Zespół nagłej śmierci 1 Zespół nagłej śmierci noworodków, niemowląt i małych dzieci. Nagłą śmiercią - określamy nieoczekiwane zgony z przyczyn naturalnych, o bardzo szybkim przebiegu, u osób pozornie zdrowych lub chorujących tylko przez krótki czas (kilka godzin do 2 dni). Zgon niemowlęcia najczęściej występuje w czasie snu ( zgon w kołysce, zgon w łóżeczku Śmierć występuje w większości przypadków spokojnie i niespostrzeżenie; 2 Epidemiologia W tzw. krajach rozwiniętych (USA, Anglia) ZNSD stanowi najwyższą przyczynę umieralności niemowląt (0,8-2,0/1000 żywych urodzeń). W skali całego świata współczynnik występowania szacuje się na 1-5/1000 żywych urodzeń; Ok. 90% zdarza się w pierwszych 6 miesiącach życia (zwykle między 2-4 miesiącem) Częściej w chłodnej porze roku (jesień, zima od listopada do marca) Najczęściej rano między 4 a 8 godz. 3 1
Czynniki ryzyka ze strony dziecka należą: Niska masa urodzeniowa Wcześniactwo (niedojrzałość cun, szczególnie termoregulacji) Męska płeć ZNSD u rodzeństwa, Choroba (zwykle przewodu pokarmowego) w ciągu poprzednich 2 tygodni Uprzednio przebyte zdarzenie zagrażające życiu (bezdech z sinicą i zwiotczenie mięśni) 4 Czynniki ryzyka ze strony matki należą: Palenie papierosów (palenie w ciąży i bierne palenie po urodzeniu) Wiek matki poniżej 20 roku życia Nadużywanie leków Narkotyki Niski poziom wykształcenia i socjalny Ryzyko NZSD jest większe u matek niezamężnych 5 Zmiany patologiczne charakteryzujące zespół: Wybroczyny w opłucnej, osierdziu i torebce grasicy ostre zakażenia ucha środkowego lub ostre zakażenia dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, często z krwotocznym obrzękiem płuc,z owrzodzeniami lub ogniskami martwicy strun głosowych - o nieznanym tle patogenetycznym; degranulacja komórek tucznych jako oznaka odczynu anafilatycznego; 6 2
Uwagi końcowe: U 50% dzieci umierających z oznakami ZNSD stwierdza się niedostateczną wentylację płuc podczas snu, z następowym niedotlenieniem (bezdech); szczegółowe badania pośmiertne nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do przyczyny nagłego zgonu; 7 Ciężka niedomoga oddechowa noworodków (zespół błon szklistych) - syndroma membranarum hyalinicum Powstaje najczęściej: u wcześniaków, u dzieci, u których przed lub w czasie porodu doszło do niedotlenienia i kwasicy, u dzieci matek z cukrzycą, urodzonych przez cięcie cesarskie, przedwczesne odklejenie łożyska; Zespół: niedodma, przekrwienie, błony szkliste Tworzywem błon szklistych jest osocze - fibrynogen oraz inne białka o mniejszej cząsteczce. 8 Patomechanizm zespołu błon szklistych: Istotną rolę odgrywa niedobór substancji regulującej napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych - pierwotny defekt metaboliczny komórek nabłonkowych; dojrzewanie pneumocytów ziarnistych podlega wpływom hormonalnym (niedobór kortykosterydów u płodu hamuje syntezę sulfaktantu) wtórny niedobór - zaburzenia korelacji między ukrwieniem i upowietrznieniem miąższu płuc; 9 3
Objawy kliniczne: przyspieszenie oddechu i wciąganie klatki stękanie wydechowe osłabienie szmeru oddechowego zaburzenia w krążeniu: ciche tony serca,sinica poruszanie skrzydełkami nosa, opadnięcie żuchwy wciąganie żeber i mostka w rtg - rysunek ziarnisto-siateczkowy płuc zgon w ciągu 72 godzin 10 Zmiany makroskopowe: Płuca - spoiste, ciężkie, ciemnoczerwone, na przekroju krwiste, wilgotne - splenisatio; ( próba wodna płucna - ujemna) Opłucna - gładka, lśniąca, odciski żeber, ogniska krwotoczne przeświecają przez opłucną; Mózg - krwinkotoki i krwotoki, zwłaszcza gdy krwotoki płucne; Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe, zakrzepica śródnaczyniowa zwłaszcza sinusoidów; serce- mięsień wiotki, poszerzenie komór 11 Zmiany mikroskopowe: Płuca: przekrwienie, niedodma, błony szkliste, ogniska rozedmy zastępczej, krwinkotoki do pęcherzyków i tkanki śródmiąższowej, oznaki zakrzepicy śródnaczyniowej; Wątroba - stłuszczenie hepatocytów, zakrzepi-ca śródnaczyniowa; Nerki - martwica nabłonka kanalików I rzędu, oznaki wykrzepiania śródnaczyniowego; krwinkotoki śródmiąższowe (erytrorrhagia parenchymatosa) 12 4
