Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Komputer moja przyszłość realizowany przez Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Gminy Rejowiec Fabryczny AKTYWNI i Fundację Rozwoju Lubelszczyzny Realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji Społecznej, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić wyłącznie drukowanymi literami lub komputerowo Imię (imiona) Nazwisko I. Dane podstawowe PESEL NIP Data urodzenia Miejsce urodzenia Stan cywilny Wykształcenie brak podstawowe, gimnazjalne pomaturalne ponadgimnazjalne średnie wyższe Zawód wyuczony/ wykonywany Status bezrobotny/a domownik rolnika pracujący/a rolnik Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną nieaktywny zawodowo tak nie II. Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość / kod pocztowy Powiat /.. III. Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Źródło informacji o projekcie strona www sołtys radny plakat Stowarzyszenie AKTYWNI od znajomych inne jakie. IV. Informacje dodatkowe Preferowane dni realizacji szkoleń sobota w godz. od..do.. niedziela w godz. od..do.. V. Oświadczam, że: Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie, określonymi w Regulaminach projektu i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Jestem uprawniony/a do udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej. Wyrażam zgodę na udział w badaniach monitorujących i ewaluacyjnych prowadzonych w projekcie.. data i czytelny podpis Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, wynikającej z art. 233 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz.U.1997 Nr 88, poz. 553 z późn. zm).. data i czytelny podpis
Wymagane załączniki: Projekt Komputer moja przyszłość współfinansowany przez Unię Europejską Załącznik nr 1.Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Załącznik nr 2. Deklaracja udziału w projekcie. Załącznik nr 3. Potwierdzenie spełniania kryteriów formalnych możliwości uczestnictwa w projekcie określonych w SZOP POKL działania 7.3, poprzez złożenie jednego z niżej wymienionych dokumentów: a) zaświadczenia o zatrudnieniu, b) zaświadczenia z PUP pozwalającego stwierdzić, że dana osoba jest osobą bezrobotną c) oświadczenie z KRUS potwierdzające status rolnika w rozumieniu ustawy z dnia 20 XII 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U.1991 nr 7 poz.24, z późn zm.) d) oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo Załącznik nr 4. Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie gminy Rejowiec Fabryczny Załącznik nr 5. Kopia dowodu osobistego Załącznik nr 6. Oświadczenie o dochodach na 1 członka rodziny
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja niżej Podpisany(a), (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) Zamieszkały/a (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy:.... Nr PESEL:.. Deklaruję dobrowolne uczestnictwo w Projekcie Komputer moja przyszłość, realizowanym przez Stowarzyszenie na rzecz Rozwoju Gminy Rejowiec Fabryczny AKTYWNI i Fundację Rozwoju Lubelszczyzny, Priorytet VII. Promocja integracji Społecznej, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie.... (miejscowość, data) (czytelny podpis uczestnika).. pieczęć zakładu pracy
Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że Pan/ Pani... Urodzony/a dnia w... Zamieszkały/a... Legitymujący/a się dowodem osobistym seria Numer PESEL... Jest zatrudniony/a w na stanowisku.. Na podstawie umowy o pracę od na czas Przedsiębiorstwo w którym zatrudniona jest wyżej wymieniona osoba jest 1 : a) Mikroprzedsiębiorcą Małym przedsiębiorcą Średnim przedsiębiorcą b) Dużym przedsiębiorcą c) Inne. Pieczęć i podpis pracodawcy 1 W rozumieniu Rozdziału 7 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U z 2004. Nr 173, poz. 1807 z późn. zm.). Należy zaznaczyć jedną pozycję
OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a... (adres zameldowania stałego i czasowego) Legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer)... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że mieszkam na terenie gminy Rejowiec Fabryczny....... miejscowość, data podpis (czytelny) niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE o statusie osoby nieaktywnej zawodowo do projektu Komputer moja przyszłość Imię i nazwisko Adres zamieszkania Oświadczam, iż jestem osobą nieaktywną zawodowo (nie zatrudnioną, nie zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy, nie wykonującą pracy zarobkowej, nie będącą rolnikiem ani domownikiem rolnika, tj. nie płacąca KRUS). Zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych i/lub złożenia nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenia prawdy. Data i podpis
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH do projektu Komputer moja przyszłość Ja, niżej podpisany/a/, niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód netto za I kwartał 2010 roku na wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosi.zł, co w przeliczeniu na..osób utrzymujących się z tego dochodu wynosi.zł na jedną osobę. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadomy/a/ odpowiedzialności regulaminowej i karnej... data i podpis