WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym... I. Dne osoowe uczni / słuchcz Nzwisko..... Imion...... Imię ojc i mtki...... PESEL uczni / słuchcz Dt i miejsce urodzeni... II. Adres zmieszkni Ulic/miejscowość Kod pocztowy Miejscowość... Województwo... III. Informcje o szkole Nzw szkoły... Adres szkoły... W roku szkolnym.. jestem uczniem klsy... Typ szkoły: Gimnzjum Technikum Kolegium Inne Szkoł podstwow Liceum profilowne Liceum ogólnoksztłcące Zsdnicz szkoł zwodow Policeln szkoł zwodow IV. Dne wnioskodwcy Imię i nzwisko.. Adres zmieszkni Ulic/miejscowość.. Kod pocztowy.. Miejscowość PESEL... Seri i nr dowodu osoistego. Tel....
LP 1. 2. c d e 3. 4. V. Wniosek dotyczy nstępującej formy pomocy: POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA Cłkowite lu częściowe pokrycie kosztów udziłu w zjęcich edukcyjnych, wykrczjących poz zjęci relizowne w szkole w rmch plnu nuczni, tkże w zjęcich edukcyjnych relizownych poz szkołą w szczególności: przedsięwzięcich relizownych przez szkołę jk wyjzdy do kin, tetru, sen, wycieczki szkolne, zielone szkoły, itp. nuki języków ocych, zjęć muzycznych, komputerowych, sportowych i innych, Pomoc rzeczow finnsow poprzez refundcję kosztów o chrkterze edukcyjnym, w tym: zkup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w relizcji procesu edukcyjnego zkup rtykułów szkolnych : zeszytów, długopisów, piórników, plecków i innych zkup stroju i ouwi sportowego n zjęci wychowni fizycznego zkup edukcyjnych progrmów komputerowych, multimedilnych orz sprzętu komputerowego orz jego nprw zkup onmentu internetowego od wrześni do czerwc dnego roku szkolnego Cłkowite lu częściowe pokrycie kosztów związnych z poierniem nuki poz miejscem zmieszkni uczniowi szkoły pondgimnzjlnej lu słuchczowi kolegium nuczycielskiego, nuczycielskiego kolegium języków ocych i kolegium prcowników służ społecznych w szczególności: zkwterownie w ursie, interncie dojzdu do szkół środkmi komunikcji pulicznej, Świdczenie pieniężne, jeżeli Kierownik GOPS uzn, że udzielenie stypendium w innej formie nie jest możliwe, w przypdku słuchczy kolegiów nie jest celowe świdczenie pieniężne (tylko w szczególnych przypdkch potwierdzone uzsdnieniem) x" nleży zznczyć wyrną formę/formy VI. Oświdczm, że: nie otrzymuję innego stypendium o chrkterze socjlnym ze środków pulicznych, otrzymuję inne stypendium o chrkterze socjlnym ze środków pulicznych. Jkie?.. w wysokości:.... VII. Wyrżm zgodę n przetwrznie dnych osoowych wyłącznie dl potrze progrmu pomocy mterilnej. Goworowo, dni... (podpis wnioskodwcy) Wnioskodwcy przysługuje prwo dostępu do treści swoich dnych i ich poprwini.
VIII. Sytucj rodzinn i dochodow. Uzsdnienie wniosku. 1. Oświdczenie o sytucji rodzinnej i mterilnej uczni: Oświdczm, że moj rodzin skłd się z. osó wymienionych poniżej, pozostjących we wspólnym gospodrstwie domowym orz osiągnęł nstępujący dochód netto w miesiącu poprzedzjącym złożenie wniosku: Stopień Lp. Imię i nzwisko Dt urodzeni / PESEL Miejsce prcy / nuki pokrewieństw 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * * 2. Dochody NETTO rodziny z miesiąc poprzedzjącego złożenie wniosku Dochody Wymgne dokumenty Kwot netto 1. wyngrodzenie ze stosunku - zświdczenie o zrokch prcy 2. dochody z gospodrstw rolnego - zświdczenie o powierzchni h przeliczeniowych lu decyzj podtkow 3. emerytur rent, rent - odcinek świdczeni lu decyzj strukturln 4. zsiłek rodzinny - zświdczenie lu decyzj z GOPS 5. zsiłek pielęgncyjny - zświdczenie lu decyzj z GOPS 6. zsiłek stły - zświdczenie lu decyzj z GOPS 7. limenty i świdczeni limentcyjne - wyrok w sprwie o limenty lu zświdczenie komornik, w przypdku limentów dorowolnych oświdczenie lu dowód wpłty, decyzj z GOPS zliczk limentcyjn 8. zsiłek dl ezrootnych - zświdczenie z Powitowego Urzędu Prcy 9. dodtek mieszkniowy - zświdczenie lu decyzj 10. dziłlność gospodrcz wykonywn 11. inne dochody (np.: prc dorywcz) wymienić:. - n zsdch ogólnych: oświdczenie o ilości miesięcy, w których ył prowdzon dziłlność w poprzednim roku orz