Cynniki ryyka chorób układu krążenia 55 4 Ostre espoły wieńcowe Choroby układu krążenia stanowią w chwili obecnej obok chorób nowotworowych i uraów najpoważniejse agrożenie dla drowia i życia ludności na całym świecie. Każdego roku choroby serca i nacyń są prycyną gonów 1,9 miliona mieskańców Unii Europejskiej [1, 3, 4, 8]. Według Światowej Organiacji Zdrowia (ang. World Health Organiation WHO) licba gonów powodu choroby niedokrwiennej serca więksy się 7,1 mln w 2002 roku do 11,1 mln w 2020 roku [12]. Choroby układu krążenia powodują około 50% gonów wśród Polaków i na liście prycyn umieralności w Polsce plasują się na pierwsym miejscu. Śmiertelność w ich następstwie należy w Polsce do najwyżsych w Europie [8, 14]. Z danych Polskiego Towarystwa Kardiologicnego wynika, że na skutek awału serca umiera codiennie w nasym kraju około 100 osób, a ogółem powodu chorób układu krążenia umiera prawie 500 osób każdego dnia [11]. Wiele tych gonów prawie co piąty to gon predwcesny, dotycący ludi poniżej 65. roku życia [14]. Choroby układu krążenia są również jedną głównych prycyn chorób prewlekłych, wymagających wieloletniego i kostownego lecenia. Powodują koniecność wielokrotnych hospitaliacji pacjentów, prowadą do pogorsenia ich sprawności, a cęsto ogranicają dolność cłowieka do codiennego normalnego funkcjonowania. Mają także negatywne skutki dla rynku pracy i generują bardo duże kosty społecno-ekonomicne. Ocenia się, że rocny kost lecenia chorób serca i nacyń w skali całej Europy wynosi prawie 200 miliardów euro [1, 4, 8]. 4.1. Cynniki ryyka chorób układu krążenia W wyniku preprowadonych badań epidemiologicnych apocątkowanych w latach cterdiestych XX w. pre takich badacy, jak A. Keys, T. R. Dawber, W. B. Kannel, J. Stamler, wrócono uwagę na cynniki ryyka chorób układu krążenia. Preprowadone badania ujawniły, że u osób chorujących na chorobę układu krążenia występuje prynajmniej jeden wielu cynników ryyka, który samoistnie lub w połąceniu innymi więksa ryyko achorowania. Do chwili obecnej ponano około 250 cynników ryyka chorób układu krążenia [17]. Najważniejse nacenie dla stanu drowia ma licba skojaronych cynników ryyka występujących u jednej osoby. Dlatego tak ważne jest, aby każdy był świadomy gubnych skutków swoich achowań antydrowotnych i miał wiedę, jak ich unikać ora w jaki sposób należy je modyfikować lub eliminować. Podiał cynników ryyka chorób układu krążenia [4, 8, 15]: 1. Cynniki socjalne: poiom wykstałcenia; stan atrudnienia; typ wykonywanej pracy; aktywność fiycna w pracy;
56 Ostre espoły wieńcowe nadmierny stres; dochód finansowy; stan cywilny; sytuacja rodinna; wsparcie socjalne; kontakty społecne; wieda drowotna. 2. Cynniki behawioralne: achowanie typu A (mieranie do celu a wselką cenę, nadmierna rywaliacja, agresywność i wrogość wobec innych, niecierpliwość, stały pośpiech pocucie presji casu, energicność, pewność siebie, sybkość mówienia i porusania się, żywa mimika twary, brak casu na odpocynek, duża potreba dominacji i odnosenia wycięstw awodowych ora osobistych); palenie papierosów; palący mężcyźni są co najmniej dwukrotnie bardiej obciążeni prawdopodobieństwem rowoju choroby wieńcowej niż niepalący; spożywanie alkoholu; mała aktywność fiycna, siedący tryb życia; nieracjonalne odżywianie; aburenia snu. 3. Cynniki somatycne: nadciśnienie tętnice; nadwaga i otyłość; cukryca; aburenia gospodarki lipidowej; więksenie stężenia fibrynogenu; więksenie stężenia kwasu mocowego. Opróc wyżej wymienionych cynników duży wpływ na wystąpienie choroby układu krążenia mają także cechy indywidualne, tj. wiek, płeć, obciążenia genetycne [4, 8, 15]. Wra wiekiem więksa się apadalność na choroby układu krążenia i dotycy ona 2-krotnie więksej licby mężcyn niż kobiet. Ryyko achorowania więksa się u mężcyn powyżej 45. roku życia ora kobiet 55-letnich i starsych [1]. U osób chorych na cukrycę choroby sercowo-nacyniowe rowijają się u obu płci w tym samym wieku. Obecnie uważa się, że licba achorowań w grupie mężcyn i kobiet jest bliżona. Wynika to podobnych negatywnych achowań drowotnych tych grup, tn. nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadmierny stres. W prypadku gdy w najbliżsej rodinie (brat, siostra, rodice) są osoby, które chorowały na chorobę wieńcową pred 60. rokiem życia, ryyko jej wystąpienia u bliskich więksa się 2,5 raa [8, 9, 15]. W wyniku odpowiedniej miany stylu życia można modyfikować niektóre cynniki ryyka chorób układu krążenia, głównie cynniki behawioralne i somatycne. Klucem w profilaktyce chorób układu krążenia są: aktywność fiycna, rucenie palenia i drowe odżywianie.
