Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym 231

Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym 231 Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym na wybrane parametry aktywacji limfocytów T krwi obwodowej chorych na raka żołądka JOANNA OSADA 1, ZBIGNIEW KAMOCKI 2, MAŁGORZATA RUSAK 1, MILENA DĄBROWSKA 1, BOGUSŁAW KĘDRA 2 Akademia Medyczna w Białymstoku: 1 Zakład Diagnostyki Hematologicznej, kierownik prof. dr hab. M. Dąbrowska; 2 II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, kierownik: dr hab. med. B. Kędra Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym na wybrane parametry aktywacji limfocytów T krwi obwodowej chorych na raka żołądka Osada J. 1, Kamocki Z. 2, Rusak M. 1, Dąbrowska M. 1, Kędra B. 2 Akademia Medyczna w Białymstoku: 1 Zakład Diagnostyki Hematologicznej, joannaosada@interia.pl; 2 II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Z licznych badań wynika, że chorzy na raka żołądka są szczególnie narażeni na niedożywienie, a tym samym na powikłania pooperacyjne. Stwierdzono, że już 15% utraty wagi upośledza funkcje immunologiczne. Wczesne żywienie dojelitowe wspomaga układ odpornościowy i redukuje pooperacyjną limfocytopenię. Limfocyty T stanowią główny element systemu immunologicznego. Cząsteczki CD69, CD25 i HLA-DR pojawiają się na powierzchni limfocytów T w następstwie aktywacji tych komórek. Celem pracy było określenie wpływu gastrektomii oraz wczesnego żywienia dojelitowego na parametry aktywacji limfocytów T chorych na raka żołądka. Materiał i metody. U 3 chorych na raka żołądka oceniono antygeny różnicowania limfocytów T krwi obwodowej: CD3/CD69, CD3/ CD25 i CD3/HLA-DR przed leczeniem operacyjnym oraz w 1., 3., 7. i 1. dniu po zabiegu. Od 2. godziny do 7. dnia po zabiegu chorzy otrzymywali żywienie dojelitowe. Wyniki porównywano z efektami uzyskanymi w grupie 3 zdrowych ochotników. Wyniki. U chorych na raka żołądka stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów T zarówno przed leczeniem, jak i w okresie pooperacyjnym w porównaniu z grupą kontrolną. Jednocześnie obserwowano istotne statystycznie zwiększenie liczby limfocytów T z ekspresją antygenów powierzchniowych: CD69, CD25 i HLA-DR. Także odsetek aktywowanych limfocytów T był istotnie większy u chorych na raka żołądka niż u osób zdrowych. Wnioski. U chorych na raka żołądka obserwuje się zmniejszenie populacji limfocytów T z jednoczesnym zwiększeniem aktywacji tych komórek. Interwencja chirurgiczna wiąże się z nasileniem zaburzeń obserwowanych przed leczeniem. Najbardziej dynamiczne zmiany dotyczą populacji limfocytów T CD69+. Słowa kluczowe: rak żołądka, limfocyty T, CD25, CD69, HLA-DR Pol. Merk. Lek., 28, XXIV, 141, 231 The effect of surgical and nutritional treatment on activation parameters of peripheral blood T lymphocytes in stomach cancer patients in postoperative period Osada J. 1, Kamocki Z. 2, Rusak M. 1, Dąbrowska M. 1, Kędra B. 2 Medical University of Białystok, Poland: 1 Department of Hematological Diagnostics, joannaosada@interia.pl ; 2 II Department of General and Gastroenterology Surgery Several studies have reported that patients with stomach cancer are frequently affected by malnutrition. Malnourished patients are at risk of postoperative complications. Immune function