Powikłania 1. Dysplazja oskrzelowo-płucna (dysplasia broncho-pulmonalis) 2. Zwłóknienie pozasoczewkowe (fibroplasia retrolenticularis) 3. Przetrwały przewód tętniczy (ductus arteriosus persistens) 4. Martwicze zapalenie jelit (enterocolitis necroticans) 1 i 2 są spowodowane długotrwałą hiperoksją 3 i 4 są związane z niedotlenieniem i kwasicą 13 1. Dysplazja oskrzelowo-płucna To przewlekła choroba u niemowląt (zwykle poniżej 1500g utrzymywanych na respiratorze w wysokim ciśnieniu tlenu), która wymaga kontynuowania tlenoterapii po 28 dniu życia Zespół zaburzeń oddychania może trwać powyżej 6 miesięcy Dysplazja oskrzelowo-płucna może wystąpić również u noworodków donoszonych, u których wystąpiła ostra niewydolność płuc np.. Aspiracja smólki lub zapalenie płuc. W dzieciństwie występuję ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową i wirusowe zapalenie oskrzelików z martwica oraz istnieje niebezpieczeństwo niewydolności prawokomorowej serca 14 Morfologia dysplazji oskrzelowo-płucnej Mikroskopowo stwierdza się : rozlane uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych z następowym przesiękiem, śródmiąższowym obrzękiem, pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych śródmiąższowym i okołooskrzelowym włóknieniem. Występuje również: hiperplazja i płaskonabłonkowa metaplazja nabłonka oskrzeli i oskrzelików wraz z obszarami niedodmy i rozedmy 15 5
2. Zwłóknienie pozasoczewkowe (retinopatia wcześniaków; Choroba Terry ego) Jest obustronną zmianą, która występuje u wcześniaków trzymanych w inkubatorach z wysokim ciśnieniem tlenu Prowadzi to do skurczu naczyń siatkówki, zniszczenia komórek śródbłonka naczyń siatkówki z następowym obrzękiem tkanek i obliteracją naczyń siatkówki Hyperoksja hamuje syntezę śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF vascular endothelial growth factor) w niedojrzałych naczyniach siatkówki. Obniżenie poziomu VEGF wywołuje apoptozę komórek śródbłonka. Gdy noworodek zaczyna na powrót oddychać normalnym powietrzem, następuje wzrost VEGF i w następstwie proliferacja naczyń w siatkówce, która ujawnia się w 5-10 tygodniu po opuszczeniu inkubatora może dojść do bliznowacenia i odklejenia siatkówki 16 2. Zwłóknienie pozasoczewkowe fibrosis retrolenticularis cd. Aktywna faza choroby zaczyna się zwykle między 10 a 28 dniem życia po okresie skurczu naczynia siatkówki ulegają poszerzeniu i skręceniu Po zaprzestaniu tlenoterapii w ogniska uszkodzenia siatkówki przez niedotlenienie dochodzi do neowaskularyzacji (obserwuje się krwinkotoki i włóknienie) W miarę postępu choroby - siatkówka z nowo utworzonymi naczyniami i tkanką włóknistą oddzielają się i przesuwają do przodu (do przestrzeni poza soczewką zwłóknienie pozasoczewkowe) Proces chorobowy może być przerwany na różnym etapie włóknienia i oddzielenia siatkówki retinopatia może ustąpić samoistnie aby zapobiec odklejeniu siatkówki może być niezbędna krioterapia W zależności od stopnia waskularyzacji i regresji zmian może wystąpić krótkowzroczność lub ślepota (przy odklejeniu siatkówki) 17 Choroba hemolityczna noworodków - morbus haemoliticus neonatorum vel erythroblastisis fetalis Patogeneza choroby: Jest spowodowana przez pochodzące od matki przeciwciała, (niezgodność serologiczna, głównie czynnika RhD), które przeniknęły do krwi płodu przez łożysko; Pierwszy kontakt z Rh+ wywołuje odpowiedź przeciwciał IgM, które nie przechodzą przez łożysko (więc nie wywołują choroby w pierwszej ciąży. Dopiero 2 i 3 kontakt (w czasie następnych ciąż) wywołuje odpowiedź przeciwciał IgG, które przechodzą przez łożysko wywołując objawy choroby przeciwciała te łączą się z czerwonymi krwinkami płodu (opłaszczają je), i powodują hemolizę; Hemoliza jest podstawowym procesem patologicznym; 18 6