4.2. Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna serca 57 Do chorób układu krążenia stanowiących najpoważniejse agrożenie punktu widenia epidemiologii alica się chorobę niedokrwienną serca (łac. morbus ischaemicus cordis), chorobę wyrodnieniowo-wytwórcą tętnic, tw. miażdżycę tętnic (łac. atheromatosis, atherosclerosis) ora nadciśnienie tętnice (łac. hypertonia arterialis) e wsystkimi jego powikłaniami. Ze wględu na to, że w chorobie niedokrwiennej serca główny mechanim niedokrwienia serca polega na upośledeniu prepływu wieńcowego, jej synonimem jest termin choroba wieńcowa. Sacuje się, że w więksości krajów europejskich stabilną chorobę wieńcową stwierda się u 20 000 40 000 osób na milion mieskańców [1]. Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe aburenie cynności serca spowodowane nierównowagą międy apotrebowaniem mięśnia sercowego na tlen i wiąki energetycne a możliwościami ich dostawy. Stałe lub napadowe niedokrwienie serca spowodowane jest nacnym wężeniem lub amknięciem światła tętnic wieńcowych najcęściej w następstwie ich miażdżycy [6]. Choroba wieńcowa awycaj rowija się stopniowo i daje objawy dopiero po pewnym casie. Pre wiele lat, nawet w aawansowanym stadium, może być beobjawowa. Obra klinicny choroby wieńcowej jest dość różnicowany. Najcęściej stwierda się stabilną postać choroby wieńcowej. Charakterystycnym objawem stabilnej choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej. Jest lokaliowany amostkowo, ma charakter presywający, ropierający, dławiący. Pre pacjentów jest opisywany jako ucucie ciężaru, piecenia, gniecenia lub ciasnoty w klatce piersiowej, wykle połącone ucuciem dusności, stąd inna nawa choroby dusnica bolesna lub dławica piersiowa. Najcęściej ból wywoływany jest pre wysiłek fiycny i sybko ustępuje po jego aprestaniu. Zawycaj występuje po wstaniu łóżka, podcas wykonywania wymagających energii codiennych cynności porannych (np. odśnieżanie samochodu). Radiej ból powodowany jest pre stres, imne powietre, wrost ciśnienia tętnicego lub obfity posiłek. Z reguły promieniuje do syi, barków (własca lewego), pryśrodkowych cęści ramion i predramion lub palców IV i V, głównie lewej końcyny górnej. Może także promieniować do żuchwy, pleców lub nadbrusa. Mogą towarysyć mu niepokój, poty, strach, ucucie drętwienia rąk, niekiedy nudności. Należy pamiętać, że casami ból może wystąpić tylko w miejscach promieniowania be lokaliacji amostkowej. U niektórych chorych, własca starsych, mogą występować inne objawy rowijającej się choroby wieńcowej (awroty głowy, omdlenia, ucucie dyskomfortu po posiłkach, głównie ciężkostrawnych, ucucie braku tchu nawet po niewielkim wysiłku, osłabienie, mniejsenie tolerancji wysiłku, ucucie kołatania serca w klatce piersiowej) [1, 4, 6, 8, 12]. W stabilnej chorobie wieńcowej ból trwa na ogół nie dłużej niż 10 15 minut i ustępuje samoistnie w ciągu kilku minut od ustąpienia cynnika wywołującego go lub po ażyciu podjęykowo nitratów (np. nitrogliceryny). Jeżeli ból i towarysące mu objawy nie ustępują nawet po podaniu leków albo po ustąpieniu ponownie nawracają cora więksym nasileniem, należy podejrewać wystąpienie w krótkim casie ostrego espołu wieńcowego [1, 4, 6, 12].
