Zdrowe jelita, chore jelita

Zdrowe jelita, chore jelita Wytyczne diagnostyczne dotyczące chorób związanych z jelitami

Spis treści 1 Diagnostyka składu flory jelitowej i niektórych parametrów dotyczących kału...4 2 Zespoły chorobowe i związane z nimi profile diagnostyczne... 5 3 2.1 Dysbioza - profil podstawowy... 5 2.2 Profil jelita drażliwego... 5 2.3 Profil przewlekłych chorób zapalnych jelit... 7 2.4 Profil ostrego zapalenia jelit (enteritis)... 7 2.5 Zespół złego trawienia... 8 2.6 Krew utajona/podejrzenie nowotworu... 8 2.7 Zespół nieszczelnego jelita... 9 2.8 Atopie... 10 Poszczególne parametry... 11 3.1 Flora bakteryjna jelita (flora jelitowa)... 11 3.1.1 Informacje ogólne... 11 3.1.2 Pożywienie i flora jelitowa... 11 3.1.3 Skolonizowanie jelita przez bakterie... 12 3.1.4 Dysbioza i układ odpornościowy... 13 3.1.5 Wskazania do zbadania stanu flory bakteryjnej... 13 3.2 Poziom ph i niestrawione resztki pokarmowe... 15 3.3 Specjalne parametry laboratoryjne... 15 3.3.1 Ocena czynności trzustki: elastaza trzustkowa... 15 3.3.2 (EDN) Parametry stanu zapalnego: kalprotektyna, laktoferyna, lizozym, neurotoksyna eozynofilowa 16 3.3.3 Wskaźniki przepuszczalności śluzówki jelit: α1-antytrypsyna, β-defensyna, zonulina...18 3.3.4 Kałowe wskaźniki immunologiczne: wydzielnicza immunoglobulina typu A (siga)...20 3.3.5 Krew utajona/podejrzenie nowotworu: hemoglobina, M2-PK...20 3.3.6 Inne parametry specjalistyczne: antygen Helicobacter pylori, histamina...21 4 Bakterie i wirusy wywołujące zapalenie jelit (enteritis)... 23 5 Choroby pasożytnicze jelit... 23 2 S t r o n a

Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że skład mikroflory jelitowej ma duży potencjał diagnostyczny w przypadku wielu chorób (Science 336, 2012). Potencjał ten można w szczególności wykorzystać rozpatrując wyniki badania mikroflory jelitowej w połączeniu z analizą mikroskładników odżywczych, określeniem stężenia hormonów i stanu układu immunologicznego. Dlatego w naszym laboratorium szczególnie zależy nam na wzięciu pod uwagę tych nowych odkryć i zaoferowaniu naszym Klientom kompleksowej diagnostyki flory jelitowej wraz z diagnostyką szeregu parametrów wykrywanych w kale, niezbędnych do postawienia diagnozy. W tym celu utworzyliśmy opisane dalej profile badań. Funkcje ludzkiej flory bakteryjnej 3 S t r o n a

1 Diagnostyka składu flory jelitowej i niektórych parametrów dotyczących kału 1.1 Stan bakterii flory jelitowej a) szczepy bakterii (E. coli, Proteus, Klebsiella, P s e u d o m o n a s, E n t e r o b a c t e r, E n t e r o c o c c u s, Staphylococcus, Bifidobacterium, Bacteroides, Clostridium, Lactobacillus etc.) b) grzyby (Candida, pleśnie itd.) 1.2 Diagnostyka zapalenia jelit (enteritis) oparta na bakteriach a) b a kt e r i e (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile etc.) b) etc.) wirusy (adenowirusy, norowirusy, rotawirusy 1.3 Określenie toksyn bakteryjnych toksyna Clostridium difficile, toksyna Shiga itd. 1.4 Inne parametry dotyczące kału kalprotektyna, hemoglobina, α1-antytrypsyna, immunoglobulina wydzielnicza typu A (IgA), M2-PK, elastaza, neurotoksyna eozynofilowa (EDN), lizozym, kwasy żółciowe, albumina, histamina, β-defensyna 2, zonulina itd. 1.5 Pasożyty glista, tasiemiec, węgorek jelitowy, badania serologiczne pod kątem lamblii, pierwotniaków, Cryptosporidium, bąblowica, włośnica itd. 4 S t r o n a

2 Zespoły chorobowe i związane z nimi profile diagnostyczne W przypadku wielu chorób, zbadanie stanu mikroflory jelitowej i oznaczenie określonych parametrów w kale, nabywa diagnostycznego znaczenia dopiero poprzez powiązanie ich w p r o fil e b a d a ń. P o n i ż e j p r z e d s t a w i o n o najważniejsze z nich: 2.1 D y s b i o z a - p r o fi l podstawowy Dysbioza jest nadrzędnym pojęciem obejmującym m. i n. c h o r o b y, k t ó r e i d ą w p a r z e z niefizjologicznym składem mikroflory (mikrobioty) jelitowej. Dysbioza wykazuje ścisły związek z funkcjami immunologicznymi, odżywczymi i metabolicznymi. Szczególnie zapalne choroby jelit takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego postrzegane są dzisiaj jako dysbioza, przy czym zmieniona mikroflora jelitowa prowadzi do nieprawidłowej stymulacji układu odpornościowego w jelitach. Ponadto nowe odkrycia naukowe pokazują, że dysbioza odgrywa kluczową rolę w powstawaniu chorób układowych związanych z układem odpornościowym jak np. reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub cukrzyca typu I oraz alergie. W profilu podstawowym - dysbioza oceniany jest stan mikroflory jelitowej, niestrawione resztki pokarmowe, kwasy żółciowe, elastaza trzustkowa, kalprotektyna, laktoferyna, α1-antytrypsyna i immunoglobulina wydzielnicza typu A. Stwierdzenie dysbiozy oznacza konieczność odpowiedniej modyfikacji diety, a często także podania leków regulujących metabolizm i działanie układu odpornościowego, o ile nastąpiło stosowne diagnostyczne wyjaśnienie. 2.2 Profil jelita drażliwego Zespół jelita drażliwego należy do najczęstszych zaburzeń trawienia. Charakteryzuje się szerokim spektrum objawów. W wytycznych wielu towarzystw gastroenterologicznych jako przyczynę wymienia się tu niestabilną mikroflorę jelitową. Przyczyną różnorodności objawów jest tu bowiem wpływ mikroflory jelitowej na funkcje nerwowe/psychiczne oraz układ immunologiczny, podczas gdy w przypadku niestrawności na pierwszym planie jest reakcja zapalna. Często do zespołu jelita drażliwego dochodzi po infekcji jelit leczonej antybiotykami. Zespół jelita drażliwego jest potwierdzeniem prezentowanej w licznych publikacjach hipotezy o patofizjologicznym znaczeniu osi jelito-mózg. Dlatego profil diagnostyczny Jelito drażliwe obejmuje poza badaniem stanu mikroflory jelitowej także określenie poziomu β-defensyny, laktoferyny i zonuliny - markera szczelności jelit. Badania te należy uzupełnić określeniem poziomu serotoniny i kortyzolu w osoczu oraz testami pod kątem nietolerancji pokarmowych. Wynik badania kalprotektyny pozwala na zróżnicowanie pomiędzy organicznymi a czynnościowymi chorobami jelit. Po uzyskaniu odpowiednich danych diagnostycznych skuteczne okazuje się podawanie probiotyków zgodnie z wynikami profilu badań jelita drażliwego. Dodatkowo można wdrożyć, stosownie do objawów, 5 S t r o n a

towarzyszące środki takie jak terapia żywieniowa, ruch, fitoterapia, leczenie bólu itd. 6 S t r o n a