starts to deteriorate when weight loss exceeds 15%. Early enteral nutrition support reduces postoperative lymphocytopenia. T lymphocytes are central elements of the immune system. CD69, CD25 and HLA-DR molecules are expressed following activation on T lymphocytes surface. The aim of the study was to assess the effect of surgery and early postoperative enteral nutrition on peripheral blood T lymphocytes activation status in stomach cancer patients. Material and methods. Lymphocyte T CD: CD3/CD69, CD3/CD25, CD3/HLA-DR were determined in 3 stomach cancer patients before treatment and 1, 3, 7 and 1 days after gastrectomy. Patients received early enteral nutrition from 2 hours to 7 days after surgery. The obtained results were compared with the results of 3 healthy volunteers. Results. The significant deficiency of total T lymphocyte number was found in stomach cancer patients before surgery and in postoperative period in comparison with the control group. The populations of CD3+/CD69+, CD3+/CD25+ and CD3+/HLA-DR+ T lymphocytes in patients with stomach cancer were significantly higher in comparison with healthy donors. The significant increase of percentage of activated T lymphocytes was observed, too. Conclusions. The obtained data demonstrated significant quantitative defect in T lymphocytes and significant increase of their activation status in stomach cancer patients. Surgical procedure intensified changes that were observed before treatment. The most dynamic changes were observed in CD3+/CD69+ T cells population. Key words: stomach cancer, T lymphocytes, CD25, CD69, HLA-DR Pol. Merk. Lek., 28, XXIV, 141, 231 Wyniszczenie organizmu jest częstym objawem choroby nowotworowej [14]. Jego przyczyny są złożone: upośledzenie absorpcji składników odżywczych, utrata apetytu, hipermetabolizm oraz aktywacja układu immunologicznego z uwolnieniem cytokin [1, 16, 2]. Uważa się, że jedną z głównych przyczyn złej kondycji chorych jest IL-6 kluczowy mediator patologicznej reakcji zapalnej. Wydzielany po IL-1 i TNF-, w odróżnieniu od tych cytokin krąży wolno w osoczu [1, 2]. Niedożywienie i zaburzenia odporności są ze sobą ściśle związane. Niedożywienie upośledza odpowiedź immunologiczną, co wiąże się ze zwiększeniem częstości i ciężkości infekcji. Jednocześnie infekcje i rozwijający się nowotwór pozbawiają organizm składników odżywczych, powodując dalszą depresję układu immunologicznego [4, 12, 19]. Rak żołądka zajmuje drugie miejsce pod względem powodowanej śmiertelności wśród nowotworów złośliwych [4, 6, 11]. Ze względu na umiejscowienie prowadzi do przewlekłego niedożywienia organizmu [3, 4]. Wśród przyczyn oddziaływania niedożywienia na mechanizmy obronne gospodarza podaje się zmniejszenie w ustroju stężenia białka strukturalnego budulca immunoglobulin i białek układu do-