zeznnie z poprzedni rok podtkowy lu zświdczenie z US z poprzedni rok. - w formie uproszczonej: zeznnie z poprzedni rok podtkowy lu zświdczenie US z poprzedni rok podtkowy lu oświdczenie - w formie zryczłtownego podtku dochodowego: zświdczenie z US o rozliczniu dziłlności w formie ryczłtu orz dowody opłceni skłdek ZUS - w formie krty podtkowej: decyzj o ustleniu wysokości krty podtkowej orz oświdczenie o osiągniętym dochodzie - zświdczenie lu oświdczenie Łączny dochód cłego gospodrstw domowego w miesiącu poprzedzjącym złożenie wniosku (sum wszystkich dochodów w gospodrstwie domowym) Średni dochód n 1 członk gospodrstw domowego wynosi (łączny dochód podzielić n liczę osó pozostjących we wspólnym gospodrstwie domowym) 3. Uprzedzony o odpowiedzilności krnej n podstwie rt. 233 1 ustwy z dni 6 czerwc1997 r. Kodeks Krny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) z podnie nieprwdy lu ztjenie prwdy, oświdczm włsnoręcznym podpisem prwdziwość dnych zmieszczonych we wniosku i w powyższym oświdczeniu. Goworowo, dni.... ( podpis wnioskodwcy)
4. Uczeń / słuchcz spełni nstępujące kryteri: miesięczn wysokość dochodu n osoę w gospodrstwie domowym nie przekrcz kwoty o której mow w rt. 8 ust. 1 pkt 2 ustwy z dni 12 mrc 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U.2009.175.1362 z późn. zm.) w rodzinie występują inne okoliczności (ezroocie, niepełnosprwność, ciężk lu długotrwł choro, wielodzietność rk umiejętności wypełnini funkcji opiekuńczo-wychowwczych, lkoholizm lu nrkomni, niepełność rodziny) 5. Oświdczenie wnioskodwcy: J, niżej podpisny/, świdomy/ i uprzedzony/ o odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 233 ustwy z dni 6 czerwc 1997 r. Kodeks Krny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) o skłdniu fłszywych zeznń lu ztjeniu prwdy oświdczm, że wszystkie powyższe dne zwrte we wniosku są zgodne z prwdą. J, niżej podpisny/, świdomy/ i uprzedzony/ o odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 233 ustwy z dni 6 czerwc 1997 r. Kodeks Krny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) o skłdniu fłszywych zeznń lu ztjeniu prwdy, skłdm stosowne do rt. 75 2 Ustwy z dni 14 czerwc 1960 r. Kodeks Postępowni Administrcyjnego (Dz.U.2000.98.1071 z późn. zm.) w rzmieniu Jeżeli przepis prw nie wymg urzędowego potwierdzeni określonych fktów lu stnu prwnego w drodze zświdczeni włściwego orgnu dministrcji, orgn dministrcji pulicznej odier od strony, n jej wniosek, oświdczenie złożone pod rygorem odpowiedzilności z fłszywe zeznni oświdczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstwionymi dokumentmi. Zoowiązuję się zgodnie z rt. 90o ustwy z dni 7 wrześni 1991 r. o systemie oświty (Dz.U.2004.256.2572 z późn. zm.) niezwłocznie informowć orgn przyznjący stypendium o wszelkich zminch orz o ustniu przyczyn ędących podstwą przyznni n mój wniosek stypendium szkolnego. Zgodnie z ustwą z dni 29 sierpni 1997 r. o ochronie dnych osoowych (Dz. U.2002.101.926 z późn. zm.) wyrżm zgodę n wykorzystywnie dnych zwrtych we wniosku do relizcji progrmu przyznwni pomocy mterilnej o chrkterze socjlnym dl uczniów stypendium szkolne. Zostłem/m poinformowny/ o przysługującym mi prwie wglądu do dnych osoowych, ich poprwini i kontroli ich przetwrzni. Wnoszę o przekzywnie świdczeń finnsowych związnych z otrzymywniem przez mojego syn/córkę pomocy mterilnej o chrkterze socjlnym stypendium szkolnego n rchunek nkowy w nku. Potwierdzenie nr kont w złączeniu. Goworowo, dni (podpis wnioskodwcy)
6. Uzsdnienie wniosku w formie opisowej. Oświdczm, że powyższy wniosek zostł wypełniony zgodnie z prwdą i jestem świdom/y odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 233 ustwy z dni 6 czerwc 1997 r. Kodeks krny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm) w związku z zeznniem nieprwdy lu ztjeniem prwdy. Pondto, wyrżm zgodę n przetwrznie dnych osoowych dl potrze rozptrzeni powyższego wniosku. Goworowo,... (podpis wnioskodwcy) Złączniki: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.... 10....