2.3 P r o fil p r ze w l e k ł y c h c h o r ó b zapalnych jelit Pojęcie przewlekłych chorób zapalnych jelit (nieswoistych) obejmuje najczęstsze formy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna. Przypuszcza się, że poza predyspozycjami genetycznymi, udział w rozwoju tych chorób ma dysbioza, poprzez zaburzenia immunoregulacji częściowo zależnej od flory jelitowej, zaburzenia szczelności jelit, wpływ toksyn i wiele innych c z y n n i kó w. Ży w i e n i e i c z y n n i k i psychospołeczne takie jak na przykład stres, również odgrywają tu ważną rolę. Obie choroby często kojarzone są z pozaszkieletowymi chorobami autoimmunologicznymi (choroba Bechterewa, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych itp.) oraz osteoporozą. W obu przypadkach zachodzą zmiany zależnie od stadium zapalenia błony śluzowej jelita. Klinicznie dochodzi do nawracających biegunek i kolek. utratą mikroskładników odżywczych w jelicie, wobec czego niezbędna jest taka diagnostyka uzupełniająca. Do oceny zmian immunologicznych służy określenie stanu układu immunologicznego Diagnozę można ostatecznie postawić tylko na podstawie kolonoskopii z biopsją i badaniem histopatologicznym. Badania laboratoryjne mogą jednak istotnie przyczynić się do odróżnienia nieswoistego zapalenie jelit od zespołu jelita drażliwego (IBS = irritable bowel syndrome). Także ta ostatnia choroba może przebiegać z silnym bólem podbrzusza i biegunkami. Wartości parametrów takich jak kalprotektyna lub laktoferyna są z reguły podwyższone tylko w przypadku przewlekłej choroby zapalnej jelit, ale nie w przypadku IBS. Jeżeli potwierdzono badaniem histopatologicznym nieswoiste zapalenie jelit, parametry te służą do określenia aktywności choroby, przy czym spadek ich wartości wskazuje na remisję. Ten panel diagnostyczny uzupełnia ocena szczelności jelit. W każdym przypadku ważne jest określenie stanu flory jelitowej. Pod pojęciem enteritis rozumie się ostre za p a l e n i e j e l i t a w y w o ł a n e za ka że n i e m drobnoustrojami chorobotwórczymi i oddziaływaniem ich toksyn (enterotoksyn) na błonę śluzową jelita. Bakteryjne zapalenie jelit najczęściej wywołują Campylobacter, Salmonella, Staphylococcus, Shigella, Yersinia, Clostridium, ale także różne serotypy Escherichia coli (np. EHEC). Często wirusowe zapalenie jelita powodują adenowirusy, norowirusy lub rotawirusy. Najważniejsze objawy to ostra biegunka z bolesnymi skurczami jelit, połączona z dużą utratą płynów i elektrolitów. Nieswoiste zapalenia jelit praktycznie zawsze przebiegają z zaburzeniami wchłaniania i/lub W profilu diagnostycznym ostrego zapalenia jelit (enteritis) chodzi o zidentyfikowanie patogenów 2.4 Profil ostrego zapalenia jelit (enteritis) 7 S t r o n a

bakterii jelita. i wirusów wywołujących zapalenie niedobory spowodowane upośledzonym W związku z tym profil ten obejmuje badanie stanu flory jelitowej, identyfikację czynnika zakaźnego, elastazę granulocytów obojętnochłonnych i laktoferynę. Leczenie zależy od wyników badania pod kątem identyfikacji czynnika zakaźnego i obejmuje zawsze poza zastosowaniem antybiotyków, uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz wzmożoną higienę. wchłanianiem. 2.5 Zespół złego trawienia Zespół złego trawienia charakteryzuje się niewystarczającym trawieniem składników pokarmowych i często skutkuje zespołem złego wchłaniania, tzn. upośledzonym wchłanianiem składników odżywczych. Częstą przyczyną jest tu n i e d o b ó r e n z y m ó w t r z u s t ko w y c h ( n p. niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki) lub zaburzenia czynności wątroby (jeśli np. z powodu niedoboru kwasów żółciowych dochodzi do niedostatecznej emulgacji tłuszczu dostarczonego z pożywieniem). Skutkiem jest zwłaszcza niedostateczne trawienie tłuszczu dostarczanego z pożywieniem i w efekcie biegunka tłuszczowa. Nierzadko znaczenie tu mają przyjmowane leki. W tych warunkach może dojść do poważnych zmian mikroflory jelitowej. Profil podstawowy dysbioza obejmuje diagnostykę zespołu złego trawienia tj. poza zbadaniem stanu flory jelitowej, ważne jest także badanie pod kątem obecności niestrawionych resztek pokarmowych, oznaczenie elastazy trzustkowej i kwasów żółciowych. Określenie poziomu mikroskładników odżywczych może dostarczyć dodatkowych informacji o n i e d ostate c z n e j sku te c z n ośc i p roc e sów wchłaniania. Po u zy s ka n i u o d p ow i e d n i c h i n fo r m a c j i diagnostycznych skuteczne okazuje się podawanie enzymów trawiennych. Niezbędne może być również dostarczanie zwiększonych dawek niektórych mikroelementów, aby wyrównać ich 2.6 Krew utajona/podejrzenie nowotworu Stwierdzenie krwi w kale jest ważną wskazówką w przypadku szeregu chorób, które mogą przebiegać z krwawieniem w jelitach. Zaliczamy tutaj poza procesami zapalno-krwotocznymi czy skutkami przyjmowania niektórych leków, także nowotwory jelita grubego. Wprawdzie samo stwierdzenie obecności krwi w kale nie stanowi definitywnego rozpoznania, a nowotwory jelita grubego w wielu przypadkach nie objawiają się krwawieniem, to mało uciążliwe dla pacjenta badanie w przypadku pozytywnego wyniku jest wskazaniem do dalszej diagnostyki, np. kolonoskopii. Badanie pod kątem obecności krwi utajonej w kale jest godnym polecenia pierwszym działaniem diagnostycznym w przypadku niejasnych objawów ogólnych takich jak na przykład utrata masy ciała. Pomocne są tu również kalprotektyna i marker nowotworów jelita grubego M2-PK. W przypadku podwyższenia poziomu M2-PK w kale, konieczne są dalsze kroki diagnostyczne. Złotym standardem dalszego postępowania diagnostycznego jest kolonoskopia, która umożliwia jednocześnie działania lecznicze takie jak np. ablacja polipa. 8 S t r o n a

