Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego zmiennego niedoboru odporności

230 Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego zmiennego niedoboru odporności The new insight into the pathogenesis of common variable immunodeficiency ALEKSANDRA SZCZAWIŃSKA-POPŁONYK Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Pospolity zmienny niedobór odporności stanowi grupę zaburzeń immunologicznych z przewagą defektu biosyntezy przeciwciał. Zróżnicowanie fenotypowe przemawia za heterogennym podłożem genetycznym i poligenowym dziedziczeniem choroby, z istnieniem predysponujących loci i wpływem genów immunoregulacyjnych. W patogenezie choroby u części chorych odgrywa rolę defekt układu molekuł i receptorów uczestniczących w interakcjach międzykomórkowych, prowadzących do różnicowania limfocytów B. Istotne znaczenie mogą mieć zaburzenia w zakresie odporności wrodzonej, szczególnie funkcji komórek dendrytycznych, wpływające na aktywność limfocytów T oraz odpowiedź humoralną. Różnicowanie limfocytów B, prowadzące do powstania komórek plazmatycznych i limfocytów B pamięci, stało się podstawą nowej klinicznej i immunologicznej klasyfikacji pospolitego zmiennego niedoboru odporności. Słowa kluczowe: pospolity zmienny niedobór odporności, komórki dendrytyczne, limfocyty B Summary Common variable immunodeficiency comprises a group of immune disorders with predominating antibody production defect. Phenotypic diversity suggests a heterogeneous genetic background and polygenic pattern of inheritance, as well as an influence of immunoregulatory genes. In some patients pathogenesis of the disease may be associated with defects of the system of molecules and receptors active in intercellular interactions leading to B cell differentiation. An impairment of the innate immunity, particularly of the dendritic cells function, may also be important, influencing T cells activity and humoral response. In view of B lymph cells differentiation leading to the development of plasma cells and memory B cells, a new immunological and clinical classification of common variable immunodeficiency has been elaborated. Key words: common variable immunodeficiency, dendritic cells, B lymphocytes Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 www.alergia-astma-immunologia.eu Nadesłano: 19.05.2009 Adres do korespondencji / Address for correspondence Aleksandra Szczawińska-Popłonyk Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań tel.: (61) 848 01 11, (61) 849 13 17, faks: (61) 848 01 11, e-mail: ola@malwa.com.pl Wprowadzenie Pospolity zmienny niedobór odporności (Common variable immunodeficiency CVID) stanowi heterogenną pod względem genetycznym, patogenetycznym i klinicznym grupę niedoborów odporności z przewagą defektu biosyntezy przeciwciał [1]. Hipogammaglobulinemia jest uniwersalnym zaburzeniem i dotyczyć może tylko immunoglobuliny IgG lub też wszystkich izotypów. Spektrum objawów klinicznych CVID jest szerokie i obejmuje przede wszystkim powikłania infekcyjne ze strony układu oddechowego: nawracające zapalenia płuc i oskrzeli oraz zatok przynosowych. Zakażenia układu oddechowego wywołane są zwykle przez bakterie ropotwórcze Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, rzadziej Pneumocystis jiroveci (carinii), Mycoplasma pneumoniae, Mycobacteria i grzyby. Przewlekłe zmiany oskrzelowe i płucne manifestują się jako rozstrzenia oskrzeli, włóknienie miąższu płucnego i limfocytarne