232 J. Osada i wsp. pełniacza, a także glukozy źródła energii, jak również niedobory wielu witamin i pierwiastków śladowych [13, 15, 19]. Nie ma swoistego screeningu pozwalającego na wczesne wykrycie raka żołądka. Dlatego większość przypadków jest diagnozowana w zaawansowanych stadiach. Immunosupresja pozabiegowa to kolejny czynnik predysponujący chorych do wystąpienia powikłań [1, 2, 11, 17]. Już w 1936 r. wykazano silną korelację między niedożywieniem przed operacją a komplikacjami i śmiertelnością po zabiegu u chorych po rozległych zabiegach przeprowadzanych w jamie brzusznej [3, 5]. Dlatego też w praktyce klinicznej od lat stosuje się procedury modelujące mechanizmy odpowiedzi immunologicznej. Leczenie żywieniowe w okresie okołooperacyjnym jest jedną z metod wspomagających układ odpornościowy. Może zapobiec ciężkim powikłaniom [3, 5, 15, 16]. W reakcji odpornościowej szczególną rolę odgrywają limfocyty T, co determinuje posłużenie się parametrami odzwierciedlającymi zarówno ich ilościowe, jak i funkcjonalne zmiany do oceny sprawności układu immunologicznego chorych [7, 9, 18]. Cytometria przepływowa umożliwia szybką i dokładną ocenę populacji limfocytów. Celem przeprowadzonych badań była ilościowa ocena populacji limfocytów T krwi obwodowej chorych na raka żołądka oraz ocena markerów aktywacji tych komórek polegająca na analizie powierzchniowych antygenów różnicowania CD69, CD25 i HLA-DR. Porównanie wyników badań przed zabiegiem operacyjnym oraz w kolejnych dniach (1., 3., 7. i 1.) po zabiegu pozwoliło ocenić wpływ stosowanego leczenia na populację limfocytów T. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 3 chorych hospitalizowanych z powodu gruczołowego raka żołądka w II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Badaną grupę stanowiło 15 kobiet i 15 mężczyzn w wieku 5-82 lata (średnia wieku 68,8 lat), chorych na raka żołądka w III i IV stopniu zaawansowania nowotworu, w przypadku których nie stosowano przedoperacyjnej radio- czy chemioterapii. Stopień zaawansowania choroby nowotworowej oceniano według klasyfikacji UICC/TNM. Histopatologiczna klasyfikacja raka żołądka według Laurena wykazała u 7% chorych raka typu jelitowego (LI), a u 3% typu rozsianego (LII). Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u 9% badanych chorych. Nie zaobserwowano przerzutów odległych. Grupę kontrolną stanowiło 3 zdrowych osób (15 mężczyzn i 15 kobiet) w przedziale wiekowym 52-81 lat (średnia wieku 65,8 lat). Materiałem badanym była krew obwodowa pobrana przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego oraz w 1., 3., 7. i 1. dobie po operacji radykalnego wycięcia raka żołądka. Stan odżywienia chorych określono na podstawie następujących parametrów: wskaźnika masy ciała (BMI) średni 26,6±4,6 kg/m 2 (min. 18,5; maks. 32,7 kg/m 2 ); odsetka utraty masy ciała 8,65±6,11% (-2%); białka całkowitego 6,11±,69 mg% (5,-7,3mg%); albumin 3,±,48 mg% (2,3-3,68 mg%); cholesterolu 133±53 mg% (6-219 mg%); trójglicerydów 98±67 mg% (38-289 mg%). W 1. dobie po operacji wartości tych parametrów odżywienia wynosiły: białko całkowite średnio 5,99±,6 mg% (5,-6,7 mg%); albuminy 2,57±,38 mg% (2,12-3,2 mg%); cholesterol całkowity 137±55 mg% (76-246 mg%); trójglicerydy 147±84 mg% (67-32 mg%). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych statystycznie różnic między wartością badanych parametrów stanu odżywienia przed operacją i po tym zabiegu. W okresie okołooperacyjnym wszyscy chorzy otrzymywali wczesne żywienie dojelitowe. W 2. godzinie po operacji przez zgłębnik założony śródoperacyjnie na wysokości około 15 cm poniżej zespolenia jelitowo-jelitowego rozpoczynano stały wlew mieszaniny odżywczej za pomocą pompy perystaltycznej. Podawano nierozcieńczoną dietę przemysłową. Była to