dr n. k. f. Maciej Płaszewski

dr n. k. f. Maciej Płaszewski Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie Wydział Turystyki i Zdrowia w Białej Podlaskiej Zakład Fizjoterapii Załącznik 2 do wniosku o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego w dziedzinie nauk o kulturze fizycznej: AUTOREFERAT kandydata do stopnia doktora habilitowanego grudzień 2014

Spis tres ci 1. INFORMACJE O KANDYDACIE 2. OSIĄGNIĘCIE NAUKOWE: cykl publikacji powiązanych tematycznie 2.1. Tytuł osiągnięcia naukowego. 2.2. Publikacje składające się na osiągnięcie naukowe.. 2.2.1. Rejestracja badań..... 2.3. Wprowadzenie do zagadnienia. 2.4. Cele i znaczenie prezentowanych badań... 2.5. Omówienie cyklu publikacji i możliwości wykorzystania uzyskanych wyników... 2.6. Piśmiennictwo.. 2.7. Inne publikacje związane z przedstawianym osiągnięciem naukowym... 2.8. Dalsze badania. 3. INFORMACJA O POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘCIACH NAUKOWYCH 3.1. Przed uzyskaniem stopnia doktora... 3.2. Po uzyskaniu stopnia doktora... 3.3. Zestawienie sumaryczne publikacji i przyznanych za nie punktów. 3.4. Pozostałe informacje dotyczące aktywności naukowej.. 3.4.1. Kierowanie projektami badawczymi oraz udział w takich projektach. 3.4.2. Nagrody za działalność naukową 3.4.3. Wygłoszenie referatów na międzynarodowych i krajowych konferencjach tematycznych. 4. DOROBEK DYDAKTYCZNY I POPULARYZATORSKI ORAZ INFORMACJA O WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ 4.1. Uczestnictwo w programach europejskich oraz innych programach międzynarodowych i krajowych 4.2. Aktywny udział w międzynarodowych i krajowych konferencjach naukowych. 4.3. Udział w komitetach organizacyjnych międzynarodowych i krajowych konferencji naukowych.. 4.4. Otrzymane nagrody i wyróżnienia inne niż wymienione w pkt 3.4. 4.5. Kierowanie projektami realizowanymi we współpracy z naukowcami z innych ośrodków polskich i zagranicznych oraz we współpracy z przedsiębiorcami, innymi niż wymienione w pkt 3.4 4.6. Udział w komitetach redakcyjnych i radach naukowych czasopism 4.7. Członkostwo w organizacjach oraz towarzystwach naukowych 4.8. Osiągnięcia dydaktyczne i w zakresie popularyzacji nauki. 4.9. Opieka naukowa nad studentami... 4.10. Opieka naukowa nad doktorantem w charakterze promotora pomocniczego.. 4.11. Staże w ośrodkach akademickich 4.12. Wykonane ekspertyzy lub inne opracowania na zamówienie 4.13. Recenzowanie publikacji w czasopismach międzynarodowych i krajowych. 4.14. Inne osiągnięcia 3 5 5 5 6 7 15 17 26 40 41 42 42 42 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 47 49 49 49 49 49 50 2

1. Informacje o kandydacie Imię i nazwisko: Maciej Płaszewski Wykształcenie: Kierunki studiów magisterskich: 1996: kierunek Wychowanie Fizyczne, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie; Tytuł pracy magisterskiej: Aktywność fizyczna a funkcjonowanie układu rozrodczego u kobiet Promotor: dr med. Zbigniew Szyguła 1997: kierunek Rehabilitacja Ruchowa, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie; Tytuł pracy magisterskiej: Próba analizy porównawczej wybranych parametrów morfofunkcjonalnych skolioz jedno i dwułukowych Promotor: dr Teresa Całka-Lizis Studia doktoranckie: 1998 2001, Wydział Wychowania Fizycznego, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie Informacje dotyczące uzyskanego stopnia doktora: 03.07.2003: uzyskanie stopnia doktora nauk o kulturze fizycznej, Wydział Wychowania Fizycznego, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie Rozprawa doktorska: Wpływ elektrostymulacji oraz ćwiczeń izometrycznych na tętniczy przepływ krwi w zaniku prostym mięśnia czworogłowego Promotor: prof. dr hab. med. Krzysztof Spodaryk Recenzenci: dr. hab. med. Tomasz Brzostek dr. hab. Aleksander Tyka Inne dyplomy zawodowe, świadectwa i certyfikaty: o 09.2010 03.2012 - Międzynarodowe szkolenie nauczycieli akademickich Teacher Training in Occupational Therapy Theory, Practice and Education / Doskonalenie potencjału naukowo-dydaktycznego w zakresie terapii zajęciowej kluczem do rozwoju uczelni wyższych ; wartość edukacyjna: 90 pkt ECTS, o 2010: Minister Zdrowia, decyzja nr 23/10, powierzenie obowiązków specjalisty w dziedzinie fizjoterapia, o 2005: Kurs kwalifikacyjny pedagogiczno-metodyczny dla nauczycieli języka angielskiego - kwalifikacje zawodowe do nauczania języka angielskiego, o 2002: Test of English as a Foreign Language (TOEFL) 630 punktów (poziom proficiency), o 2001: University of Cambridge Certificate in Advanced English (CAE), 3

o Uprawnienia egzaminatora w zawodzie technik masażysta; Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Jaworzu, kod uprawnienia 32212/07, o 2005: stopień awansu zawodowego nauczyciela: nauczyciel dyplomowany, o 2000: tytuł trenera II klasy w piłce siatkowej, o Instruktor sportu w zakresie: koszykówki, siatkówki, pływania; Urząd Kultury Fizycznej i Sportu. Ważniejsze szkolenia, związane z pracą naukową: Warsztaty Analizowanie wiarygodności i planowanie badań naukowych Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kurs Wykorzystanie zasad Evidence Based Medicine w codziennej praktyce klinicznej i w podejmowaniu decyzji Polski Instytut Evidence Based Medicine, Badania spirometryczne i Interpretacja Wyników, MES, Kraków-Wieliczka, o szereg innych kursów i szkoleń zawodowych, niezwiązanych bezpośrednio z przedstawianym dorobkiem naukowym. Informacja o zatrudnieniu w jednostkach naukowych: od 01.10.2008: Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Wydział Wychowania Fizycznego i Sportu w Białej Podlaskiej, Zakład Fizjoterapii; od 10.2014 Filia w Białej Podlaskiej, Wydział Turystyki i Zdrowia, Zakład Fizjoterapii; zajmowane stanowisko: adiunkt (od 01.10.2008); pełnione funkcje: od 01.10.2008 p.o. kierownika Zakładu Fizjoterapii; od 01.10.2005: Wydział Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Administracji w Bielsku Białej; zajmowane stanowisko: starszy wykładowca, od 01.10.2010: adiunkt; pełnione funkcje: 02.2007-10.2014: dziekan. 4

2. Osiągnięcie naukowe: cykl publikacji powiązanych tematycznie o którym mowa w art. 16 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 z późn. zm.) 2.1. Tytuł osiągnięcia naukowego: Badania przesiewowe i postępowanie zachowawcze w skoliozach idiopatycznych a zasady Evidence-based Practice: badanie systematyczne doniesień naukowych i rekomendacji oraz badanie odległych efektów interwencji 2.2. Publikacje składające się na osiągnięcie naukowe: Część pierwsza: badania systematyczne przeglądów systematycznych, wytycznych i rekomendacji dotyczących postępowania zachowawczego w młodzieńczych skoliozach idiopatycznych 1. Płaszewski M, Nowobilski R, Kowalski P, Cieśliński M. Screening for scoliosis: different countries' perspectives and evidence-based health care. Int J Rehab Res 2012;35(1):13-19. IF 1.055, 20 pkt MNiSW Mój wkład w powstanie pracy dotyczył: koncepcji pracy, postawienia pytań badawczych, doboru narzędzi badawczych i metodologii badania, jego przeprowadzenia (wyszukiwania i selekcji publikacji oraz oceny wiarygodności publikacji i siły zaleceń) oraz opracowania manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 75%. 2. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Are current scoliosis school screening recommendations evidence-based and up to date? A best evidence synthesis umbrella review. European Spine Journal 2014;23:2572-2583; IF 2.473; 30 pkt MNiSW 3. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PLoS ONE 2014;9:e110254. doi:10.1371/journal.pone.0110254; IF 3.534; 40 pkt MNiSW Mój wkład w powstanie prac nr 2 i nr 3 dotyczył: koncepcji pracy, postawienia pytań badawczych, doboru narzędzi badawczych i metodologii badania, napisania i opublikowania protokołu badania (PROSPERO: CRD42013003538), przeprowadzenia badania (wyszukiwania i selekcji oraz oceny metodologicznej i syntezy wyników włączonych do analizy publikacji) oraz opracowania manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 90%. 5

