instalacji wodociągowej, c) przyłącza kanalizacji sanitarnej 2 ; d) wewnętrznej instalacji gazowej 3 / przyłącza instalacji gazowej,* 7 kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku 4 ; w razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub warunków pozwolenia na budowę dokonanych podczas wykonywania robót - kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby takŝe uzupełniający opis 5 ; oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów: Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy oraz Państwowej StraŜy PoŜarnej (niezajęcie stanowiska przez ww. organy w terminie 14 dni od dnia otrzymania zawiadomienia traktuje się jako niezgłoszenie sprzeciwu lub uwag); W przypadku wniesienia sprzeciwu lub uwag ze strony w/w organów kserokopię stanowiska a) Państwowej Inspekcji Sanitarnej; b) Państwowej Inspekcji Pracy; c) Państwowej StraŜy PoŜarnej; Ponadto dołączam: 11 dane statystyczne niezbędne do wpisania obiektu do "ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do uŝytkowania obiektów budowlanych", zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 grudnia 1998r. - Dz.U. nr 153/98; 12 kserokopię lub oryginał decyzji o pozwoleniu na budowę, jeŝeli została wydana przed lipcem 2003 roku; 13 Inne:... (Podpis Inwestora) 1 uprawniony geodeta powinien określić, czy obiekt wraz z przyłączami jest wykonany zgodnie z pozwoleniem na budowę; 2 jeŝeli budynek jest podłączony do bezodpływowego zbiornika na nieczystości płynne, naleŝy dostarczyć oświadczenie kierownika budowy lub certyfikat producenta potwierdzające szczelność zbiornika / jeŝeli budynek jest podłączony do przydomowej oczyszczalni ścieków, naleŝy dostarczyć protokół odbioru danej oczyszczalni lub oświadczenie kierownika budowy stwierdzające zgodność wykonania oczyszczalni z zatwierdzonym projektem budowlanym i warunkami technicznymi; 3 jeŝeli instalacja gazowa została wykonana na podstawie osobnego pozwolenia na budowę, naleŝy złoŝyć odrębne zawiadomienie o zakończeniu budowy; 4 sporządzenie świadectwa charakterystyki energetycznej nie dotyczy: budynków podlegających ochronie na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami; uŝywanych jako miejsce kultu i działalności religijnej; przeznaczonych do uŝytkowania w czasie nie dłuŝszym niŝ 2 lata; niemieszkalnych słuŝących gospodarce rolnej; przemysłowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energię nie większym niŝ 50 kwh/m 2 /rok; mieszkalnych przeznaczonych do uŝytkowania nie dłuŝej niŝ 4 miesiące w roku; wolnostojących o powierzchni uŝytkowej poniŝej 50 m 2. 5 w takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeŝeli został ustanowiony; *niepotrzebne skreślić.

3 (imię i nazwisko Inwestora lub nazwa Inwestora) Płock, dnia. OŚWIADCZENIE Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Płocku (ziemski) Ul. Kostrogaj Płock Niniejszym oświadczam, że stosownie do treści art. 56 ustawy Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. u. nr 156 z 2006 r., poz z późn. zm.), powiadomiłem poniżej wymienione Instytucje opiniujące tj.: Państwowa Inspekcja Sanitarna *; Państwowa Inspekcja Pracy *; Państwowa Straż Pożarna *; które w terminie nie wniosły sprzeciwu ani uwag w sprawie przystąpienia do użytkowania inwestycji p. n. (wymienić nazwę inwestycji) zlokalizowanej na terenie działki o nr ewid.... (podać nr nieruchomości) w miejscowości.. gmina.... (podpis Inwestora) *) niepotrzebne skreślić

4 KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH 1. INWESTOR (imię, nazwisko/nazwa firmy, adres) - rodzaj inwestycji... - adres inwestycji... - działka nr ew....gmina... - liczba innych budynków mieszkalnych istniejących na działce PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić) - mieszkalny - pawilon usługowy - biurowy - garaŝ - magazynowy, hale - uczelnie, szkoły, Ŝłobki, przedszkola - wielofunkcyjny - obiekty sportowe - produkcyjny 3. DANE STATYSTYCZNE: - data rozpoczęcia prac budowlanych... - data zakończenia prac budowlanych... - powierzchnia zabudowy...m 2 - powierzchnia całkowita...m 2 - powierzchnia uŝytkowa mieszkań...m 2 - powierzchnia uŝytkowa usług...m 2 - kubatura...m 3 - liczba izb mieszkalnych...szt. - liczba kondygnacji naziemnych...szt. - wymiary: długość x szerokość x wysokość......m 4. STRUKTURA MIESZKAŃ 1-izbowych...szt. izbowych...szt. 2-izbowych...szt. 3-izbowych...szt. 4-izbowych...szt. 5-izbowych...szt. więcej 6-izbowych...szt. 7-izbowych...szt. 8-izbowych...szt. danych zawartych w pkt 3 i 4 5. FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić) - indywidualne - spółdzielcze - indywidualne realizowane na sprzedaŝ - komunalne lub wynajem - społeczne czynszowe - przeznaczone na sprzedaŝ lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) - zakładowe 6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego) - tradycyjna udoskonalona - monolityczna - wielkopłytowa - kanadyjska - wielkoblokowa - inna 7. WYPOSAśENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU) - gaz sieciowy - ustęp spłukiwany - wodociąg - ustęp z odprowadzeniem do sieci - wodociąg z sieci - łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic - studnia (ujecie własne) z odpływem wody) - kanalizacja sanitarna - centralne ogrzewanie miejskie - kanalizacja deszczowa - ciepła woda dostarczana centralnie - kanalizacja ogólnospławna - instalacja elektryczna - Szambo - ogrzewanie:... Oświadczam, Ŝe wszystkie powyŝsze dane są zgodne ze stanem faktycznym. Płock, dn... Podpis inwestora... W przypadku zgłoszenia więcej niŝ jednego budynku, kartę ewidencyjną naleŝy wypełniać dla kaŝdego z nich osobno

5 OŚWIADCZENIE (wypełnia kierownik budowy po zakończeniu robót) Ja, niŝej podpisany... Zam.... ul.... Legitymujący się dowodem osobistym nr... Wydanym przez... Świadomy/-a odpowiedzialności karnej z art. 272 kodeksu karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, Ŝe: (podać rodzaj i przeznaczenie obiektu) zlokalizowany w...ul.... nr ewid. działki...pobudowany został zgodnie / niezgodnie* 1 z dokumentacją techniczną, projektem zagospodarowania terenu i warunkami pozwolenia na budowę nr... z dnia... nr rejestru..., wydanego przez... oraz przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami. Media zostały podłączone zgodnie z zatwierdzonymi projektami przyłączy. Teren wokół budowy został uporządkowany. Teren wokół budowy został uporządkowany. Materiały uŝyte do budowy ww. obiektu zostały dopuszczone do obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie. Atesty materiałowe znajdują się (podać miejsce przechowywania)... Płock, dnia (podpis i pieczęć kierownika budowy) UWAGA W przypadku wybudowania obiektu niezgodnie naleŝy dołączyć wykaz dokonanych zmian. * niepotrzebne skreślić