szkodliwych substancji i niedostatecznie strawionych składników pożywienia. Skutek: najpierw miejscowy stan zapalny błony śluzowej jelita, nietolerancje pokarmowe i zwiększone wytwarzanie autoprzeciwciał; później dochodzi także do zmian zapalnych innych tkanek i narządów. W ten sposób zespół nieszczelnego jelita koreluje z całym szeregiem chorób autoimmunologicznych, tak jak wykazano to w przypadku np. cukrzycy typu 1, stwardnienia rozsianego lub reumatoidalnego zapalenia stawów. 2.7 Zespół nieszczelnego jelita Poza zrównoważonym zasiedleniem jelita przez bakterie oraz wystarczającą ilością wytwarzanego przez błonę śluzową śluzu i wydzielniczej immunoglobuliny typu A (siga), niezbędnym warunkiem zapewniającym obronę przed patogenami i zapobiegającym przenikaniu niepożądanych substancji przez ścianę jelita jest nienaruszona warstwa komórek nabłonka jelita. Kontrolowane przejście składników odżywczych od światła jelita do krwiobiegu może następować wieloma drogami: przez-komórkowo, tzn. przez same komórki nabłonka (poprzez receptory, poprzez endocytozę) okołokomórkowo, tzn. poprzez zrąb, przy czym tight junctions regulują przejście płynu i rozpuszczonych substancji. Wskutek genetycznej skłonności, z powodu toksyn, dysbiozy, nietolerancji pokarmowej i przede wszystkim zmian błony śluzowej jelita spowodowanych przewlekłym stanem zapalnym, dochodzi do zwiększonej przepuszczalności ściany jelita. Wskutek tego osłabiona zostaje funkcja b a r i e ro wa ś c i a ny j e l i ta i d o c h o d z i d o zwiększonego przenikania do krwiobiegu niepożądanych substancji. Przy tym może to dotyczyć drobnoustrojów chorobotwórczych, Cały szereg parametrów kału pozwala dziś na roz p oz n a n i e l u b w y k l u c ze n i e,, ze s p o ł u nieszczelnego jelita. Okazało się, że szczególne znaczenie mają tu: α1-antytrypsyna, β-defensyna, zonulina, immunoglobulina wydzielnicza typu A (siga) i histamina. Parametry te są określane w ramach profilu jelita drażliwego za wyjątkiem histaminy w kale, którą należy zlecić dodatkowo. I nte ra kc j e z u k ł a d e m h or m on a l ny m są powszechnie znane wzmożone wydzielanie hormonów stresu i neuroprzekaźników są przejawami,,zespołu nieszczelnego jelita. 2.8 Atopie Pod pojęciem atopii kryje się szereg zaburzeń, które wiążą się ze zmienionym układem odpornościowym (dominacja Th2), jak np. atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, katar sienny, alergie pokarmowe itp. Częstość występowania chorób alergicznych jest bardzo 9 S t r o n a

wysoka i w coraz większym stopniu dotyczy młodszych pacjentów. Choroby atopowe są często powiązane przyczynowo ze zmianami flory jelitowej. Zbudowanie fizjologicznej flory jelitowej w dzieciństwie jest bardzo ważnym elementem ochrony przez chorobami atopowymi. W ramach diagnostyki atopii poza weryfikacją dominacji Th2 w parametrach immunologicznych, szczególnie ważną rolę odgrywają tu również badania flory jelitowej. Poza odpowiednimi parametrami immunologicznymi, określa się stan flory jelitowej, parametry dysbiozy, parametry stanu zapalnego oraz parametry szczelności jelit. Badania te są określane w ramach profilu jelita drażliwego oraz dodatkowo należy oznaczyć histaminę w kale. W przypadku wyników badań diagnostycznych wskazujących na niefizjologiczną florę bakteryjną u pacjentów z atopiami, wskazane są poza interwencjami w zakresie układu immunologicznego także działania żywieniowe oraz przyjmowanie probiotyków, aby przyczynić się poprzez jelito jako największy narząd układu odpornościowego, do unormowania czynności tego układu. 10 S t r o n a

3 Poszczególne parametry 3.1 Flora bakteryjna jelita (flora jelitowa) 3.1.1 Informacje ogólne W jelicie cienkim znajduje się ok. 10 3 do 109 mikroorganizmów na 1 ml treści. Światło jelita grubego jest doskonałym bioreaktorem dla mikroorganizmów. Całkowitą liczbę wszystkich bakterii w ludzkim ciele szacuje się na 1014. Mikroflora jelitowa stanowi ekosystem z dynamiczną równowagą. Wyróżniamy tu zasadniczo: bakterie allochtoniczne, które obecne są okresowo bakterie autochtoniczne, które obecne są zawsze i przeważnie tworzą biofilmy w pobliżu błon śluzowych. Wpływ na działanie jelitowego układu odpornościowego, w szczególności: - organizacja kępek Peyera i grudek limfatycznych samotnych - wydzielanie substancji przeciwbakteryjnych - akumulacja komórek układu odpornościowego w błonie śluzowej 3.1.2 Pożywienie i flora jelitowa Jednym z czynników najsilniej wpływających na skład flory jelitowej jest pożywienie, ponieważ bakterie jelitowe wykazują silne preferencje co do substratów i jednocześnie zachodzi silne konkurowanie o dostępne źródła energii. W szczególności skład i funkcjonowanie flory jelitowej określa udział tłuszczów i polisacharydów w pożywieniu. Duża podaż tłuszczów i węglowodanów prowadzi do wzrostu bakterii typu Firmicutes i spadku ilości Bacteriodetes. Funkcje mikroflory jelitowej metabolizowanie składników pożywienia, np. rozkład błonnika przez bakterie w jelicie grubym oraz synteza wielu witamin i kwasów tłuszczowych. utrzymanie bariery jaką jest błona ś l u zowa. J e st o n a ta k że b a r i e r ą bakteryjną i zapobiega namnażaniu się bakterii chorobotwórczych, ograniczając tym samym wzrost np. Clostridium, Campylobacter i grzybów Candida. Inne badanie wykazało, że zmniejszona podaż węglowodanów prowadzi do spadku określonych grup bakterii typu Firmicutes jak np. Roseburia i Eubacterium. U osób, u których dieta przez dłuższy czas była bogata w proteiny i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, we florze jelitowej przeważały Bacteroides, podczas kiedy u osób, których ż y w n o ś ć b o ga t a b y ł a w w ę g l o w o d a ny, dominowały pałeczki Prevotella. 11 S t r o n a

