Warszawa, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY STROMIEC. z dnia 17 czerwca 2016 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY STROMIEC z dnia 17 czerwca 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr XXVIII z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stromiec Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a, art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. póź 446 ) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz z póź. zm.) Rada Gminy Stromiec uchwala, co następuje: 1. W uchwale Nr XXVIII z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stromiec skreśla się zapis 1 ust Określa się wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, który otrzymuje brzmienie jak w załączniku Nr 1 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego zgodnie z brzmieniem jak w załączniku Nr 2 do niniejszej uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Stromiec. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i podlega ogłoszeniu w Biuletynie Informacyjnym Gminy Stromiec. Przewodniczący Rady Gminy Stromiec Jan Chryzostom Czachowski

2 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz Wnioskodawca Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVII Rady Gminy Stromiec z dnia 17 czerwca 2016 r (imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)... (adres)... Tel. Wniosek (miejscowość, data) Wójt Gminy Stromiec o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ((t.j. Dz. U. z 2015 poz.2156 ze zm.), wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia: I. DANE OSOBOWE UCZNIA Nazwisko i imię Imiona rodziców Data urodzenia, PESEL Miejsce zamieszkania Uczeń klasy w roku szkolnym.... Nazwa szkoły II. WNIOSKOWANA FORMA POMOCY MATERIALNEJ - Stypendium szkolne w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach

3 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. - Stypendium szkolne w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur, encyklopedii, pomocy dydaktycznych w tym komputery, akcesoria komputerowe oraz specjalistyczne edukacyjne programy komputerowe, zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego stroju wymaganego obligatoryjnie przez szkołę i innych pomocy naukowych. - Stypendium w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów). III. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚRODKÓW POMOCY MATERIALNEJ (odpowiednie podkreślić) : bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, wielodzietność, nieumiejętność wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, rodzina niepełna, alkoholizm, narkomania, wystąpienie zdarzenia losowego, inne... IV. SPOSÓB REALIZACJI STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wypłata w kasie gotówka (właściwe podkreślić) TAK / NIE Proszę o dokonanie zwrotu poniesionych wydatków, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur w formie gotówkowej. 2. Konto bankowe przelew (właściwe podkreślić) TAK / NIE Proszę o dokonanie zwrotu poniesionych wydatków, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur w formie przelewu na mój rachunek bankowy. Nazwa banku...właściciel konta... Nr rachunku V. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko PESEL Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce pracy /nauki

4 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz Dochody gospodarstwa domowego Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania. (kwoty podane w rubryce należy udokumentować stosownymi: zaświadczeniami /oświadczeniami/ decyzjami) Rodzaj źródła dochodu dokument potwierdzający dochód umowa o pracę - zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzających złożenie wniosku Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu netto emerytura/ renta/ świadczenia przedemerytalne odcinek: renty/ emerytury /świadczenia przedemerytalnego/ lub decyzja z ZUS/KRUS praca za granicą umowa / oświadczenie 3. działalność gospodarcza - zaświadczenie z US zawierające informacje o formie opodatkowania, podstawę wymiaru składek, podstawę dowodu opłacania składek ZUS oraz oświadczanie o uzyskanych dochodach świadczenia rodzinne - zasiłek rodzinny, dodatki rodzinne, urlop wychowawczy, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłki pielęgnacyjne decyzja/zaświadczenie z GOPS GOPS decyzje: - zasiłek okresowy, - dodatek mieszkaniowy, - zasiłek stały alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji. Kopia wyroku zasądzającego wielkość alimentów/ decyzja GOPS Fundusz Alimentacyjny urząd pracy - oświadczenie/zaświadczenia o rejestracji oraz wysokości

5 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz pobieranego zasiłku gospodarstwo rolne - zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych oraz dowód opłacania składki KRUS za III kwartał stypendia,praktyki - zaświadczenia z uczelni ZUS zasiłek rehabilitacyjny, inne świadczenia (jakie) - decyzja inne dochody (jakie) - oświadczenia / zaświadczenia Łączny dochód gospodarstwa domowego wyniósł. Oświadczam, że moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł. Zgodnie z art. 90d ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm.) miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż 574 zł VI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE INFORMACJI PODANYCH WE WNIOSKU: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze. zm.), Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę albo zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz nie posiadam innych dochodów oprócz wymienionych we wniosku. Jednocześnie zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić pracownika Urzędu Gminy o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania świadczenia - art. 90o ustawy z dnia r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze. zm.). Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z przepisami Ustawy z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze. zm).... ( czytelny podpis składającego wniosku) 1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub motywacyjnego oraz zasiłku szkolnego. 2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków rodziny z miesiąca złożenia wniosku. 3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł (od tak obliczonego dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc, dotyczącą jedynie właścicieli gospodarstwa) w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych, kwotę i datę ostatnio zapłaconej składki.

6 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów, czyli: m.in. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość; zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej; zaświadczenia o wysokości rent, emerytur, alimentów; zaświadczenia z zakładów pracy; zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne lub oświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny. Dla uczniów ponadgimnazjalnych dołączyć zaświadczenia o uczęszczaniu do szkoły w roku szkolnym.... Przewodniczący Rady Gminy Stromiec Jan Chryzostom Czachowski

7 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVII Rady Gminy Stromiec z dnia 17 czerwca 2016 r.wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego 1. Wnioskodawca Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy ( czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imię ucznia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Data i miejsce urodzenia Adres stałego zameldowania ucznia Adres stałego zamieszkania ucznia miejscowość Ulica/nr Kod pocztowy miejscowość Ulica/nr Kod pocztowy W której klasie uczeń pobiera naukę 3. Dane o szkole. Nazwa szkoły( jeżęli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu Typ szkoły Adres szkoły miejscowość ulica Kod pocztowy 4. Dane uzupełniające przyznanie zasiłku szkolnego. a) miesięczna wysokość dochodu w rodzinie Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Miesięczna wysokość dochodu w złotych ( potwierdzona zaświadczeniem lub oświadczeniem W tym Ze stosunku pracy Z pozostałej działalności gospodarcz ej Z innych tytułów Łączny miesięczny dochód w rodzinie Ilość osób w rodzinie

8 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę 5. Pożądana forma zasiłku szkolnego Lp Pożądana forma zasiłku szkolnego X- należy zaznaczy właściwą pozycję 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym: a Zakup podręczników b Zakup innych pomocy dydaktycznych c Zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego d Zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonania obowiązku szkolnego przez ucznia e Inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2 Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym Szczegółowy opis pożądanej formy zasiłku szkolnego (zgodnie z powyższą tabelą) Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Proponowana kwota zasiłku szkolnego Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

9 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz Instrukcja dotycząca wypełnia wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego - Miejsce zamieszkania: Ø*1 - W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania zawarta przez rodziców). - Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego: ØZasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Ø Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ØO zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. - Wysokość zasiłku ØWysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Przewodniczący Rady Gminy Stromiec Jan Chryzostom Czachowski