Przezskórna implantacja zastawki aortalnej - miejsce we współczesnej terapii

PRAE POGLĄDOWE Szymon Domagała Łukasz Zandecki Agnieszka Łętek Marianna Janion Przezskórna implantacja zastawki aortalnej - miejsce we współczesnej terapii Transcatheter aortic valve implantation and its place in the contemporary treatment Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach, Świętokrzyskie entrum Kardiologii, II Kliniczny Oddział Kardiologiczny Ordynator: Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Dodatkowe słowa kluczowe: stenoza aortalna zwężenie zastawki aortalnej przezskórna wymiana zastawki aortalnej przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej TAVI Additional key words: aortic valve stenosis percutaneous aortic valve replacement transcatheter aortic valve implantation TAVI Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego stało się w ostatnich latach istotnym problemem klinicznym. Z jednej strony liczba pacjentów wymagających chirurgicznej korekcji wady stale rośnie. Z drugiej ich ogólny stan biologiczny przy współistnieniu licznych chorób towarzyszących stanowi istotny czynnik decydujący o dyskwalifikacji z takiej formy leczenia. Przezskórne techniki umożliwiające wykonanie małoinwazyjnych zabiegów implantacji protez zastawki aortalnej (TAVI) stanowią dla tej grupy chorych realną alternatywę, co znajduje potwierdzenie w ciągłym ich rozwoju oraz stałym wzroście liczby przeprowadzanych tego typu zabiegów i wykonujących je ośrodków. Pomimo obiecujących doświadczeń niewiele wskazuje na to, by w najbliżej przyszłości tego typu zabiegi miały zagrozić i wyprzeć klasyczne kardiochirurgiczne metody leczenia. TAVI stanowi natomiast interesującą alternatywę dla niektórych chorych wysokiego ryzyka, którzy nie zostaliby zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Symptomatic stenosis of the aortic valve has recently been an important clinical issue. On one hand the number of patients who need surgical treatment of valve failure is increasing. On the other hand their general state of health and concomitant diseases determine that they are disqualified from surgery. The trasncutaneus technique of replacement of the aortic valve is for these patients a promising alternative. Therefore TAVI procedures have been developed and the number of performed transcatheter aortic valve replacements is still increasing. Although it would appear unlikely that TAVI could replace traditional surgery in the nearest future, it remains a possible treatment option for some of the high risk patients not suitable for surgery. Adres do korespondencji: Szymon Domagała Świętokrzyskie entrum Kardiologii II Kliniczny Oddział Kardiologiczny 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45 tel.413671508 e-mail: domagaloff@o2.pl Wstęp Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego w związku ze starzeniem się populacji społeczeństw krajów rozwiniętych stało się w ostatnich latach istotnym problemem klinicznym [13]. Z jednej strony liczba pacjentów wymagających chirurgicznej korekcji wady stale rośnie. Z drugiej ich ogólny stan biologiczny przy współistnieniu licznych chorób towarzyszących stanowi istotny czynnik decydujący o dyskwalifikacji z takiej formy leczenia [11]. Przezskórne techniki umożliwiające wykonanie małoinwazyjnych zabiegów implantacji protez zastawki aortalnej (TAVI) stanowią dla tej grupy chorych realną alternatywę, co znajduje potwierdzenie w ciągłym ich rozwoju oraz stałym wzroście liczby przeprowadzanych tego typu zabiegów i ośrodków je wykonujących [16]. Epidemiologia Zwężenie lewego ujścia tętniczego (aortic stenosis, AS) jest aktualnie trzecią co do częstości chorobą układu krążenia ustępując miejsca jedynie nadciśnienie tętniczemu i wszelkim postaciom choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego [21]. Stanowi jednocześnie ok. 45% wszystkich wad serca - zarówno wrodzonych jak i nabytych - odbierając już dawno prym chorobie reumatycznej serca. Jest ona jednocześnie najczęstszą przyczyną zabiegów implantacji sztucznej zastawki zarówno w krajach Unii Europejskiej jak i w USA [11,21]. Tendencja ta będzie się zapewne utrwalać biorąc pod uwagę fakt, iż występowanie AS ściśle wiąże się z wiekiem wada ta występuje u 2% wśród osób w wieku 65-75 lat i aż u 3% wśród osób po 75 r.