zmiany śródmiąższowe (granulomatosis), których etiologia może być związana z przewlekłym zakażeniem ludzkim herpeswirusem HHV8 [2]. Narządami objętymi zmianami ziarniniakowatymi mogą być także skóra, jelita i wątroba. Często obserwowana jest hiperplazja układu chłonnego w postaci limfadenopatii i splenomegalii, mająca charakter rozrostu poliklonalnego limfocytów B. W obrębie przewodu pokarmowego zakażenia wywołane są przez Giardia lamblia, pałeczki Salmonella i Shigella oraz Campylobacter, a objawy dyspeptyczne są najczęściej wynikiem zakażenia Helicobacter pylori, co związane jest ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka żołądka. Spośród konstelacji objawów klinicznych w CVID często stwierdzane są powikłania w postaci procesów autoimmunizacyjnych przewlekłego zapalenia stawów, tocznia układowego, zespołu Sjögrena, cytopenii (niedokrwistości hemolitycznej, trombocytopenii, neutropenii),

Szczawińska-Popłonyk A Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego... 231 celiakii i zapalenia jelit (Crohn-like enteritis), zapalenia i marskości żółciowej wątroby, endokrynopatii szczególnie cukrzycy i chorób tarczycy, łysienia plackowatego. U chorych w starszym wieku duże jest ryzyko rozwoju nowotworu wywodzącego się z układu limfatycznego (najczęściej B-komórkowy chłoniak strefy brzeżnej) [3]. Kompleksowość genetyczna Rodzinne występowanie niedoborów odporności humoralnej notuje się w 20-25% przypadków. Ich spektrum obejmuje zarówno selektywny niedobór IgA (sigad) o łagodnym lub bezobjawowym przebiegu, jak i głęboki niedobór przeciwciał cechujący pospolity zmienny niedobór odporności. Częste występowanie pospolitego zmiennego niedoboru odporności wśród bliskich krewnych pacjentów z selektywnym niedoborem IgA, jak również możliwość ewolucji sigad do CVID, sugeruje wspólna patogenezę obydwu schorzeń. W rodzinach, w których wielu ich członków dotkniętych jest niedoborem odporności o dominującym typie dziedziczenia, pospolity zmienny niedobór odporności występuje zwykle w pokoleniu rodziców, zaś niedobór IgA u ich potomstwa. Obserwacja ta zbieżna jest z hipotezą, że CVID rozwija się najczęściej w wieku dorosłym jako poważniejsza manifestacja wspólnego, złożonego defektu genetycznego. Postęp w dziedzinie metod statystycznych stosowanych w analizie genetycznej oraz rozwój mapowania genomu ułatwił znalezienie loci genowych predysponujących do wystąpienia wielu chorób dziedziczonych poligenowo i o etiologii wieloczynnikowej. Metodologia taka wymaga dobrze zdefiniowanego i odpowiednio dobranego materiału rodzinnego. Badania rodzinne prowadzone przez Schroedera i wsp. [4] wykazały istnienie przynajmniej dwóch loci związanych z predyspozycją do rozwoju choroby w obrębie genów głównego układu zgodności tkankowej (Major Histocompatibility Complex MHC) zlokalizowanych na krótkim ramieniu chromosomu 6 jeden umiejscowiony w pobliżu regionu klasy II i drugi w okolicy połączenia pomiędzy regionami klasy I i III. Dziedziczenie tych genów przez członków rodziny chorego z CVID stanowić może istotny czynnik ryzyka rozwoju niedoboru odporności. Haplotyp DQB1*0201-DR3-B8-A1 w formie homozygotycznej powiązany był z występowaniem IgAD/CVID aż w 13%. W szerokim badaniu rodzin, w których rozpoznano CVID bądź sigad, Vorechovsky i wsp. przeprowadzili analizę sprzężeń i powiązań allelicznych w obrębie regionu 6p21.3, zawierającego geny MHC. Obecność predysponującego locus, nazwanego sigad1 