Zmiana reżimu żywieniowego i powiązane z tym przesunięcia w składzie flory jelitowej prowadzą do określonego przestawienia ekspresji genów. I tak w przypadku pożywienia bogatego w polisacharydy dochodzi do nadmiernej ekspresji enzymów rozkładających węglowodany jak hydrolazy glikozydowe lub liazy polisacharydów. Te zmiany ekspresji genów zapewniają, że mikroflora jelitowa może się dopasować na korzyść gospodarza do możliwie jak największej wydajności energetycznej. W przypadku błędów żywieniowych, te procesy dostosowania się mikroflory mogą niekorzystnie wpływać np. na utrwalenie istniejącej otyłości poprzez wzmożone wyodrębnianie energii z pożywienia. Pewne formy odżywiania w połączeniu z dostosowanym do tego zasiedleniem jelit przez mikroorganizmy mogą powodować zaburzenia immunologiczne. W związku z tym na przykład w populacjach ludzi, których pożywienie dostarcza mało tłuszczu zaś dużo roślinnych polisacharydów, praktycznie nie występuje alergia czy astma. W tych populacjach mikroflora jelitowa jest zdominowana przez bakterie z rodziny Prevotelle i Xylanibacter, które dysponują odpowiednimi enzymami do rozkładu celulozy i ksylanu oraz wytwarzają duże ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Te z kolei przyczyniają się do immunologicznej równowagi w jelicie, tzn. stan układu odpornościowego jednostki lub całych populacji determinowany jest w istotny sposób przez pożywienie i powiązaną z nim mikroflorę jelitową. 3.1.3 Skolonizowanie jelita przez bakterie Gospodarz i mikroflora jelitowa rozwijały się wspólnie i tworzą rodzaj super-organizmu. Początkowo mikroflora ma bardzo prosty skład. Przy narodzinach drogami natury mikroflorę noworodka determinują bakterie kolonizujące p o c h w ę m a t k i, z p r z e w a g ą Lactobacillus, Prevotella i Sneathia. W przypadku natomiast cięcia cesarskiego jest to flora skóry matki z p r zewa g ą Staphylococcus, Corynebacterium i Propionibacterium. Po okresie karmienia piersią dominują bezwzględnie bakterie beztlenowe. U osób dorosłych dominują zaś cztery gatunki bakterii. W ok. 90% są to bakterie z rodzaju Bacteriodetes (np. Bacteroides) i Firmicutes (np. Clostridium) o b o k p r o t e o b a k t e r i i ( n p. Escherichia) i promieniowce (np. Bifidus). Podczas kiedy w jelicie cienkim znajdują się głównie enterokoki i bakterie Lactobacillus, flora jelita grubego to bakterie beztlenowe jak Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Roseburia, Clostridium itp. Bakterie kwasu mlekowego jak Lactobacillus i Bifidobacterium są często określane jako flora o działaniu protekcyjnym, ponieważ mogą one wieloma drogami zahamować kolonizację przez drobnoustroje chorobotwórcze: hamują ich wzrost dzięki substancjom antybakteryjnym obniżają poziom ph poprzez tworzenie substancji zakwaszających są odporne na skolonizowanie poprzez wytworzenie biofilmu na błonach śluzowych. Do bakterii wykazujących aktywność proteolityczną, które kolonizują głównie jelito grube, należą Escherichia, Klebsiella, Proteus i Clostridium. W przeszłości nazywano je florą gnilną, ponieważ do produktów ich przemiany materii należą np. aminy, fenole, indole i gazy jak H2S, które dają o sobie znać nieprzyjemnym zapachem. Jeżeli proteiny dostają się do jelita grubego, nierozłożone lub rozłożone tylko częściowo, rozkładane są przez tamtejszą florę, przy czym poza aminokwasami i kwasami tłuszczowymi wytwarzane są także potencjalnie toksyczne substancje. Ta proteoliza przebiega 12 S t r o n a

najefektywniej przy wartości ph >7, w związku z czym z terapeutycznego punktu widzenia sensowne jest przesunięcie wartości ph kału do zakresu kwaśnego, aby spowolnić ten proces. Badanie mikroflory jelitowej powinno zawsze obejmować badanie pod kątem fakultatywnie chorobotwórczych drobnoustrojów, jak E. coli biovare, Klebsiella, Proteus i Clostridium difficile. ciągłą produkcją i uwalnianiem czynników naprawczych, protein przeciwbakteryjnych, immunoglobuliny A itp., co z jednej strony prowadzi do zachowania bariery tworzonej przez błonę śluzową jelita zaś z drugiej do utrzymania pożądanej mikroflory fizjologicznej. Bez tej konstytutywnej interakcji pomiędzy mikroflorą a układem odpornościowym gospodarza, dochodzi do zaburzeń o charakterze chorobowym i penetracji bakterii przez błonę śluzową jelita. 3.1.4 Dysbioza i układ odpornościowy Dysbioza to stan związany z niefizjologicznym składem flory bakteryjnej jelit, który jest podłożem wielu chorób. Pomiędzy dysbiozą a zaburzeniami układu odpornościowego zachodzą ścisłe związki. W szczególności choroby zapalne jelit jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) rozumiane są jako dysbiozy, przy czym z m i e n i o n a flo ra j e l i t o w a p r o w a d z i d o nieprawidłowej stymulacji układu odpornościowego. Okazuje się też, że dysbioza może odgrywać kluczową rolę w genezie układowych chorób autoimmunologicznych takich jak np. r e u m a t o i d a l n e z a p a l e n i e s t a w ó w, autoimmunologiczne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, cukrzyca typu I czy choroby alergiczne. 3.1.5 Wskazania do zbadania stanu flory bakteryjnej Badanie stanu mikroflory bakteryjnej w kale jest ważnym kryterium oceny stylu odżywiania człowieka. Pożywienie bogate w tłuszcz i białko, utrzymywane w dłuższym okresie czasu prowadzi do charakterystycznych zmian, tak jak i żywność bardzo bogata w błonnik. Choroby atopowe, jak przewlekłe choroby zapalne z procesem autoimmunizacyjnym, są przeważnie kojarzone z zaburzeniami mikroflory jelitowej. Choroby układu pokarmowego wpływają również na florę jelitową, jak w przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, biegunek, przewlekłych zapaleń jelit i wielu innych. Wpływy jatrogenne takie jak antybiotykoterapia, chemioterapia lub leki immunosupresyjne mogą również przyczynić się do określonych zmian. Mikroflora jelitowa wpływa poprzez różne czynniki na układ odpornościowy gospodarza. Wskazania można podsumować następująco: Wydzielone czynniki i ich metabolity wchodzą w interakcje szczególnie z elementami odporności wrodzonej i powodują fizjologiczny stan zapalny z ocena zwyczajów żywieniowych choroby układu pokarmowego choroby przewlekłe z tłem autoimmunizacyjnym choroby atopowe kontrola po leczeniu antybiotykami itp. 13 S t r o n a