ż. Aktualnie spodziewana długość życia w krajach rozwiniętych wydłuża się z każdym rokiem o około 3 miesiące. W skutek tego prognozowana liczba objawowych pacjentów ze stenozą zastawki aorty do 2025 roku podwoi się [6]. Metody leczenia Klasyczna operacja z dostępu przez torakotomię (aortic valve replacement, AVR) nadal stanowi podstawową formą leczenia stenozy zastawki aorty. Wskazania do takiej formy terapii zostały ściśle określone i zawarte są w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of ardiology, ES) (Tab. I) [1,16,18]. Pozwalają one określić grupę pacjentów 739

Tabela I Wskazania do leczenia operacyjnego chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej wg standardów ES z 2012 roku. Objaśnienia w tekście. Indications for aortic valve replacement in aortic stenosis from ES 2012 guidelines. Klasa zaleceń AVR jest wskazana u pacjentów z ciężką AS i jakimikolwiek objawami związanymi z AS I Poziom dowodów AVR jest wskazana u pacjentów z ciężką AS poddawanych AG, leczeniu operacyjnemu aorty wstępującej lub innej zastawki I AVR jest wskazana u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF < 50%) spowodowaną jedynie przez AS I AVR jest wskazana u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i nieprawidłową próbą wysiłkową, podczas której wystąpiły objawy spowodowane AS I Należy rozważyć AVR u chorych z grupy wysokiego ryzyka z ciężką, objawową AS, w przypadku których istnieje możliwość TAVI, lecz wg opinii zespołu kardiologicznego (heart team), opartej na ocenie indywidualnego profilu ryzyka i warunków anatomicznych, korzystniejszą opcją jest leczenie chirurgiczne Należy rozważyć AVR u bezobjawowych pacjentów z ciężką AS i nieprawidłowym wynikiem testu wysiłkowego, w trakcie którego doszło do spadku ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej Należy rozważyć AVR u pacjentów z umiarkowaną ASd poddawanych AG, leczeniu operacyjnemu aorty wstępującej lub innej zastawki Należy rozważyć AVR u objawowych pacjentów z AS z niskim przepływem, niskim gradientem (< 40 mm Hg) i prawidłową EF, jedynie po uważnym potwierdzeniu ciężkiej AS Należy rozważyć AVR u objawowych chorych z ciężką AS z niskim przepływem, niskim gradientem, obniżoną EF i dowiedzioną rezerwą przepływu (rezerwą kurczliwości) Należy rozważyć AVR u bezobjawowych pacjentów z prawidłową EF, bez obecności żadnego z powyższych czynników podczas testu wysiłkowego, jeśli ryzyko chirurgiczne jest niskie i występuje 1 z niżej wymienionych: bardzo ciężka AS rozpoznawana, gdy szczytowa prędkość przezzastawkowa > 5,5 m/s lub znaczne zwapnienia zastawki i tempo narastania szczytowej prędkości przepływu 0,3 m/s rocznie Można rozważyć AVR u objawowych chorych z ciężką AS z niskim przepływem i gradientem oraz dysfunkcją lewej komory bez zachowanej rezerwy przepływu Można rozważyć AVR u bezobjawowych chorych z ciężką AS, prawidłową EF, bez obecności żadnego z powyższych czynników podczas testu wysiłkowego, jeśli ryzyko chirurgiczne jest niskie i występuje 1 z niżej wymienionych: znacząco podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych potwierdzone w powtarzanych pomiarach przy braku innych przyczyn zwiększenie średniego gradientu przezzastawkowego w trakcie wysiłku fizycznego > 20 mm Hg znaczący przerost lewej komory przy braku nadciśnienia tętniczego IIb IIb wysokiego ryzyka - są to objawowi chorzy z AS, chorzy z ciasnym zwężeniem AS (<0,7 cm 2 ), z dużą dynamiką narastania zwężenia, z dużym przerostem mięśnia lewej komory (LK), z towarzyszącą chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, z upośledzoną czynnością skurczową i rozkurczową LK, z obniżoną frakcją wyrzutową LK z towarzyszącym powiększeniem jamy LK [21]. Pięcioletnie