wykazano w proksymalnej części MHC, w regionie zawierającym geny antygenów klasy II i III [5,6]. Hipotezę poligenowego dziedziczenia sigad/cvid z istnieniem predysponującego locus IGAD1 w obrębie MHC potwierdzały wyniki dalszych badań, które ujawniły różną lokalizację IGAD1 w zależności od stwierdzanego haplotypu: w przypadku haplotypów HLA-DR1 i DR7 IGAD1 mapowano w regionie klasy II, zaś w przypadku haplotypu HLA-DR3 locus ten identyfikowano w telomerycznej części regionu klasy III. Oznacza to, że wystąpienie choroby związane może być z różnymi defektami genetycznymi w obrębie tego samego chromosomu [7,8]. Z uwagi na to, że fenotyp sigad/cvid ograniczony jest do limfocytów i makrofagów, kandydujące cząstki produkty IGAD1 mogą wykazywać ekspresję ograniczoną do limfocytów T i/lub komórek układu APC (antigen-presenting cells), przemawiając za zasadniczym defektem patogenetycznym związanym z kooperacją limfocytów T i B. Różnice w penetracji genu zależne od rodzica, przewaga transmisji matczynych alleli i złożone dziedziczenie defektu sugerują, że mutacje predysponujące do wystąpienia choroby dotyczyć mogą także sekwencji poza genami kodującymi. Ryzyko wystąpienia selektywnego niedoboru IgA u potomstwa zróżnicowane jest w zależności od płci rodzica dotkniętego sigad. Obserwacja ta stała się punktem wyjścia dla hipotezy, że różna penetracja genu IGAD1 odzwierciedla efekt matczyny mediowany przez przeciwciała anty-iga. Obecność takich przeciwciał, jako wynik transportu zidentyfikowano u potomstwa, które rozwinęło sigad z towarzyszącymi przeciwciałami anty-iga we wczesnym okresie życia [9]. Na szeroką skalę prowadzono także badania genomu w poszukiwaniu powiązania z określonymi regionami w obrębie innych chromosomów. W modelu obejmującym pacjentów z CVID oraz członków ich rodzin prezentujących dysgammaglobulinemię lub selektywny niedobór IgA wykazano istnienie genu związanego z sigad/cvid, dziedziczącego się autosomalnie dominująco, zlokalizowanego na chromosomie 4q [10]. U członków dwóch rodzin stwierdzono natomiast związek z regionem telomerycznym krótkiego ramienia chromosomu 5, jednak sekwencjonowanie egzonów jednego z kandydujących genów w tym regionie nie pozwoliło na identyfikację mutacji [11]. Prezentowane są także analizy genetyczne sugerujące powiązanie sigad/cvid z locus na długim ramieniu chromosomu 16 [12], gdzie zidentyfikowano jeden z kandydujących genów WWOX (WW-domain containing oxidoreductase). Badania na modelu zwierzęcym sugerują udział białka WWOX w szlaku przekazywania sygnału przez TNFalfa, co sugeruje jego rolę w reakcjach immunologicznych. Jednakże sekwencjonowanie wszystkich regionów kodujących WWOX w badanej grupie pacjentów nie ujawniło mutacji. Barton i wsp. wykazali związek pomiędzy allelami klasy I: HLA-A i HLA-B oraz specyficznymi haplotypami a występowaniem pospolitego zmiennego niedoboru odporności i selektywnego niedoboru podklas IgG (IgGsD) [13]. W grupie badanych chorych znacząco częściej stwierdzano obecność antygenów A*24, B*14 i B*40, a najczęściej występującymi haplotypami były A*02-B*44, A*01-B*08 i A*03-B*07. Wyniki tych badań wskazują na istnienie powiązania pomiędzy występowaniem CVID i IgGsD z częstymi haplotypami w populacji kaukaskiej. Mullighan i wsp. [14] wyszli z założenia, że heterogenność obrazu klinicznego CVID powodują czynniki inne niż warunkujące predyspozycję do rozwoju choroby. Posługując się metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z użyciem specyficznych primerów przeanalizowali oni szereg polimorfizmów genów immunoregulacyjnych. Autorzy ci wykazali, że allele receptora witaminy D i IL-6 związane były