Staphylococcus aureus paciorkowice beta-hemolizujące Klebsiella spp. Flora bakteryjna kału beztlenowa Bacteroides spp. Clostridium spp. Bifidobacterium spp. W ramach oceny flory jelitowej uwzględniane są następujące bakterie, drożdżaki i pleśnie: Lactobacillus spp. Flora bakteryjna kału tlenowa Candida albicans E. coli Candida glabrata E. coli biovare Candida crusei Enterobacter spp. Geotrichum cand. Enterococcus spp. Pleśnie Drożdżaki i pleśnie Proteus spp. Pseudomonas spp. 3.2 Poziom ph i niestrawione resztki pokarmowe W przypadku pożywienia mieszanego w Europie Środkowej ph kału wynosi pomiędzy 6,0 a 7,0, przy czym należy dążyć do wartości pomiędzy 5,8 a 6,5. Pożywienie bogate w węglowodany stymuluje sacharolityczną florę jelita grubego, co prowadzi do powstania krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i zakwaszenia. Natomiast pożywienie bogate w białko wspomaga bakterie proteolityczne i indukuje przesunięcie w kierunku zasadowym. Przy ph > 7.0 łatwiej mogą osiedlać się różne enteropatogeny. Przyczyną wartości zasadow ych jest nierzadko namnożenie beztlenowych bakterii gnilnych, np. bakterii z rodzaju Clostridium. Wydalanie tłuszczu i białka z kałem jest normalnie stosunkowo niewielkie. Jego zwiększenie wskazuje na istniejącą patologię. Zwiększone wydalanie tłuszczu świadczy o złym trawieniu lub złym wchłanianiu. Przyczyną złego trawienia jest często niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki ze zmniejszonym wydzielaniem enzymów rozkładających tłuszcze 14 S t r o n a

(np. lipazy). W przypadku złego wchłaniania należy pomyśleć o niedoborze kwasów żó ł c i o w y c h. P r z y c z y n ą t e g o m o że b y ć zdominowanie flory jelita cienkiego patogenami z jelita grubego i wskutek tego wzmożony rozkład kwasów żółciowych, czy też zaburzenia zwrotnego wchłaniania kwasów żółciowych w końcowym odcinku jelita krętego. Wynikający z tego niedobór kwasów żółciowych prowadzi do ograniczonej emulgacji tłuszczów dostarczonych z pożywieniem i wzrostu stężenia tłuszczów w kale. Dlatego ważnym parametrem diagnostycznym jest również określenie stężenia kwasów żółciowych w kale. Podwyższone stężenie kwasów żółciowych w kale jest czynnikiem podwyższającym ryzyko raka jelita grubego ze względu na przekształcanie ich w toksyczne metabolity. Zwiększone wydalanie białka może wskazywać na zmniejszone wytwarzanie enzymów proteolitycznych przez trzustkę. 3.3 Specjalne parametry laboratoryjne 3.3.1 Ocena czynności trzustki: elastaza trzustkowa Elastaza trzustkowa to glikoproteina o działaniu proteolitycznym, która wytwarzana jest w trzustce i wydzielana do dwunastnicy. Enzym ten jest typowy dla trzustki. Rozpoznanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki Ze względu na wysoką czułość określenie stężenia elastazy trzustkowej jest głównym parametrem w nieinwazyjnej diagnostyce niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, np. wskutek przewlekłego zapalenia trzustki. Wskutek podwyższonego stężenia niewchłanialnych tłuszczów i białek z pożywienia, w jelicie może dojść do dominacji przez bakterie gnilne, które w efekcie mogą wyprzeć stabilizującą środowisko florę zakwaszającą. Zachodzą więc ścisłe związki pomiędzy niewydolnością trzustki a stanem flory jelitowej. W takich warunkach często potwierdza się też niedobory mikroelementów odżywczych. Elastaza trzustkowa a cukrzyca Szczególnie wysoka jest częstość występowania niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki u d i a b e t y kó w, u k t ó r y c h o b o k wewnątrzwydzielniczej może mieć także miejsce zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki. Dotyczy to ok. 50% diabetyków. Niewydolność trzustki a podwyższone stężenie IgE W p rzy p a d ku ist n ie ją ce j n iew yd oln ości zewnątrzwydzielniczej trzustki może dochodzić do zaburzenia rozkładu struktur antygenowych w jelicie, w związku z czym niewydolność ta nierzadko idzie w parze z podwyższeniem stężenia specyficznych przeciwciał IgE oraz IgG w surowicy. Tym samym zachodzi związek z chorobami atopowymi i nietolerancjami pokarmowymi. Preanalityka: w przeciwieństwie do określania stężenia chymotrypsyny, na elastazę trzustkową nie ma wpływu leczenie substytucyjne enzymami trzustkowymi. 3.3.2 P a r a m e t r y s t a n u z a p a l n e g o : kalprotektyna, laktoferyna, lizozym, neurotoksyna eozynofilowa (EDN) Do potwierdzenia utajonych lub też objawowych zmian zapalnych błony śluzowej jelit służy cały szereg parametrów kału. W przypadku znacznych zmian z reguły niezbędna jest dalsza diagnostyka badanie endoskopowe lub histopatologiczne. Jeżeli rozpoznanie przewlekłego zapalenia jelit jak np. choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego już potwierdzono badaniem endoskopowym lub 15 S t r o n a