przeżycie w tej grupie chorych wynosi zaledwie 15-20% [10]. Stąd wynika potrzeba odpowiednio wczesnej kwalifikacji do chirurgicznej wymiany zastawki aorty. Ograniczenia dla tej metody wynikają jednak z rozległości zabiegu operacyjnego i związaną z tym koniecznością precyzyjnego doboru pacjentów, dla których potencjalne korzyści z leczenia przewyższają ryzyko samego zabiegu. Szacuje się, że co trzeci pacjent ze wskazaniami do wymiany zastawki aorty nie jest operowany ze względu na zaawansowanie samego procesu chorobowego, towarzyszące choroby i wiek [11,15]. Dla takich osób od dawna poszukiwano alternatywnych, małoinwazyjnych technik wykonania zabiegu. Walwuloplastyka balonowa Początkowo duże nadzieje wiązano z przezskórną walwuloplastyką balonową. Zabieg polega za rozerwaniu zrośniętych więzadeł płatków dysfunkcyjnej zastawki aorty. Jednak efekty tej formy leczenia nie sprostały wiązanym z nią oczekiwaniom. Zabieg nie przedłużał życia [4], co w połączeniu z szybkim nawrotem zwężenia i względnie dużym ryzykiem samego zabiegu, sprawiło, że aktualnie ta metoda zarezerwowana jest tylko jako zabieg przejściowy dla pacjentów z AS w ciężkim stanie, którzy oczekują na operacją metodą klasyczną [21]. Przezskórne metody implantacji zastawki aorty Prawdziwy przełom w leczeniu zwężenia lewego ujścia tętniczego przyniosły dopiero protezy zastawkowe implantowane w sposób małoinwazyjny drogą przezskórną. W 2000 roku onhoeffer po raz pierwszy wszczepił tą metodą zastawkę pnia płucnego. Dwa lata później Alain ribier z Uniwersytetu w Rouen dokonał pierwszego udanego zbiegu przezskórnej implantacji protezy zastawki aorty wykonanej z bydlęcego osierdzia u pacjenta zdyskwalifikowanego z operacyjnego leczenia tej wady ze względu na liczne obciążenia. Zastawka została wprowadzona z dostępu przez żyłę udową do prawego przedsionka, skąd przez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej, a następnie przez lewy przedsionek i lewą komorę dostarczona została do miejsca wszczepienia [2,21]. Trudna technika zabiegu generowała wysokie ryzyko około zabiegowe, zmuszając do poszukiwania nowych rozwiązań i doskonalenia metody. Zmieniono dostęp naczyniowy na tętnicę udową, co sprawiło, że nie trzeba było nakłuwać przegrody międzyprzedsionkowej, a proteza wprowadzana była z dostępu wstecznego przez aortę. W miarę upływu czasu zredukowano rozmiar cewników potrzebnych do wykonywania zabiegu z wyjściowych 24 F do 18 F. Rozwój technik obrazowych -echokardiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego - pozwolił na dokładniejszy pomiar średnicy zastawki, a tym samym na bardziej precyzyjny dobór rozmiaru protezy. Tym samym udało się zmniejszyć ryzyko zabiegu oraz częstość występowania powikłań ogólnych i miejscowych, w tym również częstość występowania istotnych przecieków okołoprotezowych [11]. Aktualnie do zabiegów przezskórnej implantacji zastawki aortalnej używane są dwa typy protez zastawek: proteza typu Edwards-Sapien, wywodząca się od pierwszej zastosowanej w tym typie zabiegów, oraz proteza orevalve. Proteza typu Edwards Sapien Konstrukcja tego typu protezy oparta jest na metalowym stelażu w kształcie ażurowego pierścienia, na którym osadzona jest zastawka wykonana z cielęcego osierdzia. Proteza produkowana jest w trzech rozmiarach o średnicy: 23, 26 i 29 mm. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu z nakłucia tętnicy, najczęściej udowej, protezy, która lokowana jest w miejscu natywnej zastawki aortalnej przy pomocy balonu. Sama implantacja poprzedzona musi być predilatacją balonem, co ma na celu przygotowanie miejsca implantacji dla protezy poprzez rozerwanie zwapniałych i zrośniętych płatków własnej stenotycznej zastawki. Predilatacja wykonywana jest w czasie szybkiej stymulacji komór za pomocą tymczasowej elektrody endokawitarnej, co ma na celu wydatnie zmniejszyć rzut lewej komory, a tym samym zmniejszyć ryzyko translokacji balonu w trakcie wstępnego poszerzania lewego ujścia tętniczego [2,3]. 740 S. Domagała i wsp.