normokaloryczna, bezresztkowa dieta peptydowa. Żywienie dojelitowe rozpoczynano od szybkości przepływu 8 ml diety na godzinę, w kolejnych dobach stopniowo zwiększając tempo wlewu według schematu: I doba 8 ml/h, II doba 16 ml/h, III doba 3 ml/h, IV doba 5 ml/h, V doba 1-12 ml/h. Żywienie enteralne stosowano przez 6 dni, dostarczając 15-2 kcal/dobę. Jednocześnie przez 5 pierwszych dni zaspokajano potrzeby wodno-elektrolitowe chorych drogą żył obwodowych (parenteralnie). W skład nawodnienia dożylnego wchodziło 1 ml 1% roztworu glukozy i 5 ml roztworu aminokwasów. Spoczynkowy wydatek energetyczny obliczano indywidualnie dla każdego chorego według wzoru Harrisa-Benedicta. Bezwzględną liczbę limfocytów oceniano za pomocą analizatora hematologicznego ADVIA 12 (Bayer). Analizy immunofenotypu limfocytów T dokonywano z użyciem cytometru przepływowego EPICS XL (Coulter). Oceniano ekspresję antygenów różnicowania (CD cluster of differentiation), charakteryzujących limfocyty T (CD3+) oraz limfocyty T aktywowane (CD25+, CD69+, HLA-DR+). W tym celu inkubowano 5 l pełnej krwi z 1 l przeciwciał znakowanych odpowiednio FITC (izotiocjanian fluoresceiny) i PE (fikoerytryna) (Becton Dickinson) przez 2 minut w temperaturze 4-8 C. Zastosowano następujący panel przeciwciał: Gate Check (CD45/CD14), IgG1/IgG2a, CD3/CD19, CD25/CD3, CD69/CD3 oraz HLA-DR/CD3. Do lizowania erytrocytów i stabilizacji próbek użyto odczynnika Immuno-Q-Prep (Coulter). Analizy statystycznej dokonano testem nieparametrycznym Kołmogorowa-Smirnowa. Za różnice istotne statystycznie w uzyskanych wynikach przyjęto poziom ufności p <,5. WYNIKI Średnia, bezwzględna liczba limfocytów T (CD3+) we krwi obwodowej chorych na raka żołądka była znamiennie mniejsza (p <,1) zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i w czasie 1-dniowego okresu obserwacji w porównaniu z grupą zdrowych (161±5/ l). Stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie liczby limfocytów T w pierwszej dobie po zabiegu (62±219/ l) w stosunku do wartości wyjściowych (116±45/ l). W kolejnych dniach liczba limfocytów T znamiennie się zwiększała (3. dzień 783±236/ l; 7. dzień 981±27/ l), osiągając w 1. dniu wartość nieznacznie większą niż przed zabiegiem 1224±362/ l (ryc. 1). Średnia liczba limfocytów T CD69+ u chorych na raka żołądka była istotnie większa (p <,1) w całym okresie obserwacji w porównaniu z grupą kontrolną (55±1/ l). Liczba limfocytów T CD69+ znamiennie zmiejszyła się w pierwszym dniu po zabiegu (146±72/ l) w stosunku do wartości wyjściowych (193±126/ l), w 3. dniu utrzymywała się na tym samym poziomie: 14±79/ l, a następnie istotnie się zwiększyła (7. dzień: 171±13/ l), osiągając w 1. dniu obserwacji wartość sprzed zabiegu: 192±19/ l (ryc. 2). Analiza zawartości limfocytów CD69+ w populacji limfocytów T również wykazała istotne statystycznie (p <,1) zwiększenie ich odsetka podczas całego okresu obserwacji w porównaniu z grupą kontrolną (3,4±1,2%). W 1. dniu po zabiegu operacyjnym odsetek limfocytów CD69+ (23,5±9,%) znamiennie się zwiększał w stosunku do wartości wyjściowych (16,6±8,5%), a w 3. dniu zmniejszał do wartości porównywalnych z wartością sprzed zabiegu (18±8,8%). Następnie utrzymywał się na tym samym poziomie do końca obserwacji (dzień 7. 17,4±8,8% i dzień 1. 15,7±9,5%) (ryc. 3).

Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym 233 22 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 161 116 1224 981 62 783 przed dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 1. Średnia liczba limfocytów T CD3+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 1. Mean number of CD3+ lymphocytes (cells/ l) in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p <,1; p <,1 35 3 25 2 15 1 5 193 192 171 146 14 55 przed dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 2. Średnia liczba limfocytów T CD69+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 2. Mean number of CD69+ T lymphocytes (cells/ l) in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p,,5; p <,1 [%] 35 3 25 2 15 1 5 16,6 przed 23,5 18 17,4 15,7 dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 3. Średni odsetek limfocytów T CD69+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 3. Mean percentage of CD69+ T lymphocytes in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p <,1 3,4 Średnia liczba limfocytów T CD25+ u chorych na raka żołądka była istotnie większa (p <,1) w całym okresie obserwacji w porównaniu z grupą kontrolną (67±18/ l). Liczba limfocytów T CD25+ znamiennie zmniejszyła się w 1. dniu po zabiegu (165±75/ l) w stosunku do wartości wyjściowych (225±97/ l), a następnie zwiększyła (3. dzień 189±86/ l), osiągając w 7. dniu wartość porównywalną: 23±13/ l, a w 1. dniu wartość istotnie większą niż przed zabiegiem: 285±131/ l (ryc. 4). Analiza zawartości limfocytów CD25+ w populacji limfocytów T wykazała istotne statystycznie (p <,1) zwiększenie ich odsetka podczas całego okresu obserwacji w porównaniu z grupą kontrolną (4,2±1,7%). W 1. dniu po zabiegu operacyjnym odsetek limfocytów CD25+ (26,6±9,1%) znamiennie zwiększał się w stosunku do wartości wyjściowych (19,4±8,%) i utrzymywał na tym samym poziomie przez cały okres obserwacji (dzień 3. 24,1±8,1%, dzień 7. 23,4±8,% i dzień 1. 23,3±8,8%) (ryc. 5). Średnia liczba limfocytów T HLA-DR+ u chorych na raka żołądka przed zabiegiem (217±124/ l) nie różniła się istotnie (p >,5) od liczby tych komórek w grupie kontrolnej (25±13/ l). W 1. dniu po zabiegu liczba limfocytów T HLA- DR+ (134±7/ l) znamiennie się zmniejszyła w stosunku do

234 J. Osada i wsp. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 285 225 23 189 165 67 przed dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 4. Średnia liczba limfocytów T CD25+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 4. Mean number of CD25+ T lymphocytes (cells/ l) in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p <,5 [%] 4 35 3 25 2 15 1 19,4 26,6 24,1 23,4 23,3 wartości wyjściowych, a następnie istotnie zwiększyła (3. dzień: 168±75/ l), osiągając w dniach 7. (21±99/ l) i 1. (233±123/ l) wartości porównywalne z wartością przed zabiegiem oraz w grupie kontrolnej (ryc. 6). Analiza zawartości limfocytów HLA-DR+ w populacji limfocytów T wykazała istotne statystycznie (p <,5) zwiększenie ich odsetka w porównaniu z grupą kontrolną (12,7± 5,7%). Jednocześnie odsetek limfocytów HLA-DR+ utrzymywał się na porównywalnym poziomie przez cały okres obserwacji (przed zabiegiem 18,7±7,9%; 1. dzień 21,6±8,9%; 3. dzień 21,5±8,6%; 7. dzień 2,5±7,9% i 1. dzień 19,±8,1%). 5 przed dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 5. Średni odsetek limfocytów T CD25+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 5. Mean percentage of CD25+ T lymphocytes in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p <,1 4,2 OMÓWIENIE Niedożywienie jest złym czynnikiem prognostycznym w raku żołądka [3, 4, 8, 12, 16]. Szczególnie istotny jest wpływ stanu odżywienia na funkcjonowanie systemu immunologicznego, a tym samym na efektywność odpowiedzi na nowotwór, urazy i inwazję drobnoustrojów [8, 13, 15, 19]. W badaniach 4 35 3 25 2 15 1 5 217 134 168 21 233 25 przed dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola Ryc. 6. Średnia liczba limfocytów T HLA-DR+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 6. Mean number of HLA-DR+ T lymphocytes (cells/ l) in patients with stomach cancer during treatment and in the control group p <,5; p <,1