histopatologicznym, przedstawione poniżej wskaźniki stanu zapalnego umożliwiają określenie stopnia aktywności choroby i służą do kontroli skuteczności leczenia. Kalprotektyna Co to jest kalprotektyna? Kalprotektyna jest ilościowo najczęstszą proteiną obecną w cytozolu granulocytów obojętnochłonnych (gdzie stanowi ok. 60%), oraz znajduje się w mniejszym stężeniu również w monocytach. Jest uwalniana w czasie ich aktywacji spowodowanej stanem zapalnym. Wówczas zarówno w kale, jak i we krwi można stwierdzić silne podwyższenie jej stężenia. Przy tym górna granica normy może zostać przekroczona setki razy. Podwyższone stężenie kalprotektyny w kale stwierdza się w przypadku prawie wszystkich chorób zapalnych przewodu pokarmowego i wielu nowotworach. endoskopowych i histopatologicznych. Rosnące stężenie kalprotektyny może wykazać wznowę jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Natomiast po skutecznej interwencji terapeutycznej dochodzi do szybkiego spadku podwyższonych wartości kalprotektyny. Różnicowanie pomiędzy zapalnymi a niezapalnymi chorobami jelit: w przypadku chorób przewodu pokarmowego o etiologii zapalnej lub przebiegających ze stanem zapalnym, do wzrostu stężenia kalprotektyny w kale dochodzi wskutek tego, że neutrofile wędrują do światła jelita. Podwyższenie stężenia ma miejsce w przypadku np. wrzodziejącego zapalenia jelita i choroby Leśniowskiego-Crohna. W zespole jelita drażliwego czy przy chorobach organicznych układu pokarmowego jak np. uchyłkowatość lub p o l i p y, n i e m a n a t o m i a s t n o r m a l n i e podwyższonego stężenia kalprotektyny. Tym samym marker ten umożliwia różnicowanie pomiędzy zapalnymi a niezapalnymi chorobami jelit. Kalprotektyna i nowotwory: w przypadku raka jelita grubego w ok. 90% przypadków stwierdza się podwyższone stężenie kalprotektyny, przy czym norma może być przekroczona 10 do 20 razy. Ze względu na brak swoistości kalprotektyna nie nadaje się do diagnozowania raka jelita grubego. Przebieg aktywności choroby i monitoring leczenia: kalprotektyna jako marker typowy dla stanu zapalnego pokazuje nasilenie stanu zapalnego u pacjentów z chorobą LeśniowskiegoCrohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita, a także bardzo dobrze koreluje z wynikami badań Diagnoza różnicowa w przypadku ostrej biegunki infekcyjnej: w przypadku ostrej biegunki, która nie jest spowodowana stanem zapalnym, wartości markerów takich jak kalprotektyna w kale normalnie nie są podwyższone. Tym samym możliwe jest jej odróżnienie od ostrej biegunki powodowanej przez stan zapalny. Laktoferyna Co to jest lakroferyna? Laktoferyna jest proteiną błony komórkowej granulocytów obojętnochłonnych, które znajdują się w błonie śluzowej jelit i ma tam działanie przeciwbakteryjne. Laktoferyna jest czułym i bardzo typowym parametrem służącym do potwierdzania chorób zapalnych jelit, ponieważ stwierdzana obecność laktoferyny w kale koreluje 16 S t r o n a

z wędrówką granulocytów ze ściany jelita do światła jelita. Rozgraniczenie zapalnych i niezapalnych chorób jelit: u pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenia jelit stężenie laktoferyny w kale wzrasta w zależności od stadium choroby, czyli wysokie stężenie laktoferyny wskazuje na nasilenie aktywności choroby. Natomiast u pacjentów z zespołem jelita drażliwego jest przeciwnie stężenie laktoferyny nie jest podwyższone, ponieważ z reguły nie mają oni zapalenia jelit. Dlatego oznaczenie stężenia laktoferyny w kale może służyć do różnicowania przewlekłych chorób zapalnych jelit od zespołu jelita drażliwego, gdzie w każdym z tych przypadków możemy mieć do czynienia z silnymi bólami brzucha i biegunką. Czułość pozwalająca odróżnić aktywną fazę wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub aktywną fazę choroby Leśniowskiego-Crohna od zespołu jelita drażliwego wynosi ok. 85%, podczas gdy swoistość osiąga wartości ponad 90%. Przy tym u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit można stwierdzić 100 razy wyższe stężenie laktoferyny w porównaniu do pacjentów z zespołem jelita drażliwego. Laktoferyna w kontroli przebiegu choroby: określenie stężenia laktoferyny w kale bardzo dobrze nadaje się jako marker aktywności przewlekłych chorób zapalnych jelit, ponieważ jej wartość koreluje z aktywnością stanu zapalnego. W przebiegu rzutów może dojść do bardzo silnego wzrostu stężenia laktoferyny w kale, podczas gdy w trakcie skutecznego leczenia w ciągu około tygodnia wartości mogą spaść do poziomu normalnego. Lizozym Lizozym jest kolejnym markerem leukocytarnym, który pierwotnie wywodzi się z granulocytów obojętnochłonnych segmentowanych i m o n o c y tów. W ra m a c h n i e s p e c y fic z n e j odpowiedzi immunologicznej skierowany jest on przede wszystkim przeciwko ścianie komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Jest wskaźnikiem stopnia migracji leukocytów i dlatego można wykazać jego zwiększone stężenie w kale przy zmianach błon śluzowych wywołanych przez bakterie i wirusy, przy chorobach zapalnych jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz przy nowotworach jelit. EDN (neurotoksyna eozynofilowa) Czym jest EDN? EDN jest glikoproteiną kation ow ą, k tóra u wa l n i a n a j e st p r zez aktywowane granulocyty kwasochłonne i ma właściwości cytotoksyczne. Przy degranulacji aktywowanych granulocytów kwasochłonnych wysokozasadowe proteiny jak EDN wchodzą do otaczających tkanek. Białka te z jednej strony są w stanie niszczyć pasoży ty, z drugiej zaś podwyższone stężenie EDN w przewodzie pokarmowym z reguły wiąże się ze stanem zapalnym i zniszczeniem tkanki. EDN i alergie: Mnóstwo procesów zapalnych jak atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenia oczu, a także zakażenia bakteryjne i pasożytnicze oraz choroby autoimmunologiczne, kojarzone są z aktywacją granulocytów kwasochłonnych. W szczególności w przypadku alergii pokarmowych z reakcją typu natychmiastowego stwierdza się znaczne podwyższenie stężenia EDN w kale. Dlatego podwyższone stężenie EDN powinno wiązać się z dalszą diagnostyką dotyczącą przyczyn reakcji alergicznej. 17 S t r o n a