Część druga: badanie stanu funkcjonalnego osób dorosłych uczestniczących w wieku młodzieńczym w programie specyficznych terapeutycznych ćwiczeń fizycznych z powodu rozpoznania skoliozy 4. Płaszewski M, Kotwicki T, Chwała W, Terech J, Cieśliński I. Study protocol and overview of the literature on long-term health and quality of life outcomes in patients treated in adolescence for scoliosis with therapeutic exercises. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2014; DOI 10.3233/BMR-140540; IF 1.041; 20 pkt MNiSW Mój wkład w powstanie pracy dotyczył: koncepcji pracy, jej zarejestrowania (ClinicalTrials.Gov, NCT01385955) postawienia pytań badawczych, doboru narzędzi badawczych i metodologii badania oraz opracowania manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 80%. 5. Płaszewski M, Cieśliński I, Nowobilski R, Kotwicki T, Terech J, Furgał M. Mental health of adults treated in adolescence with scoliosis-specific exercise program or observed for idiopathic scoliosis. Scientific World Journal. Volume 2014, Article ID 932827. IF 1.219; 30 pkt MNiSW Mój wkład w powstanie pracy dotyczył: koncepcji badań, postawienia pytań badawczych, doboru narzędzi badawczych i metodologii badania, jego przeprowadzenia, opracowania i interpretacji wyników oraz przygotowania manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 60%. 6. Płaszewski M, Cieśliński I, Kowalski P, Truszczyńska A, Nowobilski R. Does Scoliosis-Specific Exercise Treatment in Adolescence Alter Adult Quality of Life? Scientific World Journal. Volume 2014, Article ID 539671. IF 1.219; 30 pkt MNiSW. Mój wkład w powstanie pracy dotyczył: koncepcji badań, postawienia pytań badawczych, doboru narzędzi badawczych i metodologii badania, jego przeprowadzenia, opracowania i interpretacji wyników oraz przygotowania manuskryptu. Mój udział procentowy szacuję na 70%. Łączna wartość punktowa cyklu publikacji: IF = 10.541; 170 pkt. MNiSW; kwartyle: Q1 dwie prace; Q2 cztery prace 2.2.1. Rejestracja badań Protokoły badań zostały zarejestrowane i opublikowane w odpowiednich katalogach: 1. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Effects of nonsurgical management for patients with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PROSPERO 2013: ID=CRD42013003538. 2. Płaszewski M. The assessment of quality of life and function of adults treated in adolescence for idiopathic scoliosis with physical exercises. National Institute of Health, ClinicalTrials.Gov, 27.06.2011, identifier: NCT01385955. 6

2.3. Wprowadzenie do zagadnienia Przedstawiany dorobek naukowy cykl powiązanych tematycznie publikacji wyników badań, jest efektem poszukiwania odpowiedzi na problemy badawcze, sformułowane zgodnie z ideą koncepcji Evidence-based Practice (EBP) i z zastosowaniem metod badania naukowego typowych dla tej koncepcji. Moje zasadnicze osiągnięcie naukowe składa się z cyklu powiązanych tematycznie publikacji: badań systematycznych poziomu wiarygodności wyników badań naukowych dotyczących zasadności stosowania programów szkolnych badań przesiewowych w kierunku rozpoznania skoliozy oraz programów specyficznych terapeutycznych ćwiczeń fizycznych u młodzieży, u której rozpoznano skoliozę, badań retrospektywnych prowadzonych w grupie osób dorosłych w wieku młodzieńczym uczestniczących w programie ćwiczeń terapeutycznych z powodu rozpoznania skoliozy, w celu poszukiwania odpowiedzi na pytania dotyczące występowania istotnych dla tych osób skutków stosowanych w przeszłości interwencji. Zagadnienia EBP odnoszą się także i są uzasadnieniem pozostałych aspektów mojej aktywności i osiągnięć części pozostałego dorobku naukowego, dydaktycznego i popularyzatorskiego, a także współpracy międzynarodowej. Dlatego, w celu właściwego przedstawienia dorobku oraz przygotowania omówienia wyników badań i ich znaczenia, a także dla wyjaśnienia obranej drogi rozwoju naukowego po uzyskaniu stopnia doktora, przedstawię skrótowo właściwe w tym kontekście zagadnienia i elementy filozofii i zasad implementacji Evidence-based Practice. IDEA EVIDENCE-BASED PRACTICE Evidence Based Medicine (EBM) to, według źródłowych definicji, następnie utrwalanych we wpływowych opracowaniach [1-4], proces systematycznego przeglądu, oceny i stosowania wyników badań naukowych w celu pomocy w dostarczaniu pacjentom optymalnej opieki medycznej [5] oraz sumienne, otwarte i rozważne wykorzystywanie bieżących, najlepszych dowodów w podejmowaniu decyzji na temat opieki nad indywidualnym pacjentem [6, 7]. Idea EBM jest implementowana w poszczególnych dziedzinach i obszarach opieki zdrowotnej z zastosowaniem uniwersalnych terminów Evidence-based Practice (EBP) i Evidence-based Health Care (EBHC) lub innych, zawężających określeń (przykładowo Evidence Based Child Health 1 [10-13]). Autorzy koncepcji EBM zaproponowali zmianę, przesunięcie paradygmatu dotyczącego podejmowania decyzji klinicznych, polegającą zasadniczo na odstąpieniu od uznanego, na skutek wielu, także tragicznych w konsekwencjach, skutków błędnych decyzji w skali polityki zdrowotnej, zwłaszcza wprowadzania nowych leków [14, 15] tradycyjnego modelu, opartego 1 pierwotny termin Evidence Based Medicine (Evidence-based Medicine, Evidence-Based Medicine), a także pochodne terminy, jak Evidence Based Practice, Evidence Based Health Care, Evidence Based Physical and Rehabilitation Medicine, zawierają określenie evidence, niemożliwe do przetłumaczenia na język polski (a także na inne języki jak włoski czy francuski) z zachowaniem element niepewności, oddającego sens zasady EBP; określenia medycyna oparta na faktach, praktyka oparta na rezultatach, medycyna oparta na dowodach, nie oddają istoty tego terminu [8]; Polski Instytut EBM zaproponował określenie praktyka oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach naukowych (POWAP) [9]; w przedstawianym opracowaniu zastosuję uniwersalny, i często stosowany w kontekście rehabilitacji, fizjoterapii i aktywności fizycznej skrót EBP 7