58 Ostre espoły wieńcowe 4.3. Klasyfikacja i charakterystyka ostrych espołów wieńcowych Z wielu badań preprowadonych na całym świecie wynika, że choroba niedokrwienna serca jest główną prycyną gonów na świecie [5, 7, 10, 13, 16]. Pierwsym objawem choroby niedokrwiennej serca może być nagłe atrymanie krążenia (NZK) i w prypadku braku skutecnej resuscytacji śmierć poskodowanego. NZK jest prycyną ponad 60% gonów u osób dorosłych w prebiegu choroby wieńcowej [18]. Więksość NZK następuje w warunkach poaspitalnych [3]. Prycyny poaspitalnych NZK [1, 2, 3, 4]: 1. Ostre espoły wieńcowe (ang. acute coronary syndromes ACS) typ: niestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa, ang. unstable angina UA); awał mięśnia sercowego uniesieniem ST (ang. ST-elevation myocardial infarction STEMI); awał mięśnia sercowego be uniesienia ST (ang. non-st-elevation myocardial infarction NSTEMI); awał mięśnia sercowego typu nieokreślonego (nie można go jednonacnie aklasyfikować jako STEMI lub NSTEMI, np. awał blokiem odnogi pęcka Hisa); nagły gon sercowy. 2. Prycyny niewiąane chorobami serca, tw. cynniki wewnętrne: niedrożność dróg oddechowych; choroby tkanki płucnej; obręk płuc; odma opłucnowa prężna, inacej astawkowa; choroby nacyń mógowych (np. udar mógu); nowotwory łośliwe (np. gu mógu); krwawienia prewodu pokarmowego; ator tętnicy płucnej; choroby metabolicne (np. cukryca). 3. Prycyny niewiąane chorobami serca, tw. cynniki ewnętrne: uray (np. wypadki drogowe, upadki wysokości); atrucia (np. leki, tlenek węgla); podtopienie; próby samobójce; porażenie prądem, piorunem. Ostre espoły wieńcowe (OZW) to grupa schoreń charakteryująca się mianami w krążeniu wieńcowym, których wspólną cechą jest regionalne mniejsenie prepływu w tętnicy wieńcowej, a nawet jej upełne amknięcie [2]. Niedrożna tętnica nie prepusca krwi i następuje niedokrwienie pewnego obsaru mięśnia sercowego. Najcęstsą prycyną tych abureń krążenia jest pęknięcie niestabilnej blaski miażdżycowej najdującej się w nacyniu wieńcowym wtórnym formowaniem się akrepu na powierchni pęknięcia [2]. Pęknięcie blaski miażdży-
Klasyfikacja i charakterystyka ostrych espołów wieńcowych 59 cowej może się daryć podcas dużego wysiłku fiycnego lub nagłego podwyżsenia ciśnienia tętnicego krwi. Klasyfikacja pacjentów bólem w klatce piersiowej do poscególnych typów OZW odbywa się na podstawie apisu cynności elektrycnej serca (EKG) ora wyników badań biochemicnych markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina, CK-MB). Na podstawie apisu EKG roponaje się OZW pretrwałym uniesieniem ST i OZW be pretrwałego uniesienia ST. Po otrymaniu wyników badań biochemicnych roponaje się awał serca (więksenie wartości troponin i/lub CK-MB) lub niestabilną chorobę wieńcową (troponina i/lub CK-MB nie są więksone) [1, 2, 4]. Zawał serca jest to każda martwica komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów) spowodowana predłużonym niedokrwieniem określonego obsaru serca, cyli amknięciem światła nacynia wieńcowego najcęściej w wyniku pęknięcia blaski miażdżycowej, potwierdona więkseniem wartości troponin i(lub) CK-MB [2]. Ostre espoły wieńcowe objawiają się podobnie jak stabilna choroba wieńcowa, lec ich objawy są nacnie nasilone. Dominującym objawem OZW jest ból w klatce piersiowej lokaliowany a mostkiem, mający charakter piecenia, gniecenia, ucisku, ropierania, ciężaru, braku powietra. Pre chorych cęsto określany jako nie do wytrymania. Ból może pojawić się nagle, be wceśniejsego wysiłku fiycnego lub preżyć emocjonalnych albo podobnie jak dusnica bolesna popredony jest wysiłkiem lub