EDN w kale i procesy zapalne: zarówno postać subkliniczna, jak i dające objawy kliniczne stany zapalne w układzie pokarmowym idą w parze z podwyższeniem stężenia EDN w kale. Przy czym w chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego występuje bezpośrednia korelacja pomiędzy wartością tego parametru a aktywnością choroby. Jeżeli podczas kontroli stwierdza się wzrost wartości, może wskazywać to na nadchodzący nawrót choroby. Czynniki jatrogenne: podawanie glikokortykosteroidów powoduje zmniejszenie liczby granulocytów kwasochłonnych i tym samym obniżenie stężenia EDN w kale. Natomiast inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować fałszywie podwyższone stężenia EDN. 3.3.3 Wskaźniki przepuszczalności śluzówki jelit: α1-antytrypsyna, β-defensyna, zonulina Zwiększona przepuszczalność błony jelita (zespół nieszczelnego jelita) idzie w parze ze zmniejszoną o c h r o n ą o r g a n i z m u p r ze d p a t o g e n a m i chorobotwórczymi i toksynami. Jednocześnie powoduje ona zwiększenie przechodzenia do k r w i o o b i e g u n i e ca ł kow i c i e roz ł ożo nyc h składników pożywienia, co może wywołać nietolerancje pokarmowe i objawy alergii. Na bazie tych zmian może dojść do przewlekłego stanu zapalnego z ciągłym nadmiernym wytwarzaniem cytokin prozapalnych i innych m e d i a t o ró w za p a l e n i a, c o m oże d a l e j doprowadzić do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Jako przyczynę wymienia się cały szereg chorób podstawowych jak przewlekłe choroby zapalne jelit c h o ro b a L e ś n i o w s k i e g o - C ro h n a i wrzodziejące zapalenie jelita grubego enteropatia glutenozależna (celiakia) inne nietolerancje jak nietolerancja laktozy lub fruktozy niewydolność trzustki dysbioza nadmierne obciążenie metalami ciężkimi i innymi toksynami niedobór wydzielniczej immunoglobuliny typu A (siga) szkodliwe czynniki, które z założenia mogą negatywnie wpływać na błonę śluzową jelita jak np. alkohol. Do rozpoznania zaburzeń szczelności jelit służy obecnie cały szereg nowoczesnych parametrów określanych w kałe, które zostały omówione poniżej. α1-antytrypsyna Czym jest α1-antytrypsyna? α1-antytrypsyna jest białkiem ostrej fazy syntetyzowanym w wątrobie, które stanowi do 90% frakcji α-globulin. Jest ona niespecyficznym inhibitorem proteazy i hamuje (w aktywności malejącej) enzymy takie jak elastaza, trypsyna, plazmina, trombina i plazminogen. Ze względu na aktywność proteolityczną jest ona rozkładana w jelicie tylko w niewielkim stopniu, w związku z czym można bardzo dobrze wykazać jej obecność w kale. α1-antytrypsyna i szczelność jelita: zwiększone stężenie α1-antytrypsyny w kale tłumaczy się jej pasywną utratą z osocza. Marker ten pozwala w i ę c ś c i ś l e w n i o s kowa ć o zw i ę k szo n e j przepuszczalności błony śluzowej jelita i tym samym o zespole nieszczelnego jelita. α1-antytrypsyna i alergie: podwyższone stężenie α1-antytrypsyny można stwierdzić m.in. u dzieci z alergią na mleko krowie. Generalnie jej podwyższone stężenie może wskazywać na choroby alergiczne, a także udowodniono związek z nietolerancją glutenu. β-defensyna Czym są defensyny? Defensyny, jak dokładniej tutaj omówiona β-defensyna-2, są endogennymi 18 S t r o n a

peptydami antydrobnoustrojowymi, które pełnią ważną rolę w funkcji barierowej błony śluzowej jelita. Mają duże znaczenie w nieoksydacyjnym mechanizmie niszczenia drobnoustrojów i p o s i a d a j ą sze ro k i e s p e k t r u m d z i a ł a n i a przeciwdrobnoustrojowego, obejmujące bakterie, grzyby i wirusy otoczkowe (,,endogenny antybiotyk ). Miejscem powstawania β-defensyn są granulocyty obojętnochłonne i komórki nabłonkowe błony śluzowej jelita. Obniżone stężenie β-defensyny w kale wskazuje na ograniczenie funkcji barierowej błony śluzowej jelita i ograniczenie funkcji immunologicznych, co wiąże się ze zwiększoną podatnością błony śluzowej jelita na infekcje bakteryjne. β-defensyny i przewlekłe zapalne choroby jelit: niedobór β-defensyny jest rozważany jako możliwa przyczyna zachorowania na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ponieważ ludzka β-defensyna-2 jest markerem stanu zapalnego w przypadku wrzodziejącego zapalenie jelita grubego, zaś w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna wykazuje niewielkie zmiany, parametr ten może dawać ważne wskazówki przy różnicowaniu pomiędzy chorobą Leśniowskiego-Crohna a wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Zonulina Czym jest zonulina? Proteina zonulina jest ważnym regulatorem przepuszczalności ściany jelita. Jelitowa bariera nabłonkowa odgrywa centralną rolę w tolerancji i odporności na obce antygeny. Po związaniu ze specyficznym receptorem na powierzchni błony śluzowej jelita zonulina indukuje otwarcie tight junctions, podwyższając w ten sposób przepuszczalność warstwy komórek nabłonka jelitowego. Barierę jelitową mogą wówczas pokonać różne antygeny, co może wywołać miejscowe lub układowe procesy zapalne, a dalej rozwój chorób autoimmunologicznych umiejscowionych w jelitach lub poza nimi. Zonulina i choroby autoimmunologiczne: u pacjentów z celiakią stwierdza się wysoki poziom zo n u l i n y w p ł y w a j ą c e j n a s i l n y w z r o s t przepuszczalności błony śluzowej jelita. Związki pomiędzy ekspresją zonuliny i podwyższoną przepuszczalnością jelita można wykazać też w przypadku różnych chorób z tłem autoimmunizacyjnym jak cukrzyca typu 1, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów i choroba Bechterewa, w których zonulina może być ważnym biomarkerem. Założenia terapeutyczne: z terapeutycznego punktu widzenia ważne jest to, że stężenie zonuliny można obniżyć podając probiotyki. Parametrem uzupełniającym jest albumina osoczowa w kale, która jako główna proteina osoczowa występuje w podwyższonym stężeniu w kal e pr zy w ysi ękow yc h zapal eni ac h i krwawieniach do światła jelita. 3.3.4 Kałowe wskaźniki immunologiczne: wydzielnicza immunoglobulina typu A (siga) Wydzielnicza immunoglobulina typu A (siga) jest czynnikiem chroniącym powierzchnie błony śluzowej, którego synteza następuje niezależnie od syntezy osoczowych przeciwciał klasy IgA. Komórki plazmatyczne w blaszce właściwej błony śluzowej jelita produkują dziennie 2-3 g wydzielniczej immunoglobuliny typu A. Chodzi tu o postać dimeryczną IgA, która jest bardzo 19 S t r o n a

