... /pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach projektu Aktywizacja osób powyżej 29 r. ż. pozostających bez pracy w powiecie dębickim (III) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 1808 z późn. zm.). Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1041), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz.U.UE.L.352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa. Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie 1. Dane dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, producenta rolnego, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły*: Nazwa/ imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej):...... Adres siedziby albo adres miejsce zamieszkania: imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot, producenta rolnego, niepubliczne przedszkole, niepubliczną szkołę*: Regon... NIP... PKD... PESEL (w przypadku osoby fizycznej).. Telefon:...email:... Nazwa banku i nr konta...... * niewłaściwe skreślić 1
2. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności (zgodnie z PKD)... 3. Data rozpoczęcia działalności... 4. Forma prawna... (np. spółka cywilna, spółka z o.o., działalność indywidualna, spółka jawna, szkoła, przedszkole, producent rolny itp.) 5. Podmiot, producent rolny, szkoła, przedszkole* jest podatnikiem zarejestrowanym w Urzędzie Skarbowym w.. 6. Forma opodatkowania (właściwe zakreślić) : a/ zasady ogólne (18%, 32%) d/ karta podatkowa b/ podatek liniowy 19% e/ ryczałt ewidencjonowany c/ podatek od osób prawnych (CIT) f/ jestem/ nie jestem podatnikiem podatku VAT 7. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego, przedszkola, szkoły* i oddziały (adres)..... * niewłaściwe skreślić 8. Wielkość przedsiębiorstwa:* mikroprzedsiębiorca małe średnie duże 1. Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a /lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. 2. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. 3. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. * nie dotyczy producenta rolnego, szkoły, przedszkola 9. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 mch poprzedzających złożenie wniosku w przeliczeniu na pełne etaty*: miesiąc/rok Liczba zatrudnionych pracowników 9a. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty:... * Do zatrudnionych nie zalicza się: 1. osób wykonujących pracę nakładczą, 2. uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, 3. osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, 4. osób przebywających na urlopach wychowawczych oraz bezpłatnych. 2
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia należy poniżej podać jego przyczyny (sposób rozwiązania umowy):. 10. Wnioskowana liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.. 11. Wnioskowana kwota brutto refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy: słownie:... 12. Tytuł prawny do lokalu, w którym ma zostać utworzone stanowisko pracy: 13. Dane dotyczące stanowisk pracy: Lp. Nazwa stanowiska pracy Kod zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów*) Rodzaj wykonywanej pracy/ ogólny zakres obowiązków Miejsce wykonywanej pracy *klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej: http://www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy: umowa: na czas określony okres zatrudnienia:.. miesięcy (liczba miesięcy) / na czas nieokreślony* w pełnym wymiarze czasu pracy. System i rozkład czasu pracy: jedna/ dwie/ trzy zmiany; ruch ciągły, praca w niedziele i święta* System wynagradzania: miesięczny, godzinny, akord, prowizja * * niewłaściwe skreślić 3
14. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez Powiatowy Urząd Pracy: Lp. Nazwa stanowiska Wykształcenie/ Kierunek/ Specjalność Staż pracy/ Inne wymagania Uprawnienia/ Umiejętności Proponowane wynagrodzenie brutto 15. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk oraz źródła ich finansowania: Lp. Nazwa stanowiska Kwota brutto poniesionych wydatków całkowitych na utworzenie stanowiska pracy (środki Funduszu Pracy + środki własne) Kwota brutto refundacji na utworzenie stanowiska pracy z Funduszu Pracy 16. Proponuję sposób zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy*: a/ weksel in blanco z poręczeniem wekslowym (awal) b/ gwarancja bankowa c/ blokada rachunku bankowego d/ poręczenie e/ zgoda na dobrowolne poddanie się egzekucji w formie aktu notarialnego 17. Specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii Załącznik Nr 3. *Właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce UWAGA: Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków Funduszu Pracy. 4 O sposobie rozpatrzenia wniosku Powiatowy Urząd Pracy poinformuje pisemnie.