232 Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 z ciężkim przebiegiem klinicznym choroby, zaś allele TNF-α i IL-10 warunkowały skłonność do rozwoju ziarniniaków. Wyniki tych badań wskazują, że zróżnicowana manifestacja kliniczna choroby może być wynikiem odmiennych zaburzeń patogenetycznych, determinowanych przez złożone, wchodzące we wzajemne interakcje, czynniki genetyczne. Podstawy molekularne CVID Defekt leżący u podłoża pospolitego zmiennego niedoboru odporności dotyczy fazy końcowego dojrzewania limfocytów B, prowadząc do zaburzenia w powstawaniu komórek plazmatycznych wytwarzających immunoglobuliny lub upośledzenia procesu przełączania klas [15]. Dojrzewanie limfocytów B obejmuje dwa równoległe procesy: powstawanie komórek plazmatycznych oraz przełączanie izotypu syntetyzowanej klasy immunoglobulin z IgD do IgM i następnie do IgG lub IgA, bez zmiany swoistości przeciwciał. Przełączanie klas zachodzi na poziomie rekombinacji DNA i zależne jest od ekspresji genu AID (activation-induced deaminase). Zainicjowanie tego procesu wymaga dwóch sygnałów. Pierwszy z nich obejmuje wydzielenie cytokin wpływających na dojrzewanie limfocytów B i wytwarzanie przeciwciał, takich jak TGF-β (aktywuje promotor łańcucha ciężkiego IgA), IL-4i IL-13 (aktywują syntezę IgG i IgE). Drugi sygnał wymaga bezpośredniego kontaktu pomiędzy limfocytami T i B, warunkującego kooperację poprzez układ molekuł CD40-CD40L (CD154), aktywujący AID. Niezależnym od cząsteczek CD40-CD40L systemem współdziałania komórek, inicjującym przełączanie klas do IgG i IgA, jest układ aktywujących molekuł błonowych z rodziny TNF: BAFF (B-cell activating factor, BLys, TNF4) APRIL (a proliferation inducing ligand) [16,17,18,19]. Podstawową funkcją BAFF jest wydłużenie czasu przeżycia limfocytów B, zwiększając w ten sposób ich populację. Efekt ten BAFF wywiera poprzez wpływ na cząstki regulujące cykl komórkowy i odgrywające rolę w procesach nowotworowych (takie jak p53, Bcl-2). Wpływ BAFF na cykl komórkowy i przeżycie limfocytów B dotyczy przede wszystkim dojrzałej populacji limfocytów B migrujących ze szpiku kostnego i obecnych w śledzionie i grudkach chłonnych oraz na populację plazmocytów [20]. Czynnik APRIL, w przeciwieństwie do BAFF, nie wpływa na przeżycie limfocytów B, ale odgrywa rolę w ontogenezie, ulegając ekspresji na różnych liniach komórek nowotworowych [21]. BAFF i APRIL wiążą trzy różne receptory znajdujące się na powierzchni limfocytów B: BR3, TACI i BCMA, należące do nadrodziny receptorów TNF (TNFRSF); ich wiązanie indukuje reakcje związane z dojrzewaniem i przeżyciem limfocytów B [22,23]. Receptor TACI (transmembrane activator, calcium-modulator and cyclophilin ligand interactor) ulega najintensywniejszej ekspresji na subpopulacji limfocytów B w strefie brzeżnej i komórkach B pamięci, a także na innych komórkach, takich jak aktywowane limfocyty T. Wewnątrzcytoplazmatyczna część cząsteczki TACI aktywuje jądrowy czynnik aktywowanych limfocytów (NF-AT), indukując następnie szlak metaboliczny z udziałem kinazy JNK (c-jun NH2-terminal kinase) i czynnik jądrowy NF-kB [24]. Podstawową funkcją TACI jest kontrola homeostazy limfocytów B i odpowiedzi immunologicznej zależnej od limfocytów T. Molekuły aktywujące