Wpływ leczenia chirurgicznego i żywieniowego w okresie pooperacyjnym 235 [%] 35 3 25 2 15 1 5 18,7 przed 21,6 21,5 2,5 dzień 1. dzień 3. dzień 7. dzień 1. kontrola 19 12,7 Ryc. 7. Średni odsetek limfocytów T HLA-DR+ u chorych na raka żołądka w kolejnych dniach leczenia i w grupie kontrolnej Fig. 7. Mean percentage of HLA-DR+ T lymphocytes in patients with stomach cancer during treatment and in the control group własnych procent utraty masy ciała chorych wynosił średnio 8,65%, a w poszczególnych przypadkach sięgał nawet 2%. Z piśmiennictwa wynika, że utrata masy ciała powyżej 1% koreluje z upośledzeniem gojenia się ran [2, 8, 16]. Rozległe zabiegi chirurgiczne, będące od XIX wieku (L. Rydgier 188 i T. Bilroth 1881) leczeniem z wyboru raka żołądka, sprzyjają supresji układu immunologicznego [2, 3, 8, 11]. Uraz operacyjny inicjuje natychmiastowe wytwarzanie cytokin prozapalnych, takich jak interleukiny (Il-1 i IL-6), TNF (tumor necrosis factor) i interferon [1, 2, 15, 2]. Reakcja organizmu na zabieg operacyjny jest więc reakcją ostrej fazy, wygasającą mniej więcej w 12.-14. dobie. W tym okresie chorzy są szczególnie narażeni na wystąpienie powikłań [1, 2, 5]. Wczesne żywienie dojelitowe jest na ogół postrzegane jako czynnik redukujący ryzyko okołooperacyjnych komplikacji dzięki modulacji immunologicznych mechanizmów obronnych, odpowiedzi zapalnej, funkcji bariery jelitowej oraz utlenowania tkanek i metabolizmu białek [2, 3, 5, 8, 13, 15, 19]. Strategie obrony organizmu zarówno przed rozwojem i progresją nowotworu, jak i przed inwazją drobnoustrojów są nadzorowane i regulowane przez limfocyty T [7]. W badaniach własnych stwierdzono, że liczba limfocytów T u chorych na raka żołądka była istotnie mniejsza niż w grupie osób zdrowych już przed leczeniem operacyjnym. Na skutek zaburzenia równowagi w wytwarzaniu endogennej IL-2 zabieg operacyjny dodatkowo powoduje limfocytopenię [17]. Obserwowano, że w 1. dobie po zabiegu liczba limfocytów T u chorych na raka żołądka zmniejszyła się prawie o 5% w stosunku do wartości wyjściowych, po czym stopniowo zwiększała w kolejnych dniach. Bezpośrednio po zakończeniu żywienia enteralnego (7. doba) liczba limfocytów T nie osiągnęła wartości sprzed zabiegu, ale już w 1. dobie obserwowano wartości nieznacznie przekraczające wartości wyjściowe. Czas potrzebny na uzyskanie istotnej poprawy odporności jest szczególnie ważny. Wyniki badań sugerują, że mimo wczesnego żywienia enteralnego (2 godzin po zabiegu) poprawa parametrów odporności jest opóźniona. Ponieważ zmniejszenie liczby limfocytów T obserwuje się natychmiast po zabiegu, kilkudniowa zwłoka w usprawnieniu mechanizmów obronnych gospodarza może wpływać tylko na częściową poprawę wyników leczenia. Obecność markerów CD69, CD25 i HLA-DR na limfocytach T wskazuje na aktywację tych komórek. Molekuły aktywacyjne są klasyfikowane jako wczesne: CD69 i CD25 oraz późne HLA-DR [9, 1, 18]. Liczba limfocytów T CD69+ u chorych na raka żołądka okazała się znamiennie większa w stosunku do liczby limfocytów T CD69+ u zdrowych. Utrzymywała się na wysokim poziomie nawet mimo zmniejszenia prawie o 25% w stosunku do wartości wyjściowych w 1. dniu po zabiegu. Odsetek limfocytów T CD69+, zwiększony u