stresem. Ból trwa co najmniej 20 minut, cęsto kilka godin lub dłużej. Na ogół nie ustępuje po ażyciu podjęykowo kolejnych dawek nitratów w tabletce lub w aeroolu. Może promieniować do lewego barku, ramienia, stawu łokciowego, ręki, syi, gardła, żuchwy, pleców, a casami nadbrusa. Nietypowy ból w nadbrusu może prypominać bóle wrodowe własca wówcas, gdy towarysą mu nudności i wymioty tw. brusna maska awału serca. U osób poniżej 40. roku życia ora powyżej 70. roku życia, a także u osób cukrycą, powyżse objawy mogą być bardo skąpe lub mieć nietypowy charakter. Inne objawy OZW to niepokój, lęk, ucucie śmiertelnej trwogi, bladość twary, obfite poty, łe samopocucie, ból brucha, nudności, wymioty, dusność ( ucucie braku tchu, ucucie ciężaru w klatce piersiowej ), pryspiesony, nieregularny i spłycony oddech, awroty głowy, nacne osłabienie, aburenia świadomości krótkolub długotrwała utrata prytomności. U niektórych osób OZW może nie być popredony dolegliwościami charakterystycnymi dla stabilnej choroby wieńcowej. Takie beobjawowe OZW są bardo niebepiecne mogą być prycyną nagłych gonów. Zdara się też, że ostry ból w klatce piersiowej jest pierwsym bólem u osoby, która do tej pory nie odcuwała żadnych dolegliwości i była według własnej oceny sprawna fiycnie. Najdramatycniejsą postacią OZW jest nagły gon sercowy (ang. sudden cardiac death SCD). Nie popredają go charakterystycne bóle wieńcowe, ani inne objawy niewydolności serca. Określany jest jako tw. śmierć be świadków [1, 2, 4, 8].
60 Ostre espoły wieńcowe 4.4. Pierwsa pomoc w ostrych espołach wieńcowych Ostre espoły wieńcowe są stanami bepośredniego agrożenia życia. Każdy chory, który otryma pomoc w ciągu łotej godiny, ma ctery ray więkse sanse na preżycie niż ten, któremu pomoc w tym casie nie ostanie udielona. Badania dowodą, że aż 40% chorych awałem serca umiera w pierwsej godinie, jeżeli pomoc nie jest udielana godnie łańcuchem ratunkowym, a poskodowany nie trafia do właściwego spitala cynną pre 24 godiny pracownią hemodynamicną. Tymcasem śmiertelność w spitalach wynosi już tylko 10%. Wykonanie inwayjnego badania tętnic wieńcowych (koronarografia), a następnie udrożnienie i poserenie atkanej pre awał tętnicy wieńcowej (pierwotna angioplastyka wieńcowa) jest uważane obecnie a najbepiecniejsy i najskutecniejsy sposób lecenia awału serca uniesieniem ST [1, 3, 10, 13]. Z uwagi na to, że pełne roponanie rodaju OZW można ustalić dopiero w spitalu, obowiąują jednakowe asady udielania pierwsej pomocy chorym podejreniem OZW. Po ocenie miejsca darenia i wstępnej ocenie poskodowanego należy natychmiast wewać espół ratownictwa medycnego. Chory nie powinien wykonywać będnych ruchów. Pod żadnym poorem nie wolno mu chodić lub gimnastykować się. Takie achowanie, nieadekwatne do okolicności, może wskaywać na to, że poskodowany chce ukryć dolegliwości nie dać się bólowi. Należy nakaać choremu ajęcie wygodnej, najlepiej leżącej poycji. W niektórych prypadkach poycja ta może nasilać objawy dusności, na prykład w obręku płuc; wówcas chory powinien prebywać w poycji siedącej. Treba ropiąć uciskającą odież (np. krawat, kołnieryk), apewnić komfort psychicny i termicny (np. trymać a rękę, serdecnie romawiać, okryć lekkim kocem). Jeżeli chory lecy się powodu choroby wieńcowej i posiada nitraty (np. nitroglicerynę), treba podać mu je podjęykowo. Należy regularnie kontrolować jego cynności życiowe. W prypadku utraty prytomności należy chorego ułożyć w poycji bepiecnej, a w sytuacji nagłego atrymania krążenia bewłocnie prystąpić do wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej [1, 2, 3, 6].