Objawy choroby zależą od: Stopnia hemolizy Dojrzałości narządów płodu Wydolności pozaszpikowej hemopoezy w wątrobie i śledzionie 19 Hemoliza zwiększa - wskutek uwalniania się histaminy - przepuszczalność naczyń włosowatych; powoduje hiperbilirubinemię powoduje niedokrwistość- co pobudza szpik kostny do odnowy - powstają ogniska krwiotwórcze (wątroba, śledziona) we krwi pojawiają się niedojrzałe erytrocyty (erytroblasty, retikulocyty) oraz niedojrzałe białe krwinki; dopóki proces odnowy równoważy rozpad krwi, stan płodu jest dobry 20 Hemoliza c.d. W życiu płodowym głównym niebezpieczeństwem dla płodu jest niedokrwistość i niedotlenienie; po urodzeniu hyperbilirubinemia - bilirubina wolna jest rozpuszczalna w lipidach komórek mózgu i tkanki tłuszczowej, działając na nią toksycznie; wyrazem zmniejszonej wydolności wątroby i upośledzenia wiązania bilirubiny jest żółtaczka fizjologiczna noworodków; 21 7
w chorobie hemolitycznej noworodków istnieje nadmiar bilirubiny wolnej, a czynność wątroby jest jeszcze więcej upośledzona wskutek niedotlenienia i rozrostu ognisk krwiotwórczych; wzrasta jej poziom w osoczu, a gdy poziom przekroczy 20 mg% dochodzi do żółtaczki podstawy mózgu; przedłużająca się hiperbilirubinemia prowadzi do powstania zakrzepów w drogach żółciowych i do żółtaczki mechanicznej - jest to tzw. zespół zagęszczonej żółci; 22 Postacie kliniczne choroby hemolitycznej 1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis 2. Ciężka żółtaczka noworodków - icterus gravis neonatorum 3. Niedokrwistość hemolityczna noworodków - anaemia hemolityca neonatorum 23 1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis hemoliza i niedostateczna czynność opłaszczonych erytrocytów doprowadza do niedomogi krążenia zwiększa ono przepuszczalność naczyń doprowadza do zapaści protoplazmatycznej obrzęków wybroczyn rezultatem jest masywny obrzęk płodu Patomechanizm obrzęku płodu nie jest do końca wyjaśniony przyczyną jest hipoalbuminemia spowodowana zaburzeniami funkcji wątroby w wyniku rozrostu pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia oraz zwiększona przepuszczalność śródbłonków wskutek niedotlenienia. Uszkodzenie wątroby zmniejsza syntezą białek, obniża poziom białek w osoczu, a więc i ciśnienie onkotyczne, które wspólnie ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w części żylnej prowadzi do obrzęków i przesięków w jamach surowiczych 24 8
Klinicznie: Jest ona najcięższą postacią; płód rodzi się martwy, często zmacerowany, lub umiera zaraz po urodzeniu; Narządy wewnętrzne wykazują cechy autolizy stwierdza się obrzęk uogólniony płodu - skóry, tkanki podskórnej oraz wybroczyny na skórze; obrzęk płuc i przesięki do jamy opłucnowej; jama brzuszna jest silnie uwypuklona - przesięki, powiększona wątroba i śledziona; serce - powiększone, ze zmianami degeneracyjnymi, z przesiękiem do worka osierdziowego co prowadzi do niewydolności krążenia; Łożysko i sznur pępowinowy z cechami obrzęku; masa popłodu jest 3-4-krotnie większa niż w normie 25 Zmiany morfologiczne: Obrzęk skóry i tkanki podskórnej - grubość dochodzi do 2 cm; skóra blada, napięta, błyszcząca, brak plam opadowych w jamach surowiczych - żółtawy, przejrzysty płyn krew wypełniająca naczynia jest wodnista powiększone: serce, wątroba i śledziona; 26 Mikroskopowo: Przeważają wykładniki obrzęku tkanek ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego poszerzenie włośniczek wypełnionych erytroblastami i młodymi elementami krwi zarówno w tkance mózgowej, jak i w płucach; serce - zmiany zwyrodnieniowe; 27 9