stabilna i może być dobrze zmierzona w kale. Jej funkcje można podsumować następująco: wiązanie, immobilizacja i neutralizacja antygenów zmniejszenie adherencji komórek drobnoustrojów chorobotwórczych działanie przeciwzapalne Podczas gdy podwyższone stężenie siga w kale może wskazywać na wzmożone reakcje obronne, wartości obniżone świadczą o niedostatecznej produkcji lub zwiększonym zużywaniu, jak ma to miejsce przy nawracających infekcjach jelitowych i deficytach odporności humoralnej. siga jest biomarkerem układu immunologicznego skojarzonym z jelitem. 3.3.5 K r e w u t a j o n a / p o d e j r z e n i e nowotworu: hemoglobina, M2-PK Wciąż jeszcze powszechny test gwajakowy (Hemoccult) wykrywający krew utajoną wymaga wielodniowego przygotowania dietetycznego, ponieważ reaguje na krew zwierzęcą i może dać wynik fałszywie pozytywny, podczas gdy np. witamina C może pozorować wynik negatywny. odbytnicy przy swoistości powyżej 90%, przy czym są różnice pomiędzy guzami krwawiącymi i niekrwawiącymi. Przewlekłe choroby zapalne jelit jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego w fazie rzutu w wysokim odsetku przypadków dają także pozytywny wynik badania pod kątem M2-PK. 3.3.6 Inne parametry specjalistyczne: antygen Helicobacter pylori, histamina Zakażenie bakterią Helicobacter pylori (Hp) należy do najczęstszych chorób układu pokarmowego. Ponad 70% zapaleń żołądka i wrzodów żołądka i dwunastnicy wywołuje Hp, powodując w następstwie ryzyko poważnych chorób układu pokarmowego jak nawracające przewlekłe zapalenie żołądka, wrzody trawienne i gruczolakoraki żołądka oraz chłoniaki typu MALT. Poza bakteriologicznymi, serologicznymi, molekularnymi i histopatologicznymi metodami potwierdzenia choroby, od kilku lat mamy do dyspozycji test immunologiczny, służący do stwierdzania obecności antygenu Hp w kale. Czułość i swoistość tego testu porównywalne są z testem oddechowym z mocznikiem znakowanym 13 C. Nowsze testy immunologiczne wykazują tylko ludzką krew jako hemoglobinę. Poza większą czułością należy podkreślić szczególnie lepszą swoistość i mniejszą podatność na zakłócenia. Wprowadzone w ostatnich latach badanie M2-PK w kale to kolejny ważny parametr do wczesnego rozpoznawania raka jelita grubego. Kinaza pirogronaniowa (PK) jest kluczowym enzymem w glikolizie, przy czym izoenzym M2 w formie dimeru wykazuje wysoką swoistość dla komórek proliferujących. Potwierdzenie jego obecności jest niezależne od krwi utajonej. Rożne badania wykazują czułość rzędu 75-80% w odniesieniu do nowotworów jelita grubego i Trzykrotne powtórzenie testu służy jako pierwotne badanie przesiewowe, przy czym wyniki ujemne w dużej mierze wykluczają ostrą infekcję Hp. Dodani wynik testu przemawia za infekcją lub kolonizacją bezobjawową. W tym przypadku należy wdrożyć dalsze kroki 20 S t r o n a

diagnostyczne takie jak badania serologiczne i ewentualnie gastroskopię i badanie histopatologiczne (ewentualnie z określeniem oporności). Histamina to amina biogenna, która powstaje z aminokwasu - histydyny. Występuje ona w wysokim stężeniu np. w komórkach tucznych i granulocytach zasadochłonnych, z których jest uwalniana przy reakcjach alergicznych typu I oraz jest przedstawiana jako ważna substancja będąca mediatorem reakcji zapalnej. Histamina znajduje się także w pokarmach jak wędzone ryby, salami, sery dojrzewające czy wino i może wywołać różnorodne reakcje wynikające z nietolerancji jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe, reakcje skórne, swędzenie i,,kręcenie w nosie, atak astmy, bóle głowy i wiele innych. Mówi się wtedy o nietolerancji histaminy. Jako test przesiewowy mamy do dyspozycji badanie histaminy w kale. Najlepiej aby próbka kału została pobrana w trakcie ostrych objawów. Rozkład histaminy następuje m.in. z pomocą diaminooksydazy (DAO), enzymu wytwarzanego np. przez erytrocyty. Niska aktywność lub zahamowanie tego enzymu może prowadzić także do nietolerancji histaminy, w związku z czym po stwierdzeniu podwyższonego stężenia histaminy w kale powinno się uzupełniająco zbadać poziom i ewentualnie aktywność DAO w surowicy. 21 S t r o n a

4 Bakterie i wirusy wywołujące zapalenie jelit (enteritis) Chodzi tutaj o ostre zapalenie błony śluzowej jelita powodowane przez bakterie (rodzaju Campylobacter, Salmonella,Shigella, Yersinia, Clostridium, Staphylococcus, E. coli etc.) lub wirusy (norowirusy, adenowirusy i rotawirusy) czy ich toksyny (enterotoksyny). Głównym objawem jest ostra biegunka przebiegające z silną utratą wody i elektrolitów. Z tego wynika też rozpoznanie kliniczne. Potwierdzenie drobnoustroju chorobotwórczego ma w pierwszym rzędzie znaczenie epidemiologiczne i z reguły nie ma konsekwencji t e ra p e u t y c z n y c h, p o n i e w a ż l e c ze n i e bakteryjnego zapalenia jelit antybiotykami wskazane jest tylko w wyjątkowych przypadkach. Centralną rolę w leczeniu bakteryjnego zapalenia jelit odgrywają uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz zapobiegawczo wzmożona higiena. Parazytozy jelitowe nie stanowią rzadkości nawet dziś, pomimo rosnącej świadomości higienicznej społeczeństwa. Jako powody możemy tu wymienić np. wzmożony ruch turystyczny, hodowanie zwierząt domowych, nowoczesne zwyczaje żywieniowe (np. potrawy z surowego mięsa i ryb) oraz niektóre terapie, np. leki immunosupresyjne. W przypadku podejrzenia choroby pasożytniczej jelit należy zbadać pod kątem obecności pasożytów w kale trzy próbki kału (z trzech różnych dni). Diagnostyka laboratoryjna parazytozy jelitowej standardowo polega na bezpośrednim badaniu mikroskopowym. Pozwala to stwierdzić obecność jaj pasożytów (np. Ascaris, Taenia), larw (np. Strongyloides) i cyst (np. pierwotniaki, Giardia lamblia). W celu stwierdzenia owsików stosuje się test taśmy celofanowej. Dodatkowo można wykonać badania polegające na poszukiwaniu przeciwciał lub materiału genetycznego metodą PCR (np. Cryptosporidium, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Uwaga: W przypadku podejrzenia pełzakowatego ropnia wątroby, echinokokozy i włośnicy konieczne są badania serologiczne. 5 Choroby pasożytnicze jelit Autorzy: dr n. przyr. Wolfgang Bayer, prof. dr n. med. Karlheinz Schmid 2013 synlab Services GmbH Wydawca: 22 S t r o n a

Laboratorium für spektralanalytische und biologische Untersuchungen Dr. Bayer/ Laboratorium Badań Spektroskopowych i Biologicznych dr Bayer Filia synlab MVZ Leinfelden-Echterdingen GmbH Max-Lang-Straße 58 D-70771 Leinfelden-Echterdingen telefon +49(0)711-164 18-0 faks +49(0)711-16418-18 info@labor-bayer.de www.labor-bayer.de Zdjęcia/rysunki: www.corbisimages.com strona 6 i 14 (po prawej stronie) www.doc-stock.com strona 4, 8, 9, 11 (po prawej stronie), 13 (po prawej stronie), 14 (po lewej stronie),16 18, 19, 21, 23 www.shotshop.com strona 9, 11 (po lewej stronie), 13 (po lewej stronie) Oprawa graficzna i skład: Himbeerrot GmbH www.himbeerrot-design.de 23 S t r o n a