hociaż początkowo zabieg wykonywany był w znieczuleniu ogólnym, to aktualnie istnieje możliwość wykonania tego zabiegu w znieczuleniu miejscowym, co ma istotne znaczenie, biorąc pod uwagę obciążający internistyczny wywiad pacjentów kwalifikowanych do tego typu zabiegów [3]. Znieczulenie ogólne istotnie zwiększało ryzyko samego zabiegu, czasem uniemożliwiając przeprowadzenie go u części potencjalnych kandydatów. Wyniki implantacji zastawki Wyniki implantacji zastawki Edwards Sapien są bardzo obiecujące. W latach 2002-2007 przeprowadzono dwa badania mające na celu ocenę wyników implantacji tego typu zastawek ( I-REVIVE, REAST). Objęły one w sumie 40 pacjentów. Kryteriami włączenia do badania było ciasne zwężenie zastawki aorty z powierzchnią ujścia <0,7 cm 2, niewydolność krążenia w IV klasie NYHA, ryzyko operacyjne oceniane w skali EUROSORE >12%, dyskwalifikacja z zabiegu kardiochirurgicznego przez co najmniej dwóch anestezjologów oraz co najmniej trzy poważne choroby współistniejące. Efektem było zwiększenie powierzchni ujścia aortalnego z 0,6 ± 0,11 do 1,7 ± 0,10 cm 2, spadek średniego gradientu aortalnego z 37 do 9 mmhg. Tydzień po zabiegu obserwowano znamienny wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory. Wczesną śmiertelność oszacowano na 17%. Przyczynami zgonu były tamponada, udar mózgowy, wstrząs lub sepsa [3]. W Polsce wyniki zabiegów także są satysfakcjonujące. Pierwszy udany zabieg przezkoniuszkowej, małoinwazyjnej implantacji zastawki aortalnej przeprowadzono 26 listopada 2008 roku w Śląskim entrum horób Serca w Zabrzu [14]. Pierwsze polskie doświadczenia opublikowane na podstawie danych z rejestru POL-TAVI od listopada 2008 do marca 2009 obejmowały 19 pacjentów wysokiego ryzyka (Logistic EuroSORE 25+/-7.6%), którym implantowano zastawkę typu Edwards-Sapien metodą przezcewnikową. Zabieg był bezpośrednio (technicznie) skuteczny u 16 chorych (84%). W okresie szpitalnym odnotowano 2 zgony, w tym jeden bezpośrednio związany z zabiegiem. W średnio 5 miesięcznym okresie obserwacji po zabiegu 15 pacjentów czuło się dobrze lub bardzo dobrze i byli w I lub II klasie NYHA [22]. Proteza zastawkowa ore-valve Revaling System Drugą z dostępnych na rynku protez zastawkowych jest proteza typu orevalve. Od poprzedniej różni się przede wszystkim tym, że stelaż stanowi długi - około 50 mm -samorozprężalny stent nitynolowy. Tym samym nie jest konieczna predilatacja balonem połączona z szybką stymulacją komór, tak jak w przypadku protezy Edwards-Sapien. Sam stent ma specyficzną, trójczęściową budowę, która nie tylko gwarantuje prawidłowe funkcjonowanie zastawki, ale także zapewniania odpowiednią lokalizację protezy. Najszersza, dolna część stentu rozwiera płatki zwapniałej natywnej zastawki tętnicy głównej w trakcie implantacj protezy, a następnie stabilizuje jej położenie. zęść środkowa usytuowana na wysokości pierścienia zastawki aortalnej stanowi z jednej strony podstawę, na której usytuowana jest proteza, z drugiej strony dzięki odpowiedniemu ukształtowaniu zabezpiecza ujścia tętnic wieńcowych i zapewnia ich drożność. Trzecia, a zarazem najdłuższa część stentu ulokowana w aorcie wstępującej odpowiada za lokalizację protezy. Sama zaś ruchoma część protezy wykonana jest z osierdzia świńskiego lub cielęcego [7,8]. Podstawowymi zaletami zastawki orevalve są stabilne usytuowanie za względu na jej kształt, możliwość przemieszczania celem optymalnej lokalizacji zastawki w trakcie jej implantacji oraz mniejsze w porównaniu do zastawki Edwards-Sapien przecieki okołoprotezowe [10]. Powikłania Lista możliwych powikłań przezskórnej implantacji protezy zastawki aortalnej jest bardzo długa i obejmuje zarówno powikłania miejscowe jak i ogólne. Do najczęściej obserwowanych powikłań należą przecieki około zastawkowe, tamponada osierdzia, migracja nieprawidłowo usadowionej protezy, tętniaki rzekome naczyń obwodowych (w miejscu wprowadzenia cewnika), udary mózgu, przejściowe zaburzenia hemodynamiczne, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego [3,10,20]. To ostatnie powikłanie ma związek z anatomią serca i możliwością mechanicznego ucisku przez protezę przedsionkowo-komorowego układu przewodzącego serca. Lokalizacja protezy w przybliżeniu odpowiada miejscu, w którym wykonywana jest ablacja łącza przedsionkowo-komorowego w trakcie zabiegów elektrofizjologicznych. Powikłanie to należy do jednego z częstszych w przypadku tego zabiegu i jakkolwiek może mieć tylko przejściowy charakter to jednak często konieczna staje się implantacja kardiostymulatora. Wśród czynników pozwalających przewidzieć taką możliwość jest przede wszystkim istniejący blok prawej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG występujący przed zabiegiem [20]. Obserwacje pacjentów poddanych zabiegowi przezcewnikowej implantacji sztucznej zastawki aortalnej typu orevalve w latach 2009-2010 w Instytucie Kardiologii w Warszawie pozwoliły wysunąć wnioski, że zabieg ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem trwałych zaburzeń przewodnictwa i w konsekwencji konieczności implantacji stymulatora serca na stałe. Pojawienie się nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa po zabiegu może być niekorzystnym czynnikiem rokowniczym w tym aspekcie [5]. Ogłoszone w 2012 roku statystyki z rejestrów Transatheter Valve Treatment oraz FRANE 2 potwierdziły, że implantacji kardiostymulatora po TAVI istotnie statystycznie częściej wymagają pacjenci, u których użyto zastawki typu orevalve. Powikłania udarowe mają najczęściej związek z uwolnieniem materiału zatorowego ze zwapniałej zastawki w trakcie jej predilatacji. Alternatywne dostępy implantacji protezy zastawkowej Populacja pacjentów kwalifikowana do zbiegów przezskórnego implantowania zastawki aortalnej stanowi grupę chorych niejednokrotnie obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi. Jedną z najczęściej występujących tej grupie pacjentów jednostek chorobowych jest miażdżyca, która może przyjmować różne nasilenie oraz może obejmować różne łożyska naczyniowe. W przypadku zaawansowanej miażdżycy naczyń obwodowych może ona stanowić ograniczenie, które z przyczyn technicznych uniemożliwi wykonanie zabiegu wymienionymi wyżej technikami. Lokalizacja zmian w tętnicy udowej lub biodrowej może być na tyle istotna, że skutecznie uniemożliwi wprowadzenie zestawu do implantacji protezy. Alternatywę stanowić może dojście z tętnicy podobojczykowej. Jednak w tym przypadku zwężenie naczynia, a także naczyń odchodzących od łuku aorty sprawia, że wykonanie zabiegu staje się niemożliwe bądź niebezpieczne. Inna możliwością jest dostęp wykorzystujący techniki wideotorakoskopowe, przy użyciu których wprowadza się protezę poprzez nakłucie koniuszka serca. Po raz pierwszy tego typu zabieg wykonał Samuel von Lichtenstein w 2006 roku i aktualnie stanowi on usankcjonowaną alternatywę dla pacjentów kwalifikujących się do TAVI, a u których miażdżyca obwodowa uniemożliwia wykonanie zabiegu z innego dostępu. Do zabiegu używa się zastawki typu Edwards- Sapien, a technika zabiegu jest analogiczna do impalnatcji zastawki z dostępu udowego. Różnica polega na tym, że zastawkę do miejsca docelowego wprowadza się niejako wstecznie, tj. od strony jamy lewej komory a nie od strony aorty [12,19]. Efekty zabiegu są zadawalające. Uzyskuje się zwiększenie powierzchni ujścia aortalnego z 0.7±0.1 do 1.8±0.8 cm 2 oraz redukcję średniego gradientu z 31±10 do 9±6 mmhg, przy śmiertelności wczesnej rzędu 9-18% i powikłaniach udarowych 0-6% [12,19]. Nie mniej jednak dane z międzynarodowego rejestru Transatheter Valve Treatment zaprezentowane w 2012 roku pokazują, że dostęp przezkoniuszkowy w porównaniu do dostępu przez tętnicę udową jest obarczony istotnie statystycznie wyższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Należy jednak zauważyć, że rejestr nie jest badaniem randomizowanym, a wyniki nie były standaryzowane, w związku z czym obserwowana wyższa śmiertelność może wynikać z faktu, że wybór dostępu uzależniony jest od stanu klinicznego