Data wpływu / wypełnia szkolny koordynator/ Załącznik nr 1 do regulaminu Karta Zgłoszenia do projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego Imię (imiona)..nazwisko... Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia...... PESEL.... Wiek w chwili przystąpienia do projektu... Adres zameldowania stałego* miasto wieś miasto od 5-20 tys. mieszk. miasto pow. 20 tys. mieszk.... (miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość/poczta..... Województwo... Nr tel. stacjonarnego.. Nr tel. Komórkowego.... E-mail...... Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności* tak nie Kształcę się w szkole:.........klasa w roku szkol.2010/11... (nazwa szkoły) zawód:... 1) Średnia rocznych ocen klasyfikacyjnych za rok szkolny 2009/2010 wynosi: w tym z: j. polskiego ;matematyki ; j. angielskiego... przedmioty zawodowe/wpisać nazwę tych na,które chcesz uczęszczać:...... 2) Wynik testu gimnazjalnego w roku 2010 wynosi w tym część: Matematyczno-przyrodnicza., Humanistyczna, Językowa...... Pieczęć szkoły Chciałbym uczestniczyć w ramach projektu w następujących zajęciach*: moduł IA zajęcia grupowe wyrównawcze: tak nie moduł IB zajęcia grupowe pozalekcyjne: tak nie moduł II: kurs kadry i płace: tak nie kurs prowadzenie książki przychodów i rozchodów tak nie kurs kurs prawa jazdy kat.b wraz z pierwszym egzaminem tak kurs komputerowy ECDL tak nie kurs języka angielskiego TELC tak nie... /podpis dyrektora szkoły/wychowawcy klasy/......... / miejscowość, data/ /podpis ucznia/ /podpis rodzica/prawnego opiekuna/ * zaznaczyć, biorąc odpowiedź w kółko, 1) wypełnia nauczyciel wychowawca uczenia klasy I-III roku szkolnego 2009/10, 2) wypełnia nauczyciel wychowawca uczenia klasy I roku szkolnego 2010/11. data wpływu 0 9 2 0 1 0 nie pełonoletniego ucznia/ 1
/ wypełnia szkolny koordynator/ załącznik nr 3 do regulaminu Ja, niżej podpisany /a/ DEKLARACJA BENEFICJENTA OSTATECZNEGO O UDZIALE W PROJEKCIE Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego... ( imię i nazwisko ) uczeń/uczennica... (nazwa szkoły, miejscowość) klasy... zamieszkały /a/... (miejscowość, nr domu, ulica, nr mieszkania, kod pocztowy i nazwa poczty)... deklaruje uczestnictwo w projekcie nr WND-POKL.09.02.00-12-039/09 pod nazwą Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiat Nowosądecki w partnerstwie z Miastem Nowy Sącz miastem na prawach powiatu, w następujących działaniach: (proszę wpisać TAK w odpowiednich polach) ZAJECIA GRUPOWE WYRÓWNAWCZE /moduł IA/: ZAJĘCIA GRUPOWE POZALEKCYJNE /moduł IB/: Moduł II: KURS KADRY I PŁACE (wrzesień - grudzień 2010): KURS PROWADZENIE KSIĄŻKI PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW (wrzesień - grudzień 2010): KURS PRAWO JAZDY Z PIERWSZYM EGZAMINEM (wrzesień grudzień 2010r.): (styczeń czerwiec 2011r): KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO TELC WRAZ Z CERTYFIAKCJĄ TELC (wrzesień grudzień 2010r.): (styczeń - czerwiec 2011): KURS KOMUTEROWY ECDL WRAZ Z CERTYFIKACJĄ ECDL (wrzesień - grudzień 2010r.): (styczeń czerwiec 2011r.): Moduł III: RYNEK PRACY - SKUTECZNE WKRACZANIE NA RYNEK PRACY:......... /miejscowość i data/ /podpis ucznia/ /podpis rodzica/ prawnego opiekuna / ucznia pełnoletniego/ 2
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniącego funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie, ul. Żurawia 4a, 00-503 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i realizacji Projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA OSTATECZNEGO Jestem świadoma/świadomy*, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyższym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu i brania udziału w badaniach ankietowych dotyczących rezultatów projektu. Jestem świadoma/świadomy*, że obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Usprawiedliwione będą nieobecności spowodowane zwolnieniem lekarskim lub wypadkami losowymi. Pisemne usprawiedliwienie nieobecności przekażę osobie prowadzącej zajęcia w celu uzupełnienia dokumentacji projektu. Zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz oświadczam, że dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie. Powyższe dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe. Zobowiązuję się do poinformowania realizatora projektu, z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie............................ /miejscowość i data/ /podpis ucznia/ / podpis rodzica /prawnego opiekuna / Data wpływu 1 0 2 0 1 0 ( wypełnia szkolny koordynator) 3