2. Ciężka żółtaczka noworodków -icterus gravis neonatorum Noworodek rodzi się żywy, bez żółtaczki, która szybko narasta (z odcieniem pomarańczowym); duża jama brzuszna- powiększona wątroba i śledziona; żółtaczka spowodowana jest wysokim poziomem bilirubiny wolnej, która narasta i osiąga najwyższy poziom między 3-5 dniem życia; 28 Kernicterus - żółtaczka jąder podstawy mózgu Występuje, gdy poziom bilirubiny wolnej przekroczy poziom 20mg% Toksyczne działanie bilirubiny na komórki nerwowe jąder podstawy mózgu, móżdżku, podwzgórza ( impregnacja bilirubiną); w patogenezie dużą rolę odgrywa dojrzałość tkanki mózgowej i bariery krwio-mózgowej (zwiększona przepuszczalność w pierwszych dniach życia i niedojrzałość u wcześniaków oraz niedotlenienie - zwiększa toksyczność bilirubiny) 29 Klinicznie: Odrzucanie głowy do tyłu (opistothonus), wzmożone napięcie mięśniowe, głównie kończyn górnych; drżenie kończyn, drgawki, okresy bezdechu, rzadziej wiotkość i senność; jeżeli przeżyją : objawy uszkodzenia cun (zahamowanie rozwoju psychicznego, wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia równowagi, mogą wystąpić napady padaczkowe, głuchota i zaburzenia mowy) 30 10
Zmiany morfologiczne: Żółte zabarwienie skóry; brak lub słabo zaznaczone plamy opadowe; powiększenie wątroby i śledziony, często serca; płuca obrzęknięte, często z odcieniem żółtawym grasica i węzły chłonne - zanikają; tkanka mózgowa podbarwiona żółtawo, zwłaszcza w okolicy jąder; 31 Mikroskopowo: Rozległe ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego we wszystkich narządach; w mięśniu sercowym - zwłaszcza w mięśniach brodawkowatych stwierdza się drobne ogniska martwicy; w mózgu - znacznie nasilone zmiany obrzękowe w istocie białej okołokomorowej oraz impregnacja bilirubiną komórek nerwowych i glejowych; 32 3.Niedokrwistość hemolityczna - anaemia hemolityca neonatorum Może wystąpić łącznie z poprzednimi postaciami lub jako jedyny objaw choroby, dopiero po pewnym czasie; przeciwciał stwierdza się stosunkowo niewiele; rzadko prowadzi do śmierci stwierdza się: niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony, związane z ogniskami krwiotworzenia pomniejszenie rozmiarów i ciężaru grasicy; może rozwinąć się niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi w wieku 3-6 tygodni 33 11
Wady rozwojowe - malformacje Stanowią ok. 2% wszystkich urodzeń; najczęściej powstają w chwili zapłodnienia; wśród martwo urodzonych i zgonów okołoporodowych stwierdza się je w 5,6-11,5-25% przypadków; ok. 60% poronień jaj płodowych stwierdza się obecność aberracji chromosomalnych; ponad 80% chorób genetycznych zmiany są widoczne przy urodzeniu lub ujawniają się w pierwszych latach życia dziecka; 34 Pojęcie wady rozwojowej Jest to odchylenie morfologiczne, ujawniające się w chwili urodzenia (odchylenie w kształcie jednego lub więcej narządów albo układów), a powstałe podczas rozwoju zarodka, w okresie jego wzrostu i różnicowania morfologicznego; Moment determinacji teratogennej jest to moment czasu, w którym następuje ukształtowanie strukturalnego zawiązka narządu. Typ wady rozwojowej jest mniej zależny od czynnika teratogennego aniżeli od momentu, w którym ten czynnik zadziałał. 35 Podział wad z etiologicznego punktu widzenia: 1. Wady rozwojowe wywołane czynnikami środowiskowymi -10% 2. Wady rozwojowe z przyczyn genetycznych - 20-30% 3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych - 60-70% 36 12
Do genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rozwojowych zaliczamy: Zaburzenia morfogenezy Zaburzenia jednogenowe (z częstością 3,6/1000) Zaburzenia wielogenowe (a także wieloczynnikowe) Zaburzenia (aberracje) chromosomowe w ok. 1,8/1000 żywych urodzeń 37 1. Wpływ czynników środowiskowych: Wady te są trudne do odróżnienia z wadami z przyczyn uwarunkowanych genetycznie np. tzw. fenokopie Szkodliwy wpływ mają: Czynniki fizyczne: promieniowanie jonizujące ( promieniowanie X, radu, izotopy radioaktywne) - wady cun i układu krążenia; Czynniki chemiczne - alkohol, leki cytostatyczne,hormony, tetracykliny, salicylaty, (talidomid) narkotyki Czynniki biologiczne TORCH (T toksoplazmoza, R- różyczka, C- cytomegalia, H herpes-wirus, O others inne zakażenia) Choroby metaboliczne matki: cukrzyca, endokrynopatie, fenuloketonuria; 38 2. Występowanie chorób uwarunkowanych mutacją genową oceniane jest: Dla chorób autosomalnych dominujących - u 7 na 1000 żywo urodzonych Dla chorób autosomalnych recesywnych - u 2,5 na 1000 żywych urodzeń Dla sprzężonych z chromosomem X - u 0,5 na 1000 żywych urodzeń 39 13