pacjentów lub ośrodka wykonującego zabieg. Kwalifikacja do TAVI Zgodnie z aktualnym stanowiskiem European Association of ardio-thoracic Surgery (EATS) i European Society of ardiology (ES) na obecnym etapie doświadczeń związanych z tą metodą do TAVI powinno kwalifikować się wyłącznie pacjentów wysokiego ryzyka i z przeciwwskazaniami do operacji kardiochirurgicznej. Należą do nich chorzy z ciasnym zwężeniem lewego ujścia tętniczego (ciężka AS) udokumentowanym w badaniu echokardiograficznym z wykorzystaniem metod pomiaru powierzchni ujścia aortalnego: (aortic valve area, AVA <1,0 cm 2, indexed valve area <0,6 cm 2 /m 2 SA) i wskaźników 741

Tabela II Wskazania do TAVI wg standardów postępowania ES z 2012r. Recommendations for the use of transcatheter aortic valve implantation from ES 2012 guidelines. Jedynie wielodyscyplinarny zespół ekspertów (heart team) złożony z kardiologów i kardiochirurgów oraz w razie potrzeby innych specjalistów może się podjąć przeprowadzenia TAVI Klasa zaleceń TAVI może być wykonywane jedynie w ośrodkach posiadających oddział kardiochirurgiczny I Wskazane jest wykonanie TAVI u pacjentów z ciężką, objawową AS, którzy wg zespołu ekspertów (heart team) nie kwalifikują się do AVR, u których prawdopodobne jest uzyskanie poprawy jakości życia, a przy uwzględnieniu pozostałych chorób towarzyszących, przewidywana długość życia wynosi ponad rok Należy rozważyć TAVI u pacjentów wysokiego ryzyka z ciężką, objawową AS, którzy nadal kwalifikują się do leczenia operacyjnego, lecz u których wykonanie TAVI jest preferowane przez zespół ekspertów (heart team) ze względu na indywidualny profil ryzyka i odpowiednią anatomię I I Poziom dowodów zależnych od przepływu krwi przez zastawkę (średni gradient przez zastawkę aortalną, mean aortic valve gradient, AVG >40mmHg, maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę, maximum jet velocity >4,0 m/s). Umiarkowana AS jest zdefiniowana jako AVA 1,0-1,5 cm 2 (0,6-0,9 cm 2 /m 2 SA) lub średni AVG 25-40 mmhg przy zachowanych normalnych warunkach przepływu przez zastawkę [17]. U pacjentów ze znacząco obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, spełniających kryterium AVA ciężkiej AS, ale z niskim gradientem przezzastawkowym, wskazane jest wykonanie echokradiogrficznej próby obciążeniowej z małą dawką dobutaminy w celu oceny rezerwy inotropowej serca i weryfikacji AVA i AVG w warunkach obciążenia farmakologicznego. Pozwala to między innymi na wykluczenie przypadków pozornie ciężkiej AS. Ponadto u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF), którzy spełniają kryteria AVA ciężkiej AS, obserwowane są czasem stosunkowo niskie maksymalne prędkości przepływu i gradienty przezzastawkowe, nie spełniające kryteriów ciężkiej AS. Przyczyną jest zredukowana objętość wyrzutowa, która może ulec zwiększeniu w echokardiograficznej próbie obciążeniowej i uwidocznić wyższe prędkości przepływu oraz gradient przezzastawkowy, potwierdzając ciężką AS. Niestety nawet u pacjentów z zachowaną LVEF obserwuje się czasem AVA< 1,0 cm 2, a AVG i maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę znajdują się paradoksalnie poniżej wartości odcięcia dla ciężkiej AS. Zwykle są to chorzy starsi, z istotnym przerostem i niewielką objętością lewej komory, a w konsekwencji niską objętością wyrzutową. zęsto wyjaśnienie takiego obrazu jest inne niż ciężka AS, ale po wykluczeniu innych przyczyn tacy pacjenci powinni być traktowani jako chorzy z ciężką AS. o więcej, stosunkowo niski gradient pomimo zachowanej LVEF wskazuje na bardziej zaawansowaną postać choroby i wiąże się z gorszym rokowaniem. Jest to o tyle ważne, że właśnie ta grupa pacjentów bywa niedostatecznie diagnozowana i pozostaje bez propozycji właściwego leczenia interwencyjnego [9]. Do TAVI kwalifikowani powinni być chorzy z wysokim ryzykiem operacyjnym lub przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego, a decyzja powinna być podjęta w ramach tzw. heart team, czyli zespołu w skład którego wchodzą: kardiolog