chorych na raka żołądka w porównaniu z grupą kontrolną, dodatkowo zwiększał się o ponad 4% w 1. dobie po zabiegu i bardzo szybko, bo już w 3. dobie powracał do wartości wyjściowych. Do ekspresji CD69 dochodzi wcześniej na limfocytach T po aktywacji niż innych antygenów. Transkrypcja dla CD69 jest wykrywana 3-6 minut po stymulacji TCR, zmniejsza się gwałtownie po 4-6 godzinach i jest ledwie wykrywalna po 24 godzinach [18]. Także liczba limfocytów T CD25+ była istotnie większa u chorych na raka żołądka w porównaniu z grupą kontrolną. Obserwowano zmniejszenie liczby limfocytów T CD25+ o prawie 3% w 1. dobie po zabiegu, ale już w 7. dobie ich liczba była porównywalna, a w 1. dniu istotnie większa w porównaniu z wartością sprzed zabiegu. Odsetek limfocytów T CD25+ zwiększał się o około 4% w 1. dobie po zabiegu, przy czym w odróżnieniu od odsetka limfocytów T CD69+ utrzymywał na tak wysokim poziomie do końca okresu obserwacji. Do ekspresji CD25 na limfocytach T dochodzi w ciągu 2-24 godzin po stymulacji. Utrzymuje się ona kilka dni po zaprzestaniu tej stymulacji [1, 18]. Samoograniczenie ma zasadnicze znaczenie dla kontroli odpowiedzi immunologicznej. Cząstki indukowane podczas aktywacji limfocytów mogą działać jako negatywne regulatory. Aczkolwiek wczesne badania in vitro sugerują, że CD69 wywiera działanie prozapalne, ostatnie rezultaty uzyskane in vivo wskazują, że receptor ten może działać jako negatywna cząstka regulatorowa, modulująca odpowiedź zapalną [18]. Stwierdzono ponadto, że w obrębie populacji limfocytów T CD25+ znajdują się tzw. limfocyty regulatorowe, mogące hamować odpowiedź immunologiczną. W wielu nowotworach, w tym w raku żołądka, obserwuje się zwiększenie odsetka limfocytów regulatorowych zarówno we krwi obwodowej, jak i w populacji TIL [1]. Dlatego też obserwowane w badaniach własnych zwiększenie odsetka i liczby bezwzględnej limfocytów T z ekspresją antygenów CD69+ i CD25+ należałoby interpretować w szerszym kontekście, nie tylko jako wynik aktywacji tych komórek. Limfocyty regulatorowe wydają się być funkcjonalnie unikalną populacją komórek T z zadaniem utrzymania homeostazy immunologicznej, wliczając w to fenomen fizjologicznej obrony przeciwko ciągłemu stanowi zapalnemu indukowanemu przez nowotwór. Większy odsetek limfocytów T regulatorowych pogarsza prognozę [1, 18]. Aktywacja limfocytów T wiąże się także ze zwiększeniem odsetka limfocytów z ekspresją antygenu HLA-DR. Cząstki MHC odgrywają rolę w inicjacji (MHC klasy II) i fazie efektorowej (MHC klasy I) odpowiedzi immunologicznej. Ekspresję MHC klasy II obserwuje się 3-5 dni po aktywacji, dlatego jest względnie późnym jej markerem [9]. W badaniach własnych zmiany ilościowe w populacji limfocytów T z ekspresją HLA- -DR+ okazały się najmniej dynamiczne. Liczba limfocytów T HLA-DR+ nie różniła się istotnie u chorych na raka żołądka i u osób zdrowych, z wyjątkiem 1. doby po zabiegu operacyjnym, gdy obserwowano znaczne (4%) zmniejszenie ich liczby. Odsetek limfocytów T HLA-DR+ utrzymywał się na jednakowo wysokim poziomie niezależnie od zabiegu. Na podstawie oceny ekspresji antygenów CD69, CD25 i HLA-DR na powierzchni limfocytów T można przypuszczać, że sama obecność nowotworu, niezależnie od interwencji chirurgicznej, wpływa na pobudzenie limfocytów T. Zabieg operacyjny, inicjujący supresję układu immunologicznego w postaci zmniejszenia bezwzględnej liczby limfocytów T, nie wpływa jednak na zmniejszenie odsetka aktywowanych komórek w populacji tych limfocytów. WNIOSKI 1. Istotnie zmniejszona liczba limfocytów T we krwi chorych na raka jest kompensowana wyraźnie większym odsetkiem limfocytów T aktywowanych, z ekspresją antygenów CD69+, CD25+ i HLA-DR+.