OŚWIADCZENIE o pobieraniu świadczeń rodzinnych Oświadczam, że mój syn/córka pochodzą z rodziny, w której średni dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art. 5 ust. 1-7, ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 Nr 139 poz. 992, z późń. zm.), Oświadczam, że w okresie od 01 listopada 2010r. został mi przyznany zasiłek rodzinny ustalony na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2009 r. /miejscowość, data/.. /podpis rodzica/prawnego opiekuna/ 4
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM 2009 PROJEKT AKTYWNA EDUKACJA szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego dotyczy ucznia... ( imię i nzawisko ) Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2009 uzyskałam/em dochód miesięczny netto na jednego członka rodziny w wysokości...zł...gr, słownie:... Wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym....... (miejscowość, data) ( podpis rodzica/prawnego opiekuna) ( w przypadku, gdy uczeń utrzymuje się samodzielnie podpis pełnoletniego ucznia) Beneficjenci Osteteczni, którzy pochodzą z rodzin, w których dochód na jedną osobę w rodzinie za 2009r. jest niższy lub równy kwocie uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art.5 ust.1 7, ust.8a -9 oraz 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. O świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2006, nr 139, poz.992, z poź. zm.) złożą w terminie do dnia 31 października 2010r. oświadczenia /wzór w załączeniu/ o pobieraniu zasiłku rodzinnego w okresie od 1 listopada 2010r. lub przedłożą zaświadczenie z OPS lub uwierzytelniną kserokopię decyzji o uzyskanych świadczeniach na podstawie w/w ustawy. W przypadku, gdy złożone oświadczenie o wysokości dochodu nie będzie miało odzwierciedlenia w przyznanych swiadczeniach rodzinnych Beneficjent Ostateczny zostanie skreślony z listy uczestników projektu. 5
Załącznik nr 2 do regulaminu Liczba grup i uczniów biorących udział w projekcie AKTYWNA EDUKACJA szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego w poszczególnych szkołach objętych projektem w roku szkolnym 2010/11. lp Moduł zajęcia - godziny Liczba grup/uczniów w szkołach 1. Moduł I - pozalekcyjne warsztaty grupowe A: wyrównawcze: 30 grup x 90h = 2700h/rok szkolny, z tego na grupę 20h metody aktywnego uczenia się, 20h matematyka, przed.przyrodnicze, ITC, 20 przed.humanistyczne, 30 przed. zawodowe. B: zajęcia pozalekcyjne: 20 grup x 90h = 1800h/rok szkolny, z tego na grupę: 20h metody aktywnego uczenia się, 20h matematyka, przed.przyrodnicze, ITC, 20 przed.humanistyczne, 30 przed. zawodowe. Powiatu Nowosądeckiego 15 grup, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 3 2) ZS Łącko 3 3) ZSZ Grybów 3 5) ZSP Krynica Zdrój 2 6) ZSRCKP Nawojowa 2 r-em liczba uczniów: 150 10 grup, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 2 2) ZS Łącko 2 3) ZSZ Grybów 2 5) ZSP Krynica Zdrój 1 6) ZSRCKP Nawojowa 1 r-em liczba uczniów: 100 Miasta Nowego Sącza 15 grup, z tego: 1) ZSE 12 2) ZS nr 2 3 r-em liczba uczniów 150 10 grup, z tego: 1) ZSE 8 2) ZS nr 2 2 r-em liczba uczniów 100 2. Moduł II kursy specjalistyczne: kadry i płace w praktyce(120h) prowadzenie podatkowej książki przychodów i rozchodów (40h) 12 uczniów, z tego 1) ZSZ Stary Sącz 3 2) ZS Łącko 2 3) ZSZ Grybów 2 5) ZSP Krynica Zdrój 2 6) ZSRCKP Nawojowa 1 r-em liczba uczniów: 12 12 uczniów, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 3 2) ZS Łącko 2 3) ZSZ Grybów 2 5) ZSP Krynica Zdrój 2 6) ZSRCKP Nawojowa 1 r-em liczba uczniów: 12 14 uczniów, z tego: 1) ZSE 12 2) ZS nr 2 2 14 uczniów, z tego: 1) ZSE 12 2) ZS nr 2 2 r-zem uczniów: 14 6