na przesłankach patofizjologicznych wiedzy o etiologii i patofizjologii chorób oraz indywidualnym doświadczeniu lekarza i / lub innych ekspertów. Paradygmat EBM zakłada integrowanie w podejmowaniu decyzji zarówno na poziomie indywidualnym, jak też na poziomie instytucji i systemów opieki zdrowotnej trzech zasadniczych elementów (triada EBM) preferencji, oczekiwań, ograniczeń, uwarunkowań i systemu wartości pacjenta, umiejętności i doświadczenia lekarza oraz danych z aktualnych i wiarygodnych badań naukowych, odpowiadających i istotnych dla konkretnej sytuacji czy problemu [1, 2, 6, 7, 9, 14-16]. Nurt EBP obejmuje zasady prowadzenia wiarygodnych i istotnych badań naukowych oraz ich implementacji, ale także zasady i sposoby wprowadzania praktyki zgodnej z zasadami EBP, także poprzez wycofywanie nieskutecznych, kosztownych lub szkodliwych interwencji i rozwiązań [17]. Stosowanie EBP jest rozpatrywane w kategoriach wymogu etycznego w zawodach związanych z ochroną zdrowia [18]. Będące elementem EBP procedury i rozwiązania formalno-prawne oceny technologii medycznych (health technology assessment, HTA), w tym realizowane przez narodowe agencje HTA, służą do podejmowania decyzji o prowadzeniu polityki zdrowotnej i finansowania procedur w zakresie ochrony zdrowia [1, 2, 4, 15, 19]. Wprowadzenie EBM zostało uznane w rankingu czasopisma British Medical Journal za jeden z kamieni milowych rozwoju medycyny ostatnich 160 lat obok m. in. antybiotyków, szczepień, znieczulenia ogólnego i odkrycia struktury DNA [20]. Rozwiązania i zasady EBP zostały także wprowadzone w różnym zakresie do nauk społecznych [21, 22], a także do oświaty i edukacji [23]. Implementacja EBP doprowadziła w wielu przypadkach do podniesienia skuteczności opieki zdrowotnej, w tym zmniejszenia zachorowalności i umieralności na niektóre choroby [2, 8, 16] (co nie oznacza, że wprowadzanie EBP nie napotyka na trudności [16, 24, 25], nie przebiega niewłaściwie [8, 11] lub nie wzbudza kontrowersji także w rehabilitacji [7, 26, 27]. Efekty wprowadzania EBP w zakresie ochrony i promocji zdrowia są także przedmiotem analiz [7, 26, 28-31], a sztywne traktowanie badań eksperymentalnych ze ślepą próbą (RCT) i przeglądów systematycznych takich badań jako złotego standardu jest krytykowane [32]. EBP w rehabilitacji Wprowadzanie zasad EBP następuje od lat dziewięćdziesiątych XX wieku [7, 26, 33, 34] i jest uznawane za przyczynę podniesienia jakości badań naukowych w dziedzinie rehabilitacji medycznej [35, 36]. Zasady EBP są wprowadzane w rehabilitacji psychospołecznej [37, 38]; EBP jest kluczowym elementem rozwoju terapii zajęciowej [39-42]; wprowadzenie EBP wpłynęło też na rozwój praktyki i badań naukowych w protetyce i ortotyce [43]. Rozwój fizjoterapii w tym praktyki fizjoterapeutycznej, badań naukowych i kształcenia zgodny z zasadami EBP [28] jest jednym z pryncypiów Światowej Konfederacji Fizjoterapii (WCPT) [44-47]. Informacje i opracowania dotyczące praktykowania fizjoterapii zgodnie z zasadami EBP jako dominującego aspektu tej dyscypliny [48] są publikowane przez WCPT [49-51] i utrwalane w nowoczesnych podręcznikach [52-55]. Nauczanie EBP i programy kształcenia zawierające zasady EBP Działania należące do działalności instytucji zajmujących się EBP [np. 56-58] i uwzględniane w opracowaniach źródłowych [1, 2, 4, 59], obejmują nauczanie [60] i uczenie się EBP [61, 62]. Programy kształcenia do zawodów związanych z ochroną i promocją zdrowia zawierają treści 8

i dotyczą kompetencji, których elementem jest praktyka zawodowa zgodna z EBP. Także w przypadku fizjoterapii i terapii zajęciowej, EBP stanowi nie tylko część wiedzy i umiejętności, ale znajduje się wśród wartości i wymogów etycznych (kompetencji społecznych) [39, 63, 64], przewidywanych we współczesnych programach kształcenia [65-67]. Postępowanie oparte na dowodach naukowych jest obowiązkiem zawodowym każdego fizjoterapeuty [53], a nauczanie EBP i zgodne z EBP służy także przygotowaniu do skutecznej realizacji założeń zasad ciągłego rozwoju zawodowego i uczenia się przez całe życie [64, 67]. BADANIA NAUKOWE ZGODNE Z ZASADAMI EBP W zakresie prowadzenia badań naukowych stworzono zasady badań odpowiadających na pytania kliniczne i inne, dotyczące interwencji pozaklinicznych, instytucji i systemów nakierowane na potrzeby pacjentów i innych użytkowników / beneficjentów (patient-centered outcomes, client-centered outcomes, patient-relevant outcomes 2 ), a efekty i punkty końcowe badań laboratoryjnych i badań podstawowych uznano za zastępcze (surrogate outcomes) albo pośrednie (intermediate outcomes). Wprowadzono zmiany w sposobach stosowania i wykorzystywania wyników analiz statystycznych [68] oraz nowe miary, m. in. oceny skuteczności interwencji [69]. Bazy danych Warunkiem koniecznym rozwoju EBP było powstanie i rozwinięcie ogólnobibliograficznych i specjalistycznych elektronicznych baz danych. Wypracowany został system służący gromadzeniu, upublicznianiu, wyszukiwaniu i krytycznej ocenie publikacji naukowych w postaci baz danych publikacji naukowych i depozytoriów wyników badań oraz oprogramowania i aplikacji komputerowych. Oprócz baz ogólnomedycznych, powstały bazy specjalistyczne dla rehabilitacji i dziedzin pokrewnych, takie jak Rehabdata, CINAHL, AMED, OTSeeker, SportsDiscus, Turning Research Into Practice (TRIP) oraz specyficzne dla fizjoterapii bazy Hooked on Evidence i Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Założona w 1999 roku baza danych PEDro [35, 70-72] zawiera publikacje badań o najwyższej zgodnie z zasadami EBP wiarygodności i przydatności: badań RCT (ocenianych w skali PEDro [73]), przeglądów systematycznych i systematycznie opracowanych przewodników praktyki klinicznej. W roku 2001 baza PEDro indeksowała 2376 publikacji badań RCT i 332 przeglądów systematycznych [35], a na początku roku 2014 odpowiednio 21529 badań RCT i 4529 przeglądów systematycznych oraz 485 przewodników praktyki klinicznej [72]. PRZEGLĄDY SYSTEMATYCZNE Wyznacznikiem implementacji idei EBP stało się stworzenie, rozwinięcie i wprowadzenie jako standardu, badań wtórnych (secondary research) i opracowywania raportów z przeglądów systematycznych danych naukowych (jakościowych lub ilościowych z zastosowaniem metaanalizy oraz innych metod statystycznych, jak oceny homogeniczności analizowanych grup badanych i prawdopodobieństwa błędu systematycznego publikacji prac [74]) polegających na systematycznym wyszukiwaniu, selekcji, krytycznej ocenie jakości metodologicznej i ryzyka błędów systematycznych oraz syntezie dostępnych wyników badań [3, 12, 14, 15]. Rozwój nauki o przeglądach systematycznych stał się elementem rozwoju EBP okazało się ewidentne, że dane z pojedynczych badań mogą być niewystarczające, że nie można oczekiwać 2 Ze względu na istotność terminologii i brak standardowych odpowiedników w języku polskim, w celu utrzymania znaczenia i przeznaczenia niektórych sformułowań, podaję niekiedy ich nietłumaczone brzmienie 9