BAFF i APRIL częściowo wiążą te same receptory, co pozwala na wyjaśnienie, dlaczego konsekwencje niedoboru poszczególnych cząstek i receptorów, stwierdzone w badaniach na modelu zwierzęcym, są różne. Niedobór czynnika BAFF prowadzi do poważnego bloku dojrzewania limfocytów B i skrócenia czasu ich przeżycia. Synteza przeciwciał zarówno na drodze grasiczozależnej, jak i grasiczoniezależnej jest wówczas znacznie upośledzona [25]. Niedobór receptora BAFF BR3 leży u podłoża podobnego fenotypu, jednak z zachowaną produkcją przeciwciał klasy IgA, co przemawia za kompensacyjną rolą TACI, od którego w znacznej mierze zależna jest synteza tego izotopu [26]. W niedoborze APRIL obserwuje się obecność limfocytów B w prawidłowej liczbie i czasie przeżycia, ale występuje defekt przełączania do klasy IgA [27]. U transgenicznych zwierząt z niedoborem TACI stwierdzono limfadenopatię i splenomegalię oraz znaczny wzrost liczby limfocytów B, co wskazuje na rolę TACI w emitowaniu sygnału apoptotycznego istotnego dla homeostazy populacji limfocytów B. Ponadto występuje niedobór grasiczoniezależnej odpowiedzi humoralnej, ze szczególnym upośledzeniem produkcji przeciwciał przeciwko bakteryjnym antygenom polisacharydowym. Z wiekiem dochodzi do nasilonego wytwarzania autoprzeciwciał i rozwoju procesów autoimmunizacyjnych i zaburzeń limfoproliferacyjnych [28,29]. Mutacja genu TNFRSF13B kodującego cząsteczkę TACI została opisana przez Grimbachera i wsp. [30] oraz Geha i wsp. [27] w grupie pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności i niedoborem IgA. U większości pacjentów stwierdzono mutację tylko jednego allelu TACI, co wskazuje na autosomalny dominujący sposób dziedziczenia choroby. Wśród pacjentów z CVID częstość tej mutacji zależnie przez różnych autorów została oceniona na 7-8% [31] do 10-20% [27,32]. Zarówno w przypadku rodzinnego, jak i sporadycznego występowania CVID stwierdzono mutacje: S144X, C104R, A181E, S194X i R202H [33]. Limfocyty B pacjentów z CVID, u których stwierdzono homozygotyczne mutacje TACI spowodowane substytucją aminokwasów S144X i C104R, cechowały się ekspresją TACI, jednak zaburzenia wiązania APRIL prowadziły do utraty funkcji TACI. W efekcie te zaburzenia prowadziły do defektu syntezy immunoglobulin klasy IgG i IgA w obecności liganda APRIL i równocześnie prawidłowego stężenia IgM w surowicy, co sugeruje zaburzenia procesu przełączania klas [34,35,36]. Z mutacją S144X związany był fenotyp głębokiego upośledzenia syntezy immunoglobulin. Hipogammaglobulinemia występowała także u pacjentów z CVID cechujących się heterozygotycznymi mutacjami R202H, A181E i S194X oraz u członków ich rodzin, u których stwierdzono heterozygotyczną mutację C104R [32,36]. Interesujące jest, że w niektórych rodzinach z tą samą mutacją związany był selektywny niedobór IgA u poszczególnych jej członków, u innych natomiast

Szczawińska-Popłonyk A Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego... 233 pospolity zmienny niedobór odporności. Zróżnicowany stopień penetracji niedoboru odporności przemawia za tym, że poza mutacją genową inne czynniki o charakterze genetycznym lub środowiskowym mają istotny wpływ na zaburzenia immunologiczne [37,38,39]. Ponadto nieprawidłowy może być układ aktywacji, w którym odgrywa rolę molekuła TACI. U części pacjentów z CVID stwierdzono bowiem zwiększenie stężenia zarówno TACI, jak i jego ligandów BAFF i APRIL, nie obserwując korelacji pomiędzy tym