zachowawczy, kardiolog inwazyjny i kardiochirurg, a w razie potrzeby także lekarze innych specjalności. Ocena ryzyka i przeciwwskazań do operacji kardiochirurgicznej powinna być dokonana na podstawie oceny klinicznej łącznie z wykorzystaniem kombinacji kilku ogólnodostępnych skal ilościowej oceny ryzyka np. Logistic EuroSORE >20% czy Society of Thoracic Surgeons Score (STS) >10%. Jednocześnie podkreślić należy, że brak zgody pacjenta na klasyczne leczenie chirurgiczne przy braku przeciwwskazań i przy niskim ryzyku takiego zabiegu nie stanowi wskazania do wymiany zastawki metodami małoinwazyjnymi [16,21]. W 2012 zaprezentowano wytyczne ES, które podsumowują dotychczasowe wyniki badań nad TAVI i określają aktualne wskazania dla tej metody (Tab. II) [17]. Zwrócono także uwagę na konieczność przeprowadzania zabiegów TAVI w ośrodkach dysponujących zapleczem kardiochirurgicznym. Przy aktualnym stanie wiedzy i ograniczonym doświadczeniu w stosowaniu protez implantowanych metodami przezskórnymi oraz relatywnie krótkim czasie obserwacji pacjentów po tego typu zabiegach TAVI nie stanowi równoważnej metody dla mocno ugruntowanej metody klasycznej. Jest jej uzupełnieniem przewidzianym dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia metodą pierwszego wyboru. Jest tak między innymi dlatego, że nie jest znana żywotność protezy i przebieg procesu jej starzenia się. Można tylko przypuszczać, że będzie on przebiegał podobnie do zmian zachodzących w protezach biologicznych. Jednak w przypadku protez używanych podczas TAVI można się spodziewać, że sam proces związany z kompresją protezy przed jej dostarczeniem do miejsca implantacji może powodować powstawanie mikrouszkodzeń, które mogą mieć wpływ na dalsze funkcjonowanie lub utratę funkcji takiej zastawki [3,21]. Przeciwskazania Aktualne doświadczenia ze stosowaniem protez zastawkowych implantowanych metodami przezskórnymi pozwalają także określić przeciwwskazania, które już na etapie kwalifikacji umożliwiają wyłonienie grupy pacjentów, których leczenie wyżej opisanymi metodami będzie niemożliwe. Do wymienianych przeciwwskazań należą: średnica pierścienia aortalnego <18 lub >25 mm dla zastawki rozprężanej balonem i <20 lub >29 mm dla ore-valve; zastawka dwupłatkowa (przeciwwskazanie względne); masywne, niesymetryczne zwapnienia zastawki aortalnej; skrzeplina w lewej komorze; istotne zmiany w naczyniach obwodowych i aorcie (dla implantacji z dostępu przez tętnicę udową); przebyta operacja lewej komory z użyciem łaty; zwapnienia osierdzia; ciężka niewydolność oddechową i anatomiczne warunki uniemożliwiające dostęp do koniuszka serca (zabieg przezkoniuszkowy) [16,17,21]. Ponadto nie zaleca się TAVI u pacjentów, których przewidywana długość życia jest krótsza niż rok, ani u chorych, u których poprawa jakości życia po zabiegu jest mało prawdopodobna z powodu innych chorób współistniejących [17]. Podsumowanie Implantacja zastawki aortalnej metodą przezskórną stanowi rozwojową część kardiologii interwencyjnej. Można spodziewać się w najbliższych latach dalszego intensywnego rozwój technik, sprzętu, a także samych ośrodków wykonujących tego typu zabiegi. ezsprzecznie ma i będzie miało to związek ze starzeniem się populacji i wzrostem liczby potencjalnych pacjentów. Również coraz bogatsze będą doświadczenia ze stosowaniem tego typu protez. Niemniej jednak niewiele wskazuje na to, by w najbliżej przyszłości tego typu zabiegi miały zagrozić i wyprzeć klasyczne kardiochirurgiczne metody leczenia. Ich miejsce i rola jest precyzyjnie określona i mocno ugruntowana. TAVI stanowi natomiast interesującą alternatywę dla ciężko chorych pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie zostaliby zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Dla nich tego typu zabieg pozostaje zabiegiem przedłużającym życie i poprawiającym jego jakość. Nie ulega także wątpliwości, że jeśli dalsze badania potwierdzą długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo TAVI to wskazania do tego zabiegu zostaną poszerzone o kolejne grupy pacjentów. Piśmiennictwo: 1. onow R.O., arabello.a., Kanu. et al.: A/ AHA guidelines for the management of patientswith valvular heart disease: a report of the American ollege of ardiology/american Heart Association Task Force on Practice Guidelines. irculation 2006, 114, E84. 