lp Moduł zajęcia - godziny Liczba grup/uczniów w szkołach Powiatu Nowosądeckiego Miasta Nowego Sącza Nauka jazdy samochodem, kat.b wraz z pierwszym egzaminem: 73 uczniów, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 13 2) ZS Łącko 12 3) ZSZ Grybów 12 4) ZS Marcinkowice 12 5) ZSP Krynica Zdr. 12 6) ZSR Nawojowa 12 r-em liczba uczniów: 73 77 uczniów, z tego: 1) ZSE 60 2) ZS nr 2 17 r-em uczniów: 77 kurs komputerowy ECDL kurs języka angielskiego TELC 3 Moduł III rynek pracy, a) zajęcia grupowe: 35 grup x 0,8h x 4 miesiące = 112h b) zajęcia indywidualne dyżury doradcy zawodowego: 10h x 10 miesięcy/szkołę/na rok szkolny 20 uczniów, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 4 2) ZS Łącko 4 3) ZSZ Grybów 3 4) ZS Marcinkowice 3 5) ZSP Krynica Zdr. 3 6) ZSR Nawojowa 3 r-em liczba uczniów: 20 30 uczniów, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 6 2) ZS Łącko 6 43) ZSZ Grybów 6 4) ZS Marcinkowice 4 5) ZSP Krynica Zdr. 4 6) ZSR Nawojowa 4 r-em liczba uczniów: 30 17 grup, z tego: 1) ZSZ Stary Sącz 4 2) ZS Łącko 4 43) ZSZ Grybów 3 5) ZSP Krynica Zdr. 2 6) ZSR Nawojowa 2 r-em liczba uczniów: 340 1 doradca zawodowy/ szkołę 22 uczniów, z tego: 1) ZSE 16 2) ZS nr 2 6 r-em uczniów: 22 34 uczniów, z tego: 1) ZSE 27 2) ZS nr 2 7 r-em uczniowie: 34 18 grup, z tego: 1) ZSE 15 2) ZS nr 2 3 r-em uczniów: 360 2 doradców zawodowych/szkołę 7
Potwierdzenia w Projekcie Aktywna Edukacja 1. Dane osobowe w karcie zgłoszenia- nauczyciel -wychowawca klasy, rodzic/prawny opiekun lub pełnoletni uczeń; 2. Oceny średnioroczne (ogólne i z poszczególnych zajęć edukacyjnych dla uczniów klas II-IV w roku szkolnym 2010/2011- nauczyciel- wychowawca lub dyrektor szkoły; 3. Wynik testu gimnazjalnego ( tylko uczniowie klas pierwszych w roku szkolnym 2010/2011) nauczyciel- wychowawca klasy lub dyrektor szkoły; 4. Oświadczenie o zasadach udziału w projekcie rodzic/ prawny opiekun ; 5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych- uczeń, rodzic/ prawny opiekun; 6. Deklaracja Beneficjenta Ostatecznego o udziale w projekcie- rodzic/ prawny opiekun lub pełnoletni uczeń; 7. Oświadczenie o dochodach za 2009 rok- oświadczenie złożone przez rodzica /prawnego opiekuna i oświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych lub zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej lub uwierzytelniona kserokopia decyzji o przyznaniu świadczeń rodzinnych. 8. Prawo jazdy kat.b zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do udziału w kursie prawa jazdy kat. B ; 8
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego Ja, niżej podpisany /a/... ( imię i nazwisko ) uczeń/uczennica... (nazwa szkoły, miejscowość) klasy... zamieszkały /a/... (miejscowość, nr domu, ulica, nr mieszkania, kod pocztowy i nazwa poczty)... rezygnuję z dniem... z udziału w projekcie Aktywna Eduakacja - szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego we wszystkich modułach i proszę o skreślenie mnie z Listy Beneficjentów Ostatecznych * rezygnuję z dniem... z udziału w projekcie Aktywna Eduakacja - szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego w następującym module */proszę zaznaczyć**/: moduł IA zajęcia grupowe wyrównawcze moduł IB zajęcia grupowe pozalekcyjne moduł II: kurs kadry i płace: kurs prowadzenie książki przychodów i rozchodów kurs kurs prawa jazdy kat.b wraz z pierwszym egzaminem kurs komputerowy ECDL kurs języka angielskiego TELC......... / miejscowość, data/ /podpis ucznia/ /podpis rodzica/prawnego opiekuna/ skreślić niewłaściwe lub pełonoletniego ucznia/ ** zaznaczyć, biorąc odpowiedź w kółko, 9