od praktyków prowadzenia kompetentnych przeglądów piśmiennictwa, i że optymalna opieka zdrowotna i optymalne rekomendacje ekspertów wymagają wcześniejszego przetworzenia informacji z wyników wszystkich dostępnych badań [1, 2, 4, 5]. Powstały instytucje i specjalistyczne organizacje, w tym instytucje rządowe, tworzące i publikujące rygorystyczne przeglądy systematyczne, dostarczające danych naukowych o najwyższej wartości w hierarchii poziomu wiarygodności doniesień naukowych (levels of evidence, steps of evidence) [3, 75-88]. Stworzono systemy krytycznej oceny wartości i przydatności doniesień z badań naukowych i klasyfikacje siły zaleceń (strength of recommendations) [75, 84, 89-92]. Rozwój badań systematycznych wynikał także z krytyki niskiej jakości i wiarygodności prowadzonych badań naukowych [93-95] i z potrzeby ich analizy metodologicznej [5, 6, 96-98]. Przeglądy systematyczne posłużyły także do określania występowania braków dowodów naukowych (evidence gap) i uzasadniania potrzeby prowadzenia dalszych badań [99-101], także w rehabilitacji [102, 103]. W niektórych krajach stanowi to warunek formalny zgody na finansowanie badań [104, 105]. Według twórców EBM, przeglądy systematyczne są również aktualnie jednym z trzech pryncypiów EBM (obok krytycznej analizy wiarygodności badań pierwotnych i decydującej roli oceny preferencji i systemów wartości pacjentów w podejmowaniu decyzji) [106]. Przeglądy systematyczne są usytuowane najwyżej w klasyfikacjach poziomu wiarygodności danych z badań naukowych 3, bez względu na rodzaj pytania badawczego (o prognozę, efekty interwencji, testowanie i badania przesiewowe, efekty uboczne) 4 [75, 89-92]. Przeglądy systematyczne posłużyły do rozwiązywania problemów wynikających z rozbieżności wyników pojedynczych badań [107-111] oraz weryfikacji poglądów i praktyk, opartych na opiniach ekspertów niepopartych rzetelną analizą wiarygodności dostępnych wyników badań [112, 113]. Wyniki badań systematycznych służą informowaniu interesariuszy (klinicystów, praktyków, pacjentów, osób i instytucji decydujących o polityce zdrowotnej i o finansowaniu procedur) [114-116]. Powstały zasady opracowywania w sposób systematyczny, z mierzalnym i prowadzonym według stałych zasad udziałem interesariuszy rekomendacji i wytycznych praktyki (systematically developed practice guidelines) [80-88, 117]. Pierwsza praca uznawana za raport z przeglądu systematycznego ukazała się w roku 1974 [118], na początku lat dziewięćdziesiątych pisano o rewolucji metaanalitycznej [119, 120], a w roku 2014 przeglądy systematyczne są powszechnie uznawane za kluczowy warunek optymalnej praktyki klinicznej [121]. Opracowanie zasad prowadzenia przeglądów systematycznych stanowiło alternatywę w stosunku do tzw. przeglądów narracyjnych lub przeglądów beletrystycznych 5, stanowiących kompilację dowolnie wybranych i zestawionych informacji, przez to silnie narażonych na błędy systematyczne (bias) [122-124]. Przeglądy narracyjne przestały występować jako źródło danych naukowych w aktualnych klasyfikacjach hierarchii wiarygodności doniesień naukowych [75, 90-92]. 3 najbardziej wpływowe i użyteczne dostępne źródła wiarygodnych i aktualnych publikacji ( the most powerful and useful evidence available ) ([1], str. 98). 4 najnowsza klasyfikacja Instytutu Joanny Briggs uwzględnia nawet przeglądy systematyczne opinii ekspertów i badań jakościowych jako badania o najwyższej przydatności w odpowiadających im kategoriach pytań [91, 92]. 5 termin review wydaje się być źródłem nieporozumień i pomyłek prowadzących do klasyfikowania doniesień systematycznych jako publikacji poglądowych; w języku francuskim i niemieckim występują odpowiednio pojęcia synthèse i Übersichtsarbeit. 10

Przegląd systematyczny jest optymalnie prowadzony przez zespół badaczy dysponujących specjalistycznymi, wzajemnie uzupełniającymi się umiejętnościami z zakresu metodologii badań, informacji naukowej i tematu badania systematycznego. Wyszukiwanie i dobór danych dokonywane są według określonych kryteriów włączenia i wyłączenia, analizy i syntezy danych oraz wnioskowania na podstawie uzyskanych wyników badania (w przypadku wysokiej jakości przeglądów systematycznych z zachowaniem możliwości dostępu do protokołu badania i strategii wyszukiwania publikacji, w celu umożliwienia powtórzenia lub sprawdzenia badania przez inne osoby). Poszczególne etapy przeglądu systematycznego (zwłaszcza wyszukiwanie, selekcja i analiza metodologiczna zakwalifikowanych prac) realizowane są niezależnie przez co najmniej dwóch autorów [111, 125-127]. Czas opracowania przeglądu systematycznego szacowano w roku 1999 na 1139 (216-2518) godzin pracy zespołu ekspertów [76, 77, 127] (obecnie wskazuje się na większą czasochłonność z powodu większej akumulacji badań pierwotnych i większej złożoności metod badań systematycznych, jak metaanalizy sieciowe [128]). Niektóre opracowania liczą kilkaset stron [129-132]. Powstały podręczniki metodologiczne prowadzenia i raportowania wyników badań systematycznych, publikowane przez indywidualnych autorów [22, 74, 107, 126, 127, 133-135], organizacje zajmujące się tworzeniem przeglądów systematycznych [76, 78, 79, 136, 137], wiodące towarzystwa naukowe [117, 138] oraz powołane do działalności dotyczącej EBP instytucje publiczne [77, 139-141]. Rozdziały dotyczące badań systematycznych znajdują się również w podręcznikach opracowywania przewodników praktyki [80-85], także wydanych przez Światową Organizację Zdrowia [86-87]. W Polsce opracowanie zawierające wytyczne prowadzenia badań systematycznych wydała Agencja Oceny Technologii Medycznych [88]. Wysokiej jakości przeglądy systematyczne i wytyczne metodologiczne ich prowadzenia i raportowania są publikowane głównie w czasopismach specjalistycznych i ogólnomedycznych o stosunkowo najwyższych współczynnikach wpływu [142]. Wydawane są czasopisma naukowe dedykowane przeglądom systematycznym i metaanalizom. Inne rodzaje badań wtórnych Oprócz przeglądów systematycznych kontrolowanych badań eksperymentalnych (RCT) skuteczności interwencji [76, 109, 110, 137] rozwinięto metody przeglądów systematycznych badań obserwacyjnych [143], a nawet badań jakościowych [38, 78]. Przeglądy systematyczne dotyczą diagnostyki i testów [144, 145], prognozowania [146] i badań przesiewowych [147], szkodliwości i ryzyka [148], zagadnień metodologicznych [149, 150], analiz ekonomicznych [88, 131] i analiz systemów ochrony zdrowia [151] oraz rozwiązań organizacyjnych [152] i skuteczności ich implementacji [27]). Badania systematyczne wprowadzane są także do takich dziedzin jak epidemiologia [153] i żywienie [154, 155], a źródłami analizowanych informacji stają się nie tylko publikowane oraz niepublikowane dane z badań, ale np. z publikowanych w sieci Internet nagrań video [156]. Rozwój badań systematycznych dotyczy także złożonych interwencji [157], analiz wielu badań pierwotnych o różnych typach metodologicznych [158] oraz metod statystycznych. Opracowano metody metaanalizy sieciowej [76, 77, 128], metaprzeglądów [159] i inne metody analizy [77, 160, 161], a także dla badań jakościowych metasyntezy [38]. JAKOŚĆ METODOLOGICZNA BADAŃ, POZIOM WIARYGODNOŚCI DONIESIEŃ I SIŁA ZALECEŃ Zagadnienia oceny wiarygodności i przydatności praktycznej wyników badań dotyczą: oceny jakości metodologicznej konkretnych badań i ryzyka błędów systematycznych (critical appraisal, risk of bias), 11