zaburzeniem a obecnością mutacji w obrębie TACI, liczbą limfocytów B oraz rozwojem splenomegalii, limfadenopatii i autoimmunizacji [40,41,42]. Fenotyp związany z niedoborem TACI manifestuje się zakażeniami bakteriami otoczkowymi, a stałym defektem immunologicznym jest selektywny defekt odpowiedzi na antygeny polisacharydowe [43]. Ponad 30% chorych wykazuje schorzenia autoimmunizacyjne najczęściej cytopenie lub zaburzenia limfoproliferacyjne w postaci limfadenopatii i splenomegalii, będące skutkiem upośledzenia eliminacji autoreaktywnych limfocytów B [31,39]. Warto podkreślić, że defekty w zakresie nadrodziny receptorów TNF (TNFRSF), do których należy molekuła TACI, związane są z rozwojem u ludzi schorzeń o charakterze zapalnym. Mutacje TNFRSF1A powodują zespół TRAPS, dziedziczący się autosomalnie dominująco i należący do grupy tzw. gorączek periodycznych (TNF receptor associated periodic fever syndrome). Mutacje TNFRSF5, oznaczanego antygenem różnicowania CD40, związane są z występowaniem zespołu hiper-igm typu 3, dziedziczącego się autosomalnie recesywnie. Ponadto, autoimmunizacyjny zespół limfoproliferacyjny indukują mutacje w obrębie TNFRSF6, czyli FAS [38]. Spośród innych mutacji stwierdzanych u pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności, na uwagę zasługuje defekt ICOS (inducible co-stimulator), czynnika kostymulującego limfocytów T, który nasila wytwarzanie IL-10 i uczestniczy w syntezie IL-4, IL-5 i IL-6. Jakkolwiek częstość mutacji ICOS w CVID jest szacowana na niewiele ponad 1% chorych, wykazano, że fenotyp związany jest z niedoborem odporności humoralnej [34,44,45]. W kilku rodzinach u pacjentów z CVID opisano homozygotyczną mutację genu CD19, odgrywającego rolę w regulacji rozwoju, aktywacji i proliferacji limfocytów B. Charakterystyczną cechą fenotypową była hipogammaglobulinemia ze zmniejszoną liczbą limfocytów B pamięci i limfocytów B z antygenem CD5 [37,46]. Nie opisano dotychczas w pospolitym zmiennym niedoborze odporności defektów genetycznych w zakresie innych cząstek koreceptorowych, takich jak CD21, CD81, CD225. Poznanie znaczenia molekuły BAFF dla rozwoju i dojrzewania limfocytów B, uczyniło kodujący ją gen kandydującym w CVID, jednak dotychczasowe badania nie ujawniły istnienia mutacji [47]. Defekty genu BAFF wykazano dotąd u pacjentów ze schorzeniami autoimmunizacyjnymi (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów) [48,49, 50,51,52], choć i w tym przypadku niewielka ich częstość nie pozwala na stwierdzenie asocjacji ze zwiększoną podatnością. U jednego pacjenta z pospolitym zmiennym niedoborem odporności ujawniono mutację receptora BAFF (BAFF-R, BR3, TNFSFR13c), którego ekspresja jest niezbędna dla rozwoju i przeżycia limfocytów B [30]. Powyższe dane odzwierciedlają heterogenność molekularną pospolitego zmiennego niedoboru odporności. Z uwagi na fakt, że stwierdzone mutacje występują jedynie u mniejszości pacjentów z CVID, dlatego konieczne są dalsze badania w dziedzinie immunogenetyki w celu identyfikacji genów predysponujących, istotnych w patogenezie tego schorzenia. Rola komórek dendrytycznych w patogenezie CVID Zaburzenia interakcji międzykomórkowych zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie pospolitego zmiennego niedoboru odporności. Odpowiedź immunologiczna inicjowana jest w zależnej od limfocytów T strefie obwodowych narządów limfatycznych, gdzie dziewicze limfocyty T wchodzą w interakcje z komórkami