Załączniki: 1/ Oświadczenie o korzystaniu lub niekorzystaniu z pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) Załącznik Nr 1; 2/ Oświadczenie o charakterze wykonywanej działalności transportowej u wnioskodawcy (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) Załącznik Nr 2; 3/ Szczegółowa specyfikacja zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy wraz z uzasadnieniem zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy Załącznik Nr 3; 4/ Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (Dz.U. z 2014 r., poz. 1543) dla podmiotu, szkoły, przedszkola Załącznik Nr 4; 5/ Dokument poświadczający prawną formę istnienia podmiotu /producenta rolnego /niepublicznego przedszkola /niepublicznej szkoły*. W przypadku spółek cywilnych dodatkowo umowa spółki cywilnej, w przypadku producenta rolnego oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w przypadku niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły wpis do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązana do prowadzenia odpowiedniego typu publicznych szkół i placówek; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w CEIDG wydruk elektroniczny ze strony https://prod.ceidg.gov.pl ; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w KRS wydruk elektroniczny ze strony https://ems.ms.gov.pl; 6/ Kserokopia decyzji o nadaniu numeru NIP dotyczy niepublicznych szkół i przedszkoli; 7/ Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON wydruk elektroniczny (www.stat.gov.pl/regon); 8/ Zaświadczenie o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych (ważne 3 miesiące od daty wystawienia) oryginał; 9/ Zaświadczenie o nie zaleganiu w podatkach (ważne 3 miesiące od daty wystawienia) oryginał; 10/ Kserokopia dokumentu określającego tytuł prawny do nieruchomości/ lokalu, w którym mają zostać utworzone nowe miejsca pracy (jeśli dotyczy); 11/ Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Wnioskodawcy; 12/ Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (umowa o pracę, miesięczne raporty imienne RCA) dotyczy tylko producenta rolnego. UWAGA: Na kserokopiach dokumentów powinna znajdować się adnotacja za zgodność z oryginałem wraz z pieczątką i podpisem osoby uprawnionej. 5
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku podmiot, szkoła, przedszkole lub producent rolny* zobowiązany jest do przedłożenia w Urzędzie: 1/ dokumentów do ustanowienia zabezpieczenia realizacji umowy, 2/ innych dokumentów wskazanych przez Urząd. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) *niewłaściwe skreślić 6
OŚWIADCZENIE PODMIOTU/PRODUCENTA ROLNEGO/SZKOŁY/PRZEDSZKOLA* Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że: 1/ zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych; 2/ zalegam/ nie zalegam* z opłacaniem innych danin publicznych /podatki, opłaty lokalne/; 3/ prowadzę/ nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4/ prowadzę/ nie prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa unijnego rozumianą jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku; 5/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem/ nie byłem* karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz.U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2016 r., poz. 1541 z późn. zm.); 6/ spełniam/ nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1041); 7/ posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8/ nie zmniejszałem/ zmniejszałem/* wymiar czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/ rozwiązałem/am* stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę* bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 9/ posiadam/ nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (dotyczy producenta rolnego); 10/ deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie osoby bezrobotnej zatrudnionej w ramach refundacji przez okres co najmniej 3 miesięcy bezpośrednio po okresie realizacji umowy. *niewłaściwe skreślić 7
Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy dotyczącym refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (regulamin dostępny jest na stronie internetowej www.pupdebica.pl )...... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wnioski sporządzone nieprawidłowo i niekompletnie nie będą podlegać rozpatrzeniu 8
Załącznik Nr 1 Dębica, dnia... Wnioskodawca (imię i nazwisko).. (adres).. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 k.k. 1 i art. 297 1 i 2 k.k. 2 oświadczam, że w bieżącym roku i w ciągu dwóch poprzedzających go lat nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am) * pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy podać wysokość pomocy w euro:..... (czytelny podpis Wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć znakiem x 1 art. 233 1 k.k. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 1 a. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2 art. 297 1 k.k. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego. 9
Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O CHARAKTERZE WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI TRANSPORTOWEJ U WNIOSKODAWCY Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że: 1. Działalność transportową faktycznie: prowadzę nie prowadzę 2. Prowadzona działalność ma charakter: działalności podstawowej działalności wykonywanej okazjonalnie działalności sezonowej 3. Wielkość przychodów z działalności transportowej prowadzonej przez przedsiębiorcę w stosunku do przychodów ogólnych na koniec poprzedniego roku obrotowego: 530% 3075% 75100% 4. Uwagi: Czytelny podpis Wnioskodawcy *Właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce 10
Załącznik Nr 3 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy wraz z uzasadnieniem zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Lp. Nazwa stanowiska pracy Wyszczególnienie sprzętu/przedmiotu Określenie pochodzenia sprzętu (nowy/używany) Wartość brutto poszczególnych zakupów Uzasadnienie zakupów (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy) 11
Lp. Nazwa stanowiska pracy Wyszczególnienie sprzętu/przedmiotu Określenie pochodzenia sprzętu (nowy/używany) Wartość brutto poszczególnych zakupów Uzasadnienie zakupów (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy) 12