hierarchii wiarygodności rodzajów projektów badawczych w kontekście różnych typów pytań badawczych (levels of evidence), siły rekomendacji (strength of recommendation). Do oceny jakości badań eksperymentalnych typu RCT do roku 1999 opracowano co najmniej 25 skal [162], a w następnych latach m. in. skalę PEDro [72, 73] i narzędzie Cochrane risk of bias tool [163]). Do oceny jakości badań obserwacyjnych służą m. in. skala Nottingham- Ottawa Scale i narzędzie STROBE [164]. Dla różnych kategorii pytań badawczych opracowano odrębne hierarchie wiarygodności doniesień [75, 89, 90, 106]. Ocena siły rekomendacji uwzględnia poziom wiarygodności dostępnych doniesień, ale także opinie ekspertów tworzących te dokumenty i specyfikę lokalnych wymogów i uwarunkowań [80, 81, 84, 85]. Ocenianie wiarygodności wyników badań systematycznych Podobnie jak w przypadku badań pierwotnych, rozwój badań systematycznych doprowadził do konieczności prowadzenia oceny ich jakości metodologicznej [148, 165, 166]. Nastąpił znaczny wzrost liczby publikowanych przeglądów systematycznych [104, 165] także dotyczących rehabilitacji i fizjoterapii [35, 70-72]. Publikowane są także prace niespełniające kryteriów przeglądu systematycznego, tytułowane i / lub oznaczane hasłami kluczowymi jako przeglądy systematyczne. W przypadku niektórych pytań praktycznych różne przeglądy systematyczne zawierają rozbieżne konkluzje. Przeglądy systematyczne o niskiej jakości metodologicznej (a także inne doniesienia przeglądowe, których rozróżnia się kilkanaście rodzajów [161]) mogą prowadzić do formułowania niewłaściwych wytycznych postępowania, prowadzenia i finansowania nieefektywnych lub szkodliwych praktyk oraz niepotrzebnych lub niewłaściwie ukierunkowanych badań pierwotnych [16, 27, 94-97]. Powstała konieczność oceny jakości metodologicznej [145, 167] i wiarygodności wyników rozbieżnych przeglądów systematycznych [168, 169]. Wypracowano metody badań wtórnych wielu przeglądów systematycznych początkowo w formie analiz jakościowych [167, 170], a następnie jako przeglądy systematyczne przeglądów systematycznych [166, 171] (także wprowadzone, w roku 2009, przez Cochrane Collaboration [104]) lub przeglądy parasolowe [172] 6. Pierwsze wytyczne oceny metodologii przeglądów systematycznych powstały w latach dziewięćdziesiątych [167, 174]. W roku 2007 wprowadzono narzędzie oceniania jakości metodologicznej i ryzyka błędów systematycznych AMSTAR [175, 176], a następnie jego modyfikację r-amstar [176, 177]. Protokoły i rejestrowanie badań systematycznych Wypracowano także wytyczne / formuły prowadzenia i tworzenia raportów (publikacji) przeglądów systematycznych wytyczne QUORUM dla przeglądów systematycznych badań eksperymentalnych ze ślepą próbą [178], następnie rozwinięte i rozszerzone w postaci wytycznych PRISMA [179, 180]. Zalecenia PRISMA 7 należą do podstawowego zbioru wytycznych dotyczących przygotowania publikacji różnych rodzajów badań, prowadzonego przez inicjatywę Enhancing the Quality and Transparency of Health Research, EQUATOR [181-183], jak wytyczne CONSORT i STROBE. 6 przez niektórych autorów definiowane jako badania typu best evidence synthesis publikacji badań pierwotnych i badań wtórnych [160, 161, 173]) 7 ponieważ w przedstawianym dorobku stosowałem protokół PRISMA, nie opisuję innych wytycznych [76, 135-137, 143] ani modyfikacji protokołu PRISMA [139]. 12

Standardowe wytyczne publikowania prac zostały ostatnio przyjęte jako obowiązkowe w wielu czołowych czasopismach z zakresu rehabilitacji i fizjoterapii [184], a zalecenia PRISMA, z uwagi na ich szczególne znaczenie [185], zostały ponadto opublikowane w czasopiśmie Physical Therapy [186]. Kryteria PRISMA wykorzystywano ostatnio do analiz jakości metodologicznej publikacji przeglądów systematycznych w ortopedii [187] i w rehabilitacji [188]. Wypracowano także propozycję zastosowania schematu PRISMA do publikowania analiz systematycznych przeglądów systematycznych [165]. Rejestr PROSPERO. Podobnie jak w przypadku obowiązkowej rejestracji protokołów badań eksperymentalnych, wypracowano zasady publikowania protokołów i rejestrowania tytułów badań systematycznych. Zasada ta, początkowo realizowana przez instytucje tworzące przeglądy systematyczne [78, 79, 111], została rozszerzona do stosowania przez samodzielnych autorów [189, 190]. W roku 2011 przy Centre for Reviews and Dissemination Uniwersytetu w Jorku, pod patronatem brytyjskiego National Institute for Health Research, powstała baza protokołów badań systematycznych z zakresu ochrony zdrowia i badań społecznych, International Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO [191, 192]. Także amerykańska National Library of Medicine prowadzi rejestr badań systematycznych w serwisie Health Services Research Projects in Progress (HSRProj), a do zamieszczania danych z przeglądów systematycznych (na podobnej zasadzie, jak w przypadku konieczności udostępniania wszystkich danych z badań eksperymentalnych) służy serwis Systematic Review Data Repository (SRDR). WYTYCZNE PRAKTYKI W celu dostarczania jak najbardziej aktualnych danych z badań naukowych opracowano metody badań systematycznych w rodzaju rapid reviews [193] i living systematic reviews [194] oraz wprowadzono metody wspomagania implementacji wyników badań systematycznych w podejmowaniu decyzji [1, 4, 34, 195, 196]. Zasadniczymi opracowaniami, służącymi wprowadzaniu zasad praktyki opartej na wiarygodnych i aktualnych publikacjach, zgodnie z zasadami sztuki zawodowej i z uwzględnieniem preferencji, oczekiwań pacjentów, ich opiekunów, płatników i innych interesariuszy, są jednak systematycznie opracowywane wytyczne przewodniki praktyki [80-88, 197-199]. Opracowywanie rzetelnych, tworzonych z uwzględnieniem zasad analizy systematycznej, przewodników praktyki [200-202], i modyfikowanie organizacji oraz sposobów prowadzenia praktyki poprzez prowadzenie i implementację wyników wiarygodnych badań naukowych, w celu poprawiania efektywności, ekonomiczności i bezpieczeństwa procedur i interwencji [203-205], to docelowe etapy wprowadzania EBP [1, 2, 4, 7, 24]. Pierwszy opracowany systematycznie przewodnik praktyki dotyczący rehabilitacji opublikowano w roku 1987 [35]. W kolejnych latach powstawały serie przewodników praktyki dotyczących wybranych interwencji rehabilitacyjnych [206, 207], w tym także dokumenty, w których wytyczne powiązano z zastosowaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) [208]. W ramach działalności międzynarodowych organizacji fizjoterapeutycznych wypracowano schemat tworzenia przewodników praktyki [209] i zasady współpracy międzynarodowej [210]. 13

Ocena jakości przewodników praktyki Ocena wiarygodności doniesień naukowych i siły zaleceń oraz badanie rzetelności wytycznych, również służą tworzeniu przewodników praktyki [75, 80-88, 137, 138, 141, 211-213]. Mimo wypracowania metod tworzenia wytycznych opartych na opinii paneli ekspertów (jak technika Delphi) i dokumentów tworzonych metodami systematycznymi, przewodniki praktyki różnią się pod względem jakości metodologicznej [150, 214, 215]. Podobnie jak w przypadku badań pierwotnych, a następnie badań wtórnych, występuje także zjawisko rosnącej liczby różniących się od siebie przewodników dotyczących tych samych zagadnień. Potrzeba oraz sposoby oceniania jakości i przydatności przewodników praktyki były wskazywane już w latach dziewięćdziesiątych [216, 217] i następnie rozwijane [200, 201, 218]. Uznanym narzędziem jest wypracowana przez inicjatywę AGREE skala AGREE II [219]. Ocenianie metodologii i systematyczne analizy przewodników praktyki dotyczą także rehabilitacji i fizjoterapii [214, 215]. OCENA EFEKTÓW INTERWENCJI ISTOTNYCH Z PERSPEKTYWY PACJENTA Cechą charakterystyczną badań naukowych służących i zgodnych z EBP jest poszukiwanie odpowiedzi na pytania badawcze dotyczące tzw. efektów lub punktów końcowych określanych jako zorientowane na pacjenta (patient-centered outcomes, client-centered outcomes, patientoriented outcomes) lub istotne dla pacjenta (patient-relevant outcomes). Laboratoryjne i patofizjologiczne miary efektów interwencji (np. saturacja krwi, maksymalny moment sił mięśniowych lub wielkość kąta skrzywienia kręgosłupa) określa się jako efekty zastępcze (surrogate outcomes) lub pośrednie (intermediate outcomes) [28, 33, 39, 43, 220]. O znaczeniu badań dotyczących efektów interwencji zorientowanych na pacjenta świadczą m. in. rozwiązania prawne i organizacyjne. Jako realizacja uchwalonego przez Kongres USA dokumentu określającego reformę zdrowia, The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010, powstał instytut naukowy Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI [169]. Przywiązywanie wagi do oceniania zastępczych efektów interwencji (surrogate outcomes) i odejście od zasady praktyki nakierowanej na pacjenta postrzegane jest jako zagrożenie dla EBP [16, 26, 28]. Wśród rozwiązań i zarazem obszarów rozwoju EBP wskazuje się prowadzenie badań naukowych w szerszym niż dotąd kontekście, obejmującym badania jakościowe, w tym badania dotyczące doświadczania choroby lub niepełnosprawności [16]. Stąd też istotne dla EBP są także badania dotyczące efektów lub zdarzeń ubocznych i szkodliwości [2, 4, 5, 10, 28, 33, 34]. Chociaż EBP kojarzy się z badaniami eksperymentalnymi RCT, to w przypadku badań dotyczących szkodliwości i efektów ubocznych najwłaściwszym typem badań są badania obserwacyjne, szczególnie badania kohortowe [75, 89, 90, 106, 197]. Jakość życia związana ze zdrowiem. Z założeń praktyki nakierowanej na potrzeby pacjenta wynika rozwinięcie takich pojęć jak jakość życia związana ze zdrowiem (health-related quality of life, HRQoL) i liczba lat życia skorygowana jego jakością (quality adjusted life years, QALY) [9, 15, 221]. Pojęcie HRQoL odzwierciedla sposoby oceniania potrzeb pacjentów i efektów interwencji; powstało też wiele narzędzi oceny HRQoL, zarówno generycznych, jak i specyficznych [222]. Także istotą klasyfikacji ICF są składowe oceny stanu funkcjonalnego i zdrowia z perspektywy ocenianej osoby, uwzględniające, oprócz np. czynników wrodzonych i procesu chorobowego (condition), takie czynniki, jak uczestnictwo (participation), na rozumiany w modelu psychospołecznym stan zdrowia [223]. 14