3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych W wadach tych rola genotypu sprowadza się w tych wadach do determinacji nadmiernej podatności na niektóre czynniki środowiskowe. Przykładem wad powstających prawdopodobnie na tym tle, jest : rozszczep podniebienia, warga zajęcza, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, wrodzone zwężenie odźwiernika itp.. 40 Mianownictwo Dysmorfia odchylenie od prawidłowego kształtu lub struktury narządu Malformatio zaburzenia morfogenezy w pojedynczych narządach (np. wady wrodzone serca) lub mogą dotyczyć kilku narządów Deformatio zniekształcenia Disruptio przerwania lub rozerwania 41 Wady rozwojowe pojedyncze 1. Zahamowanie rozwoju: agenezja (np.brak nerki), aplasia; hipoplazja (np. małogłowie niedorozwój kończyn), atrezja (przełyku, moczowodu, macicy itp.) 2. Nadmiary - powstawanie narządów dodatkowych np. dodatkowe sutki, palce, 3 nerki 3. Przemieszczenia ectopia lub heterotopia (przemieszczenie pęcherza moczowego,przemieszczenie przytarczycy do grasicy, uchyłek Meckela) 4. Rozszczepienia - dysrafie, czyli szczeliny np. rozszczep kręgosłupa z przepuklinami mózgowordzeniowymi) 5. Zlewania się narządów (np. nerka podkowiasta) 42 14
Zakażenia noworodka 43 Rodzaje zakażeń noworodka W zależności od drogi nabycia przez noworodka zakażenia dzieli się na: 1. Zakażenie wewnątrzmaciczne 0,5-2,5% (wrodzone) wtargnięcie drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i porodu, a objawy choroby ujawniają się najczęściej 3-7 dni po urodzeniu, rzadko później. 2. Zakażenie okołoporodowe do zakażenia może dojść po pęknięciu błon płodowych lub podczas przechodzenia przez kanał rodny ( najczęściej bakterie, rzadziej wirusy ) 3. Zakażenie nabyte (szpitalne, środowiskowe) drobnoustroje do organizmu dostaję się po urodzeniu, dziecko pierwotnie jest zdrowe, objawy występują w 2 tygodniu życia. 44 Drogi szerzenia się zakażenia 1. Droga krwionośna do najczęstszych patogenów krwiopochodnych zalicza się: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Treponema pallidum wirusy (różyczka, HIV) Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondi itp. 2. Droga wstępująca: Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus grupy A i B, Neisseria gonorrhoeae,candida albicans, Klebsiella, wirusy (HSV typu 2, HIV) 45 15
Ad. 1. Zakażenie wewnątrzmaciczne Infekcje przezłożyskowe (TORCH) powodują podobne objawy kliniczne, do których należą: Gorączka powiększenie wątroby i śledziony peumonitis, encephalitis, chorioretinitis, myocarditis niedokrwistość hemolityczna Głównymi powikłaniami infekcji nabytych w I trymestrze ciąży są: obumarcie płodu i poronienie wady wrodzone, wewnątrzmaciczna hipotrofia, wodogłowie, mikrocefalia W późniejszym okresie ciąży również obumarcie płodu i poronienie, uogólniony obrzęk płodu, DIC, krwotoki wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia i niedokrwistość Po urodzeniu: niedorozwój umysłowy, zahamowanie wzrostu, wady serca i inne zmiany 46 Ad. 2. Zakażenie okołoporodowe Najczęstszymi powikłaniami infekcji okołoporodowych są: zaburzenia oddychania, neutro- i trombocytopenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs septyczny, zapalenie płuc, posocznica (przy wchłanianiu zakażonych wód płodowych) Wczesna posocznica noworodkowe jest wynikiem zakażenia tuż przed porodem lub w czasie porodu i rozwija się w ciągu 4-5 dni Występuje dość często u wcześniaków Wywołana jest najczęściej przez streptokoki hemolizujące grupy B (które są najczęściej przyczyną zapalenia opon mózgowych) oraz gronkowiec złocisty Późna posocznica noworodkowa może być wywołana przez Candida i Listeria 47 16