236 J. Osada i wsp. 2. Zabieg operacyjny wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem liczby limfocytów T w 1. dobie. Liczba tych limfocytów powraca do stanu przed zabiegiem w ciągu 1 dni u operowanych chorych, pozostając nadal na istotnie niższym poziomie w porównaniu z grupą osób zdrowych. 3. Zabieg operacyjny wpływa na istotne zmiejsznie liczby aktywowanych limfocytów T CD25+, CD69+ i HLA-DR+, a liczba tych komórek powraca do stanu przed zabiegiem w ciągu 1 dni. 4. Odsetek limfocytów T CD25+ i CD69+ istotnie zwiększa się w 1. dobie po zabiegu. Odsetek limfocytów T CD25+ utrzymuje się na wysokim poziomie przez cały okres obserwacji, odsetek zaś limfocytów CD69+ powraca do wartości sprzed zabiegu już w 3. dniu po nim. Zabieg operacyjny nie wpływa na zmianę odsetka limfocytów T HLA-DR+. PIŚMIENNICTWO 1. Bengmark S.: Nutritional modulation of acute - and chronic -phase responses. Nutrition, 21, 17, 6, 489-495. 2. Biffl W.L., Moore E.E., Haenel J.B.: Nutrition support of the trauma patients. Nutrition, 22, 18, 11-12, 96-965. 3. Bozzetti F., Braga M., Gianotti L. i wsp.: Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet, 21, 358, 9292, 1487-1492. 4. Capra S., Ferguson M., Ried K.: Cancer: Impact of nutrition intervention outcome nutrition issues for patients. Nutrition, 21, 17, 9, 769-772. 5. Chung A.: Perioperative nutrition support. Nutrition, 22, 18, 2, 27-28. 6. Crew K.D., Neugut A.I.: Epidemiology of gastric cancer. World J. Gastroenterol., 26, 12, 3, 354-362. 7. Fabbri M., Smart C., Pardi R.: T lymphocytes. Int. J. Biochem. Cell Biol., 23, 35, 7, 14-18. 8. Farreras N., Artigas V., Cardona D. i wsp.: Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clin. Nutr., 25, 24, 1, 55-65. 9. Holling T.M., Schooten E., van Den Elsen P.J.: Function and Regulation of MHC Class II Molecules in T-lymphocytes: of mice and men. Human Immunol., 24, 65, 4, 282-29. 1. Ichihara F., Kono K., Takahashi A. i wsp.: Increased populations of regulatory T cells in peripheral blond and tumor-infiltrating lymphocytes in patients with gastric and esophageal cancers. Clin. Canc. Res., 23, 9, 12, 444-448. 11. Layke J.C., Lopez P.P.: Gastric cancer: Diagnosis and treatment options. Am. Fam. Physician., 24, 69, 5, 1133-114. 12. MacDonald N., Easson A.M., Mazurak V.C. i wsp.: Understanding and managing cancer cachexia. J. Am. Coll. Surg., 23, 197, 1, 143-161. 13. Major K., Lefor A.T., Wilson M.: Route of nutrition support. Nutrition, 22, 18, 5, 445-446. 14. Mechanick J.I.: Practical aspects of nutritional support for wound-healing patients. Am. J. Surg., 24, 188, supl. 1A, 52S- 56S. 15. Philpott M., Ferguson L.R.: Immunonutrition and cancer. Mutat. Res., 24, 551, 1-2, 29-42. 16. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P.M., Camilo M.E.: Nutritional deterioration in cancer: The role of disease and diet. Clin. Oncol., 23, 15, 8, 443-45. 17. Romano F., Cesana G., Berselli M. i wsp.: Biological, histological, and clinical impact of preoperative IL-2 administration in radically operable gastric cancer patients. J. Surg. Oncol., 24, 88, 4, 24-247. 18. Sancho D., Gomez M., Sanchez-Madrid F.: CD69 is an immunoregulatory molecule induced following activation. Trends. Immunol., 25, 26, 3, 136-14. 19. Van Bokhorst-de van der Schueren M.A.: Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur. J. Oncol. Nurs., 25, 9, supl. 2, S74- S83. 2. Wray C.J., Mammen J.M., Hasselgren P.O.: Catabolic response to stress and potential benefits of nutrition support. Nutrition, 22, 18, 11-12, 971-977. Otrzymano 24 lipca 27 r. Adres: Joanna Osada, Zakład Diagnostyki Hematologicznej Akademii Medycznej, 15-269 Białystok, ul. Waszyngtona 15a, tel./faks 85 746 85 88, joannaosada@interia.pl