Praktyka nakierowana na potrzeby pacjenta, w rozumieniu zgodnym z EBP, należy do podstawowych zasad rehabilitacji [45, 220], w tym fizjoterapii [47, 55, 224-226] i terapii zajęciowej [39-41]. 2.4. Cele i znaczenie prezentowanych badań Praktyka i badania naukowe zgodne z zasadami EBP są prowadzone i promowane także przez uznanych badaczy zajmujących się zagadnieniami leczenia zachowawczego, w tym programów ćwiczeń fizycznych u osób ze skoliozą [227, 228]. Ważnym aspektem jest tu właściwa dla EBP potrzeba testowania efektywności i uzasadnienia ekonomicznego tradycyjnie stosowanych interwencji, również w kategoriach ich potencjalnej szkodliwości [17]. W przeciwieństwie do stosowania gorsetów, uważanego w niektórych krajach, obok prowadzenia obserwacji za standard leczenia zachowawczego [229-232], programy ćwiczeń, mimo rozwoju i rozpowszechnienia wielu ich metod [233] i prowadzenia badań podstawowych [234], są niekiedy przedstawiane jako bezwartościowe [235] 8, o wartości zbliżonej do metod alternatywnych i komplementarnych [236] lub jako wywodzące się bezpośrednio z nienaukowej, XIX-wiecznej tradycji leczenia [237]. Tymczasem, rygorystyczne przeglądy Cochrane wskazały na brak wystarczających dowodów z wiarygodnych badań na skuteczność zarówno gorsetowania [238], jak i ćwiczeń leczniczych [239] w zmniejszaniu progresji skrzywienia. Zespoły badaczy związanych z organizacją SOSORT, ale także m. in. z ośrodkami amerykańskimi, opracowały szereg innych przeglądów systematycznych (lub, w niektórych przypadkach, prac tak nazywanych) na temat różnych metod leczenia zachowawczego młodzieży ze skoliozą idiopatyczną. Ponieważ publikacje wyników tych badań zawierają rozbieżne konkluzje, i ponieważ stosowano różne kryteria włączenia i wyłączenia, a także różnie definiowano badane interwencje, spełnione zostały istotne kryteria potrzeby wykonania badania systematycznego, w celu zbadania aktualności i wiarygodności tych doniesień, analizy i syntezy ich treści oraz wyciągnięcia wniosków na temat aktualnego poziomu wiarygodności doniesień naukowych w tym zakresie. Brak aktualnych i wiarygodnych dowodów z badań naukowych nie jest dowodem na brak skuteczności interwencji, lecz jedynie na brak dowodów ich skuteczności ( absence of evidence is not evidence of absence [99]) i wskazuje na konieczność prowadzenia takich badań [240, 241]. Pierwsze wyniki badań RCT dotyczących gorsetowania [242] i programów ćwiczeń [243] ukazały się odpowiednio w roku 2013 i w roku 2014. Kwestia wprowadzania do szkolnych programów tzw. gimnastyki korekcyjnej metod opartych na zasadach Evidence Based Medicine była w latach 2007-2008 przedmiotem analiz Rzecznika Praw Obywatelskich, Ministra Edukacji Narodowej i Ministra Zdrowia [244-246]. W efekcie powstały zalecenia zespołu ekspertów dotyczące wad postawy, jednak nie badań przesiewowych i programów ćwiczeń u młodzieży ze skrzywieniem kręgosłupa [247]. Jednocześnie wskazano na rolę i potrzebę inicjatywy jednostek samorządu terytorialnego w tej kwestii. Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała jednak ocenę negatywną proponowanego przez jeden z samorządów programu korekcji wad postawy z powodu braku badań potwierdzających skuteczność takich interwencji [248]. 8 czas i zdrowy rozsądek chronią mnie przed rozważaniem jakichkolwiek innych [nieoperacyjnych] metod leczenia niż gorsetowanie [Dickson RA. Spinal deformity adolescent idiopathic scoliosis. Nonoperative treatment. Spine 1999;24: 2601-2606]. 15

Niektóre badania długookresowe wskazują na obniżenie jakości życia związanej ze zdrowiem, samooceny, poczucie labelizacji i stygmatyzacji oraz występowanie skłonności do depresji u pacjentów leczonych za pomocą gorsetów [231, 249]. Dostępny jest jednak tylko jeden przegląd systematyczny o średniej jakości metodologicznej, uwzględniający tą miarę wyników terapii [250]. Potrzebne są także wyniki podobnych badań obserwacyjnych u osób leczonych za pomocą specyficznych ćwiczeń terapeutycznych. W przypadku programów badań przesiewowych występują zasadnicze rozbieżności pomiędzy rekomendacjami zawartymi w wytycznych i przewodnikach praktyki, co wpływa na podejmowanie decyzji w skali systemów ochrony zdrowia i programów edukacyjnych. Niezależnie od przeznaczenia programów skriningowych, występuje ryzyko nadwykrywalności, fałszywie dodatnich rozpoznań i kierowania na zbędną diagnostykę lub leczenie, a co za tym idzie, ryzyko narażenia na zagrożenia związane z występowaniem efektów ubocznych leczenia, na uciążliwości związane z dalszym postępowaniem i stygmatyzację, a także na koszty postępowania. Kluczowe są takie czynniki, jak niezawodność testów, trafność kryteriów diagnostycznych, wyszkolenie i obiektywność wykonujących badanie, ale także przewidywana skuteczność terapii, także w zestawieniu z kosztami i potencjalnymi uciążliwościami oraz skutkami ubocznymi [1, 4, 219, 220, 223]. Kwestie te w przypadku szkolnych badań przesiewowych w kierunku skoliozy były [251] i są nadal [252, 253] przedmiotem silnych kontrowersji. Interesujące, że po obu stronach debaty są co prawda dokumenty opracowane jako rekomendacje oparte na opiniach ekspertów, ale także obie strony powołują się na wyniki badań systematycznych [254-256]. W Polsce opublikowano rekomendacje oparte na aktualnych wytycznych towarzystwa naukowego Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment, SOSORT, postępowania zachowawczego u osób z rozpoznaniem skoliozy idiopatycznej [257]. W odróżnieniu od poprzednich zaleceń, opartych na opinii ekspertów [258, 259], w procesie tworzenia aktualnych rekomendacji wprowadzono elementy analizy systematycznej. Dokument ten wciąż jednak w zasadniczej mierze opiera się na badaniu opinii [260]. Zalecenia SOSORT i polskie rekomendacje zawierają wskazania do prowadzenia dalszych badań i stosowania praktyki zgodnej z zasadami EBP [257, 260]. Podobnie w przypadku zaleceń dotyczących skriningu, pomimo opracowania rekomendacji opartych na opinii ekspertów [261], specjaliści SOSORT uczestniczą w pracach wieloośrodkowego międzynarodowego zespołu opracowującego wytyczne według zasad opracowania systematycznego [252]. Hierarchia celów terapii skolioz sformułowana w wytycznych SOSORT odzwierciedla pierwszorzędowe znaczenie efektów nakierowanych na potrzeby i funkcjonowanie pacjentów (estetyka, jakość życia, niepełnosprawność; ból pleców; dobrostan psychologiczny) i drugorzędne znaczenie wyznaczników radiologicznych i biomechanicznych jako zastępczych punktów końcowych [257, 260]. Te same założenia i efekty są charakterystyczne dla włoskiego instytutu ISICO, odnoszącego swój model terapii do EBP jako priorytetu, w tym takich aspektów jak podejmowanie działań i zajęć (activities) i uczestnictwo (participation) [228], właściwych dla modelu zdrowia odzwierciedlonego w klasyfikacji ICF. 16

