Formularz Rekrutacyjny Projekt Nie bądź bierny załóż firmę Działanie 6.2 Realizator projektu: Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku Al. Niepodległości 20 23-210 Kraśnik tel/fax (81) 826-18-23
Uwaga! Prosimy wypełnić wszystkie punkty formularza czytelnie. CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Nazwisko i imię (imiona) 2. Data i miejsce urodzenia 3. Płeć kobieta mężczyzna 4. PESEL 5. Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 6. Opieka nad dzieckiem do lat 18 lub tak opieka nad osobą zależną nie 7. Adres zameldowania Ulica, nr domu/ nr lokalu 8. Kod pocztowy, miejscowość 9. Obszar zameldowania obszar wiejski obszar miejski do 25 tys.mieszkańców obszar miejski powyżej 25 tys.mieszkańców 10. Województwo 11. Powiat 12. Adres e-mail 13. Telefon stacjonarny i komórkowy 14. Adres do korespondencji ( jeżeli jest inny niż zameldowania) (0-81) 15. Nr i seria dowodu osobistego
CZĘŚĆ II INORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 16. Spełnienie kryterium kwalifikacyjnego Kandydata Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat (osoba długotrwale bezrobotna) osoba do 25 roku życia osoba powyżej 45 roku życia osoby zamieszkujące w gminach wiejskich i miejsko wiejskich oraz mieszkańcy miast do 25 tys. mieszkańców zamierzające podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją rośliną i/ lub zwierzęcą 17. Status uczestnika Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę zakreślić kilka. osoba zamieszkała na terenie województwa lubelskiego zarejestrowana w PUP w Kraśniku osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat (osoba długotrwale bezrobotna) osoba do 25 roku życia osoba powyżej 45 roku życia osoby zamieszkujące w gminach wiejskich i miejsko wiejskich mieszkańcy miast do 25 tys. mieszkańców mieszkańcy miast powyżej 25 tys. mieszkańców kobieta mężczyzna
CZĘŚĆ III INORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 18. Motywy jakie skłoniły Pana/Panią do podjęcia decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 19. Opis, rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Przedmiot planowanej działalności Miejsce wykonywania działalności Rynek na jakim będzie działać rynek lokalny rynek regionalny rynek krajowy eksport Wielkość planowanego zatrudnienia Główne kategorie usług/produktów/towarów oferowanych w ramach planowanej działalności gospodarczej Znaczenie planowanej działalności gospodarczej dla gospodarki lokalnej
Innowacyjność przedsięwzięcia Opis konkurencji Charakterystyka rynku i odbiorców Inne istotne informacje 20. Planowana wysokość środków inwestycyjnych niezbędna do rozpoczęcia działalności gospodarczej.pln
21. Planowane wydatki zakup maszyn i urządzeń zakup sprzętu komputerowego zakup lokalu zakup prac budowlanych inne ( jakie) 22. Posiadany kapitał (lokal, maszyny, środki pieniężne) przeznaczone dla planowanej działalności 23. Posiadane doświadczenie/wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej 24. Posiadany zasób wiedzy na temat prowadzenia działalności gospodarczej ( rozliczanie z ZUS i US, prowadzenie księgowości, znajomość form opodatkowania) 25. Uczestnictwo w szkoleniach z zakresu prowadzenia przedsiębiorczości, np. ABC Przedsiębiorczości lub inne kursy w ciągu ostatnich 3 lat brak znajomości słaby przeciętny dobry tak jakie nie 25. Powody przystąpienia do projektu chęć podjęcia zatrudnienia dotacja jednorazowa doradztwo specjalistyczne szkolenie inne. 26. W przypadku nie otrzymania dotacji, uruchomiona w ramach projektu działalność: będzie kontynuowana nie będzie kontynuowana
26. Źródła informacji o projekcie: plakaty/ulotki ogłoszenie w prasie PUP w Kraśniku strona internetowa PUP w Kraśniku znajomi inne ( jakie?) CZĘŚĆ IV OŚWIADCZENIE KANDYDATA 1. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie. 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art.233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Projektodawcę (Powiatowy Urząd Pracy w Kraśniku) oraz Instytucję Wdrażającą( Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie) moich danych osobowych na potrzeby realizacji projekty zgodnie z art.23, ust.1,pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1977r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.833 z póź.zm.). 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz.926 ze zm.). 5. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa o dzieło, umowa zlecenie) z Projektodawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Lublinie. 6. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Miejscowość, dnia. (czytelny podpis Kandydata)