FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS NR W REJESTRZE. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 1. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, wpisując dane DRUKOWANYMI LITERAMI oraz podpisać w miejscu do tego przeznaczonym. 2. Wypełniony i podpisany kwestionariusz należy złożyć w Biurze Projektu: a/ Agencja Rozwoju Regionalnego ARLEG S.A.: w Legnicy, ul. Rataja 26 b/ Dolnośląska Agencja Współpracy Gospodarczej Sp. z o.o. we Wrocławiu, ul. Kotlarska 42 c/ Karkonoska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. w Jeleniej Górze, ul. 1 Maja 27 e/ Agencja Rozwoju Regionalnego AGROREG S.A. w Nowej Rudzie, ul. Kłodzka 27 3. Wszelkie informacje na temat projektu można uzyskać pod numerami telefonów [076] 862 27 77 [Legnica], [71] 344 02 86 [Wrocław], [75] 752 32 93 [Jelenia Góra], 872-70-45 [Nowa Ruda] oraz na stronach internetowych www.arleg.eu, www.dawg.pl, www.karr.pl, www.agroreg.com.pl zakładki projekty FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS. I - DANE PERSONALNE: 1. IMIĘ (IMIONA) 2. NAZWISKO Proszę wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI oraz wstawić X w odpowiedniej rubryce 3. PŁEĆ Kobieta Mężczyzna 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu (na dzień podpisania deklaracji) podstawowe gimnazjalne 5. PESEL 6. WYKSZTAŁCE ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną ulica nr domu nr lokalu 8. DANE KONTOWE kod pocztowy miejscowość obszar miejski wiejski województwo powiat 9. TELEFONY KONTOWE stacjonarny komórkowy 10. ADRES POCZTY E-MAIL 1
II - STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wstawić X w odpowiedniej rubryce OSOBA BEZROBOTNA Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: -niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, -nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, OSOBA BEZROBOTNA - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. OSOBA AKTYWNA ZAWODOWO Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. w tym osoba długotrwale bezrobotna (Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat). w tym osoba ucząca się lub kształcąca (Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego). w tym rolnik lub domownik w tym osoba samozatrudniona (Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą w tym osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 OSOBA ZATRUDNIONA w tym osoba zatrudniona w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie (Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 249 w tym osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (Oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 w tym osoba zatrudniona w administracji publicznej (Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych) w tym osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej (Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie) Grupa priorytetowa w ramach projektu doktorant/doktorantka pracownik naukowy, naukowo-dydaktyczny student/studentka 2
III DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wstawić X w odpowiedniej rubryce Czy zamierza Pan / Pani rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej? Jeśli tak, to proszę podać rodzaj działalności gospodarczej, którą Pan/Pani chce prowadzić (np. firma produkcyjna, sklep odzieżowy, salon fryzjerski)? Proszę podać PKD [Polska Klasyfikacja Działalności] działalności gospodarczej. Proszę opisać doświadczenie lub wykształcenie związane z otwarciem planowanej działalności gospodarczej. Gdzie zamierza Pan/ Pani otworzyć działalność gospodarczą? województwo powiat miejscowość Czy prowadziła Pan/Pani działalność gospodarczą? Jeśli tak to proszę podać w jakim okresie (rok, miesiąc), miejscowości oraz rodzaj prowadzonej działalności. Usługi szkoleniowej Z jakiego rodzaju wsparcia chce Pan/Pani skorzystać w ramach projektu? Usługi doradczej Preferencyjnej pożyczki na rozpoczęcie działalności gospodarczej Planowany koszt przedsięwzięcia w PLN IV ZAŁĄCZNIKI: 1. Kserokopia dowodu osobistego, podpisana za zgodność z oryginałem; 2. W przypadku przynależności do grupy priorytetowej: a/ studenci kserokopia indeksu/legitymacji studenckiej; b/ pracownicy naukowi oświadczenie o zatrudnieniu; c/ doktoranci kserokopia indeksu; 3
V OŚWIADCZE OŚWIADCZAM, ŻE: - nie skorzystałam/em i nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz w ramach poddziałania 8.1.2 na rozpoczęcie działalności, jak również innego projektu realizowanego w ramach działania 6.2 PO KL; PEFRON, PROW - w okresie 1 roku przed przystąpieniem do projektu nie posiadałam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej; - w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w etapie szkoleniowo doradczym wezmę udział w szkoleniu lub/i doradztwie, które przygotuje mnie do założenia i prowadzenia działalności gospodarczej; - zostałem/am poinformowany/a, że projekt FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, priorytet VI PO KL Rynek Pracy otwarty dla wszystkich, działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia; - zapoznałem/am się Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS i zobowiązuje się do przestrzegania jego zapisów; - planuje rozpocząć działalność gospodarczą w obszarach nie wyłączonych z możliwości uzyskania wsparcia w ramach pomocy de minimis stosownie do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; - nie byłem/łam skazany/a za przestępstwa: składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, przeciwko wiarygodności dokumentów, przeciwko obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko systemowi bankowemu, skarbowemu, związane z wykonywaniem działalności gospodarczej, popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; - dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS, odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Poinformowano mnie o odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych [art. 233 Ustawy z dnia 26 czerwca 1997r. Kodeks Karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późniejszymi zmianami]. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., art. 31 ust. 1 (Dz. Ust. z 2002 r. Nr 101, poz. 326, z późn. zm.), wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie wszystkich moich danych osobowych wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu FUNDUSZ POŻYCZKOWY EFS współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego....... miejscowość, data podpis BIURO PROJEKTU: AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO ARLEG S.A. W LEGNICY-Legnica, ul. Rataja 26, tel. [076] 862-27-77, fax. [076] 862-09-68, e-mail: arleg@arleg.eu DOLNOŚLĄSKA AGENCJA WSPÓŁPRACY GOSPODARCZEJ SP. Z O.O. WE WROCŁAWIU-Wrocław,, ul. Kotlarska 42, tel. [71] 344 02 86, fax [71] 344 02 85, e-mail: biuro@dawg.pl KARKONOSKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. W JELEJ GÓRZE-Jelenia Góra, ul. 1 Maja 27, tel. [75] 752 32 93, fax [75] 752 27 94, e-mail: marketing@karr.pl AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO AGROREG S.A. W NOWEJ RUDZIE-Nowa Ruda, ul. Kłodzka 27, tel. [74] 872-70-45, fax [74] 872 50 25, e-mail: arr@agroreg.com.pl 4
5