2.5. Omówienie cyklu publikacji i możliwości wykorzystania uzyskanych wyników Część pierwsza: badania systematyczne przeglądów systematycznych, wytycznych i rekomendacji dotyczących postępowania zachowawczego w młodzieńczych skoliozach idiopatycznych 1. Płaszewski M, Nowobilski R, Kowalski P, Cieśliński I. Screening for scoliosis: different countries' perspectives and evidence-based health care. International Journal of Rehabilitation Research 2012;35(1):13-19. Celem badania była odpowiedź na pytanie badawcze dotyczące poziomu wiarygodności rekomendacji i wytycznych prowadzenia szkolnych badań przesiewowych w kierunku skoliozy. Powodem podjęcia badań było występowanie przeciwstawnych rekomendacji: od dokumentów nakazujących prowadzenie badań (obowiązkowe badania przesiewowe w niektórych stanach USA), poprzez opracowania wskazujące na konieczność wprowadzenia udoskonaleń w programach badań i na nierzetelność testów, do dokumentów wskazujących na brak dowodów skuteczności programów skriningowych lub na wystarczające dowody naukowe przeciwko ich prowadzeniu. Naszym celem było określenie jakości metodologicznej prac stanowiących punkt wyjścia w procesie podejmowania decyzji. Metody badań. Praca jest raportem wyników analizy krytycznej o typie best evidence synthesis. Taka metodologia badania częściowo odmienna od typowej metodologii przeglądu systematycznego umożliwiła włączenie do analizy publikacji wyników badań pierwotnych, przeglądów systematycznych i rekomendacji oraz przewodników praktyki. Przeprowadzone zostało systematyczne wyszukiwanie we właściwych bazach danych, listach piśmiennictwa (ręczne przeszukiwanie) i stronach internetowych instytucji i organizacji naukowych. Ocenialiśmy poziomy wiarygodności włączonych do analizy prac, w kontekście hierarchii wiarygodności publikacji (levels of evidence) i siły zaleceń (grades of recommendation), odpowiednio dla publikacji wyników badań pierwotnych i dla dokumentów zawierających zalecenia i rekomendacje. Zastosowaliśmy klasyfikację SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN 50, 2008), pozwalającą na ocenianie wszystkich typów włączonych do analizy publikacji: poziomu wiarygodności doniesień w skali od 1++ do 4 i siły rekomendacji w skali od A do D. Wyniki i ich znaczenie. Kryteria włączenia spełniło siedemnaście publikacji wyników badań pierwotnych, pięć prac przeglądowych i siedem dokumentów rekomendacji, wydanych przez instytucje publiczne i towarzystwa naukowe. Wszystkie publikacje badań bezpośrednich dotyczyły badań obserwacyjnych kliniczno-kontrolnych, kohortowych (o poziomie wiarygodności od 2- do 2+) i serii przypadków (poziom 3). Jak wykazaliśmy, poszczególne badania, pomimo, że o takim samym typie metodologicznym, i przeprowadzane w podobnie licznych grupach badanych, doprowadzały ich autorów do bardzo rozbieżnych konkluzji, zarówno w aspekcie skuteczności badań przesiewowych w kontekście odsetka osób kwalifikowanych do leczenia zachowawczego i skuteczności tego leczenia ocenianej jako wskaźnik odsetkowy osób kwalifikowanych ostatecznie do leczenia operacyjnego, jak też w aspekcie ekonomicznym, dotyczącym kosztu programów skriningowych. Niektóre badania wskazywały na skuteczność programów, inne na występowanie zjawiska nadwykrywalności i kierowania na niepotrzebne leczenie. Analiza doniesień przeglądowych wykazała, że tylko jedna spośród pięciu zakwalifikowanych prac jest raportem z badania przeglądu systematycznego z meta-analizą badań obserwacyjnych (poziom wiarygodności 2++). Autorzy tej pracy wskazywali, że test Adamsa 17

stosowany jako jedyny test podczas skriningu jest niewystarczający, i że potrzebne są dalsze retrospektywne badania kohortowe w dużych grupach badanych. Pozostałe cztery prace to przeglądy narracyjne i opinie ekspertów (poziomy wiarygodności 3 i 4 w klasyfikacji SIGN), zawierające wykluczające się lub zupełnie rozbieżne zalecenia. Siedem odnalezionych dokumentów, zawierających rekomendacje, także różniło się zasadniczo pomiędzy sobą zarówno w zakresie sformułowanych rekomendacji, jak i sposobu ich wypracowania. Co istotne, siła rekomendacji w każdym przypadku była słaba (stopień C lub stopień D), natomiast poszczególne instytucje (jak np. US Preventive Services Task Force i australijski National Health and Medical Research Council) i międzynarodowe organizacje naukowe, jak Scoliosis Research Society, SRS, i SOSORT, wydały przeciwstawne rekomendacje od rekomendacji przeciw programom skriningowym po rekomendacje wskazujące na potrzebę i korzyści wynikające z prowadzenia skriningu. Wnioski z przeprowadzonej analizy wskazały na niewielką liczbę badań zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, o zadowalającym poziomie wiarygodności, na zasadnicze rozbieżności i przeciwieństwa zawarte w dostępnych rekomendacjach, a także na dużą rolę opinii ekspertów w formułowaniu tych rekomendacji. Praca zawiera wnioski z analizy poziomu wiarygodności doniesień w aspekcie typu badań i analizy siły zaleceń. Ograniczeniem tego badania, i zarazem wnioskiem do dalszych badań, był brak analizy metodologicznej włączonych publikacji zarówno pierwotnych, jak i wtórnych. Praca znajduje się na liście kilkunastu najpopularniejszych artykułów czasopisma International Journal of Rehabilitation Research (wśród prac publikowanych od roku 1988; dane aktualne w dniu 25 11 2014) 9. Kontynuacją dociekań był projekt badań systematycznych jakości metodologicznej dostępnych przeglądów systematycznych dotyczących postępowania zachowawczego dotyczącego skolioz zarówno skriningu, jak i interwencji zachowawczych. Protokół badań: Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Effects of nonsurgical management for patients with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PROSPERO 2013: ID=CRD42013003538. Protokół został zarejestrowany w grudniu 2012 roku w bazie PROSPERO [191]. Do 21 lutego 2012 roku w bazie PROSPERO zarejestrowano 359 protokołów z 33 państw (w tym międzynarodowych), w tym cztery badania o typie overview of systematic reviews [192]. Protokół tego badania jest pierwszym protokołem w rejestrze PROSPERO, zarejestrowanym z Polski (i z Europy Środkowo-Wschodniej). Wyniki badań odpowiednio dotyczące analiz systematycznych przeglądów systematycznych na temat skriningu i na temat postępowania zachowawczego u młodzieży z rozpoznaniem skoliozy zostały opublikowane w dwóch pracach: 9 praca jest cytowana przez autorów o uznanym znaczeniu, jednak m. in. w czasopismach nie indeksowanych w bazie Web of Science: Fong DYT, Luk KDK. Should screening for scoliosis be conducted? ArgoSpine News&Journal 2012;24:46-49; Beauséjour M, et al. The effectiveness of scoliosis screening programs: methods for systematic review and expert panel recommendations formulation. Scoliosis 2013;8:12 18

2. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Are current scoliosis school screening recommendations evidence-based and up to date? A best evidence synthesis umbrella review. European Spine Journal 2014;23:2572-2583. Cele naukowe. Praca jest raportem z badania systematycznego typu przeglądu parasolowego zawartości i jakości metodologicznej przeglądów systematycznych badań dotyczących skriningu w kierunku skoliozy. Wyniki tej analizy stanowią odpowiedź na pytania badawcze sformułowane w poprzedniej pracy i potwierdzone analizą kolejnych rekomendacji, opublikowanych w latach 2011-2013. Ponieważ dostępne rekomendacje i przewodniki praktyki, także te określane jako oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (evidencebased) dostarczają sprzecznych informacji na temat potrzeby, sposobów i efektów prowadzenia badań przesiewowych w kierunku skoliozy, omawiane badanie systematyczne posłużyło udzieleniu wiarygodnych odpowiedzi na pytania, które z tych dokumentów bazują na najlepszych i najbardziej aktualnych danych naukowych i jaka jest jakość metodologiczna poszczególnych przewodników i rekomendacji. Metody badań. Badanie spełniało kryteria dla przeglądu parasolowego (według niektórych definicji tego rodzaju badań wtórnych [163, 164]). Ponieważ włączane do analizy były prace spełniające minimalne kryteria metodologiczne dla przeglądu systematycznego (zawierające informacje o metodach wyszukiwania i selekcji prac do analizy oraz wyniki oceny jakości metodologicznej włączonych prac), nie stosowaliśmy ograniczeń co do typów metodologicznych prac analizowanych w poszczególnych przeglądach. Włączaliśmy do analizy przeglądy systematyczne dowolnych rodzajów prac, zarówno publikowane samodzielnie, jak też wyniki analiz systematycznych będące częścią tworzonych systematycznie przewodników praktyki. W wyniku wyszukiwania (opisanego w załączniku nr 1 do artykułu) a następnie zastosowania kryteriów selekcji zgodnych ze schematem PEO (problem, exposure, outcome), spośród 225 odnalezionych publikacji i analizie pełnych tekstów 42 z nich, do końcowej analizy włączyliśmy 6 prac. Wszystkie pozostałe prace, nie spełniające kryteriów włączenia, zostały podane, wraz z opisem przyczyny odrzucenia, w załączniku nr 2 do artykułu. Do analizy jakości metodologicznej włączonych prac zastosowaliśmy narzędzie AMSTAR. Ponadto, w celu uzupełnienia tej analizy o istotny element, nie występujący w 11 kryteriach oceniania w narzędziu AMSTAR, dotyczący rzetelności i kryteriów włączania publikacji do analiz w poszczególnych przeglądach, porównaliśmy listy prac włączonych do poszczególnych przeglądów. Wyniki tych porównań zostały przedstawione w postaci diagramów Venna (wraz z informacjami o wszystkich publikacjach pierwotnych w załączniku nr 3 do artykułu). Wyniki i ich znaczenie. Proces selekcji publikacji oraz ocena ich jakości metodologicznej (wartości od 2 do 6 w 11-stopniowej skali narzędzia AMSTAR), a także analizy opisowe zawartości włączonych prac, wskazały na niską lub umiarkowaną jakość metodologiczną poszczególnych przeglądów systematycznych. Analizy przy zastosowaniu diagramów Venna wykazały zasadnicze różnice dotyczące selekcjonowania prac pomiędzy poszczególnymi przeglądami (w dużej mierze niezależne od roku publikacji) i na błędy systematyczne publikacji i selekcji (publication bias, selection bias), a co za tym idzie, wątpliwą wiarygodność wniosków w niektórych przeglądach. Co istotne, także w kontekście rozwiązań popularyzowanych w Polsce [257, 258], rekomendacje przeciw skriningowi (lub za zaniechaniem jego prowadzenia), wydane przez opiniotwórcze i uznane instytucje publiczne, okazały się oparte na mało rygorystycznych metodologicznie, niskiej jakości, nieaktualnych przeglądach systematycznych. Wyniki tego badania wskazują na pilną potrzebę badań dotyczących testów i programów skriningowych, najlepiej prospektywnych badań kohortowych, ale także na ewidentne braki metodologiczne i nieaktualność niektórych uznanych dokumentów, rekomendujących przeciw 19

skriningowi w kierunku skolioz. Dotyczy to także dokumentów stanowiących podstawę do podejmowania decyzji w skali krajów lub stanów (dokument US Preventive Services Task Force w USA) i do informowania opinii publicznej o skriningu w kierunku skoliozy (dokument UK National Screening Committee w Wielkiej Brytanii). Praca jest zamieszczona jako pierwsza w numerze czasopisma European Spine Journal z listopada 2014. Zbiór artykułów, dotyczących różnych aspektów diagnozowania oraz postępowania zachowawczego i operacyjnego u osób ze skoliozą, jest poprzedzony artykułem redakcyjnym, w którym redaktor naczelny pisma zwraca uwagę na charakterystyczne i badane także w pracach mojego współautorstwa zjawisko dużej zgodności wśród ekspertów co do zasad postępowania, wynikającej być może z podążania za opinią uznanych i wyróżniających się autorytetów ( rock stars [266]), jednak bez uwzględniania wyników wiarygodnych i aktualnych badań naukowych [266]. 3. Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PLoS ONE 2014;9:e110254. Artykuł jest raportem z drugiej części projektu analizy systematycznej przeglądów systematycznych dotyczących interwencji zachowawczych w leczeniu młodzieży z rozpoznaniem młodzieńczej skoliozy idiopatycznej. Cele naukowe. Badanie miało trzy zasadnicze aspekty: analiza systematyczna dotycząca pytań badawczych (analiza według schematu PICO), metodologii, wyników i wniosków w dostępnych przeglądach systematycznych; identyfikacja artykułów zatytułowanych lub klasyfikowanych jako przeglądy systematyczne, ale nie spełniających kryteriów metodologicznych przeglądu systematycznego; analiza i porównanie wyników przeglądów systematycznych dotyczących tych samych interwencji. Wspólnym celem tych analiz było dostarczenie wiarygodnych danych naukowych, wskazujących które publikacje mogą być wykorzystane jako wiarygodne, a które mogą zawierać niepewne, niesprawdzone lub obarczone ryzykiem błędu systematycznego konkluzje i zalecenia. Analiza przeglądów systematycznych dotyczących interwencji zachowawczych w leczeniu osób ze skoliozą była potrzebna również ze względu na popularne, niepoparte wynikami wiarygodnych badań, opinie i ze względu na różnice pomiędzy różnymi grupami zawodowymi, ale także wewnątrz nich, dotyczące tego zagadnienia sytuacji charakterystycznej, w której dane z wysokiej jakości przeglądów systematycznych mogą stanowić rozwiązanie. Do podjęcia badania jakości metodologicznej przeglądów systematycznych dotyczących leczenia zachowawczego z powodu skoliozy skłoniła mnie także publikacja przeglądu systematycznego zawierającego konkluzje o braku skuteczności programów specyficznych terapeutycznych ćwiczeń fizycznych stosowanych u młodzieży ze skoliozą [262]. Wiarygodność tego przeglądu budziła wątpliwości 10, podobnie jak inne publikacje, określane jako przeglądy systematyczne, także autorstwa uznanych autorytetów. Metody badań. Włączaliśmy do analizy publikacje spełniające minimalne kryteria metodologiczne dla przeglądów systematycznych dowolnego typu badań pierwotnych dotyczących wszelkich typów, metod i technik postępowania nieoperacyjnego u młodzieży (w wieku 10-18 lat), zdiagnozowanej i leczonej z powodu skoliozy idiopatycznej (według klasyfikacji Scoliosis Research Society). Jako komparatory uznawaliśmy inne niż badana 10 Płaszewski M. Letter to the Editor concerning "Efficacy of exercise therapy for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: a review of the literature" by Mordecai SC and Dabke HV (2012) Eur Spine J 21:382-389. Eur Spine J 2013;22:1438-1439. 20