2. ribier A., Eltchaninoff H., ash A. et al.: Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human description. irculation 2002, 106, 3006. 3. ribier A., Eltchaninoff H., Tron. et al.: Treatment of calcific aortic stenosis with percutaneus heart valve. J. Am. oll. ardiol. 2006, 47, 1214. 4. ribier A., Savin S., erland J. et al.: Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult aortic stenosis: report of 92 cases. J. Am. oll. ardiol. 1987, 9, 381. 5. zerwińska K., Hryniewiecki T., Oręziak A. et al.: onduction disturbances and permanent cardiac pacing after transcatheter implantation of the orevalve aortic bioprosthesis: initial single centre experience. Kardiol. Pol. 2012, 70, 121. 742 S. Domagała i wsp.

6. Gohlke-ärwolf., Zamorano J.L.: Hot topics in aortic stenosis. Eur. Heart J. 2008, 10, E2. 7. Grube E., Laborde J.., Gerckens U. et al.: Percutaneus implantation of orevalve self- expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease. The Siegburg first-in-man study. irculation 2006, 114, 1616. 8. Grube E., Schuler G., uellesfeld L. et al.: Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third generation self-expanding orevalve prosthesis. J. Am. oll. ardiol. 2007, 50, 69. 9. Hachicha Z., Dumesnil J.G., ogaty P., Pibarot P.: Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. irculation. 2007, 115, 2856. 10. Horstkotte D., Loogen F.: The natural history of aortic valve stenosis. Eur. Heart J. 1988, 9, 57. 11. Iung., achier A., aron G. et al.: Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur. Heart J. 2005, 26, 2714. 12. Lichtenstein S.V., heung A., Ye J. et al.: Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans. Initial clinical experience. irculation 2006, 114, 591. 13. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al.: urden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006, 368, 1005. 14. Przybylski R., Wilczek K., Zembala M. i wsp.: Przezkoniuszkowe, małoinwazyjne wszczepienie zastawek aortalnych u dwóch kobiet z ciężką objawową stenozą aortalną i współistniejącymi obciążeniami szansą dla najtrudniejszych chorych. Pierwsze polskie pomyślne doświadczenia. Kardiol. Pol. 2008, 12, 1350. 15. Rahimtoola S.H.: Valvular heart disease: a perspective on the asymptomatic patient with severe valvular aortic stenosis. Eur. Heart J. 2008, 29, 1783. 16. Vahanian A., Alfieri O., Al-Attar N. et al.: Transcatheter valve implantation for patients with aorticstenosis: a position statement from the European Association of ardio-toracic Surgery (EATS) and the European Society of ardiology (ES), in collaboration with European Association of Percutaneous ardiovascular Interventions (EAPI). Eur. Heart J. 2008, 29, 1463. 17. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of ardiology (ES) and the European Association for ardio-thoracic Surgery (EATS). Eur. J. ardiothorac. Surg. 2012, 4, S1. 18. Vahanian A., aumgartner H., ax J. et al.: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007, 28, 230. 19. Walther T., Falk V., orger M.A. et al.: Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter experience. irculation 2007, 116, 1240. 20. Webb J., Pasupati S., Humphries K. et al.: Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. irculation 2007, 116, 755. 21. Włodarska E.K., Rużyłło W.: Przezskórna implantacja zastawki aortalnej. Post. Kardiol. Interw. 2008, 3, 111. 22. Zembala M., Wilczek K., Przybylski R. i wsp.: Raport POL-TAVI FIRST z zastosowania przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej typu Edwards- Sapien u pierwszych w Polsce 19 chorych z grupy bardzo dużego ryzyka, z ciężką stenozą aortalną i chorobami obciążającymi rokowanie. Kardiol. Pol. 2009, 8, 936. 743