dendrytycznymi. Wytwarzane przez nie cytokiny odgrywają krytyczną rolę w aktywacji dziewiczych limfocytów T. Natomiast wzrost limfocytów B i wytwarzanie przeciwciał indukują limfocyty T pomocnicze. Bezpośrednie interakcje zachodzą także pomiędzy komórkami dendrytycznymi i limfocytami B, sugerując rolę komórek dendrytycznych w różnicowaniu i wzroście limfocytów B. Komórki dendrytyczne typu monocytarnego wydzielają cytokiny, takie jak IL-12 i IL-6 indukujące aktywację i różnicowanie limfocytów B. Ponadto, komórki dendrytyczne typu plazmocytoidalnego bezpośrednio stymulują komórki plazmatyczne do sekrecji immunoglobulin, mając istotne znaczenie w odpowiedzi humoralnej. Wykazano, że komórki dendrytyczne pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności cechują głębokie zaburzenia dotyczące różnicowania, dojrzewania i funkcji. Ponadto komórki te wykazują zmniejszony stopień ekspresji cząstek kostymulujących, których znaczenie jest krytyczne dla aktywacji limfocytów T. Komórki dendrytyczne typu monocytarnego pacjentów z CVID wykazywały niższą ekspresję antygenu CD1a. Odsetek komórek dendrytycznych wykazujących ekspresję cząstek uczestniczących w kostymulacji: CD80, CD83 i CD86 również był niższy niż odsetek komórek u pacjentów z grupy kontrolnej (osoby zdrowe, pacjenci z niedoborem podklas IgG oraz pacjent z zespołem hiper-igm) [53,54]. Zmniejszona była także ekspresja cząstek HLA-DR, CD11c i CD40, wskazując na upośledzenie różnicowania komórek dendrytycznych u pacjentów z CVID [53]. Komórki dendrytyczne cechowało upośledzenie fiksacji cząstek HLA DR na powierzchni; powstawały one w czasie dojrzewania, charakteryzowały się zwiększonym stopniem internalizacji i były niezdolne do polaryzacji i tworzenia mikrodomen lipidowych w miejscu kontaktu z limfocytami [55]. Wykazano także upośledzenie wytwarzania IL-12 oraz IL-10 przez komórki dendrytyczne zarówno u pacjentów leczonych dożylnymi preparatami immunoglobulin, i u pacjentów niepoddanych tej terapii [53,56]. Autorzy sugerowali hamujący

234 Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 wpływ dożylnych immunoglobulin na dojrzewanie i funkcję komórek dendrytycznych, zmniejszenie wytwarzania IL-12 oraz upośledzenie aktywacji i proliferacji limfocytów T [57]. Wytwarzanie IL-12 przez komórki dendrytyczne prowadzi do polaryzacji limfocytów T CD4 w kierunku subpopulacji Th1, wytwarzającej IFN-γ. Cytokina ta z kolei wzmaga aktywność makrofagów i wraz z IL-12 promuje różnicowanie komórek T w kierunku limfocytów T cytotoksycznych. U pacjentów z CVID stwierdza się różnego rodzaju defekty limfocytów T, takie jak anergię, zaburzenie proliferacji, zmniejszenie ekspresji CD40L (CD154) i upośledzenie wytwarzania cytokin: IL-2, IL-4 i IFN-γ. Dysregulacja funkcji limfocytów T oraz aktywacji makrofagów związane są z powstawaniem ziarniniaków u części pacjentów z CVID [56]. Poza stymulacją limfocytów T, komórki dendrytyczne regulują proliferację limfocytów B i sekrecje immunoglobulin. Bezpośrednia interakcja pomiędzy komórkami dendrytycznymi aktywowanymi poprzez CD40 i limfocytami B prowadzi do rozwoju odpowiedzi immunologicznej związanej z błonami śluzowymi. Komórki dendrytyczne wspólnie z IL-12 stymulują limfocyty B w centrach rozrodczych do proliferacji i różnicowania w komórki plazmatyczne. Stąd też upośledzenie funkcji komórek dendrytycznych wraz z zaburzeniem aktywności limfocytów T ma poważny wpływ na odpowiedź humoralną u pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności. Szczególnie małą liczbę komórek dendrytycznych, zwłaszcza typu plazmocytoidalnego, stwierdzono u pacjentów z CVID, wykazujących obniżenie liczby komórek B pamięci (o fenotypie CD27+IgD-IgM-) i zaliczanych według tzw. klasyfikacji freiburskiej, dokonanej przez Warnatza i wsp., do grupy 1a, a także u pacjentów, u których doszło do rozwoju ziarniniaków, klasyfikowanych jako grupa 3 według Viallarda i wsp. [58,59]. Ponadto wykazano odwrotną zależność pomiędzy małą liczbą obwodowych komórek dendrytycznych typu plazmocytoidalnego a ekspresją receptora CCR7, czego następstwem może być: zmieniona zdolność komórek dendrytycznych do migracji oraz ich sekwestracja w tkankach i w obwodowych narządach limfatycznych. Interesujące jest, że w pospolitym zmiennym niedoborze odporności wykazano także zaburzenia aktywacji receptora TLR9 (Toll-like receptor 9) [60]. Jednym z najistotniejszych mechanizmów pobudzających limfocyty B do proliferacji i dojrzewania w komórki plazmatyczne są oligonukleotydy zawierające niemetylowane sekwencje CpG-DNA. Limfocyty B aktywowane przez CpG-DNA proliferują, wytwarzają cytokiny i immunoglobuliny. Wraz z IL-10, sekwencje CpG-DNA indukują proces rekombinacji i przełączania klas immunoglobulin. Rozpoznanie sekwencji CpG-DNA zależne jest od obecności i funkcji receptora TLR9 struktury rozpoznającej wzorce, która odgrywa rolę w odporności wrodzonej. Ekspresja receptorów Toll-podobnych na limfocytach B jest zróżnicowana: na limfocytach dziewiczych jest mała, natomiast limfocyty B pamięci immunologicznej, cechujące się ekspresją antygenu CD27, charakteryzują się konstytutywną ekspresją kilku TLR, zwłaszcza TLR9. W rezultacie, limfocyty B pamięci mają większy potencjał efektywnej odpowiedzi na efekt stymulujący oligonukleotydów CpG niż limfocyty dziewicze. Przy braku specyficznego antygenu, sekwencje DNA pochodzące z drobnoustrojów wchodzić mogą w interakcje z limfocytami B pamięci, okresowo je pobudzając. Ekspresja TLR9 występuje także konstytutywnie na komórkach dendrytycznych typu plazmocytoidalnego, czyniąc je wrażliwymi na stymulację przez CpG-DNA. Aktywacja tych komórek dendrytycznych przez TLR9 prowadzi do ich dojrzewania i wydzielania dużych ilości IFNα i IFNβ. Stają się one zdolne do prezentacji antygenu i stymulacji limfocytów T, ich polaryzacji w kierunku subpopulacji Th1 i indukcji limfocytów T cytotoksycznych oraz limfocytów T regulatorowych CD4+CD25+ (wykazujących ekspresję łańcucha α receptora IL-2). Przekazywanie sygnału przez TLR9 wpływa zarówno bezpośrednio na limfocyty B, jak i odgrywa pośrednią rolę poprzez zaangażowanie komórek dendrytycznych, prowadząc do inicjacji i podtrzymywania odpowiedzi humoralnej. Wykazano, że limfocyty B pacjentów z CVID cechuje brak lub mała ilość receptorów TLR9 na powierzchni, a poddane stymulacji przez CpG-DNA, komórki te produkują niewielkie ilości IL-6 i IL-10, które mają pobudzający wpływ na ich proliferację i dojrzewanie. Ponadto w pospolitym zmiennym niedoborze odporności obserwowano zmniejszenie ilości produkowanego IFNα przez komórki dendrytyczne typu plazmocytoidalnego po ekspozycji na sekwencje CpG-DNA. Dane te przemawiają za złożonym defektem TLR9 w CVID, dotyczącym zarówno liczby, jak i funkcji tych receptorów w limfocytach B i komórkach dendrytycznych [60]. Upośledzenie odpowiedzi immunologicznej w pospolitym zmiennym niedoborze odporności i niezdolność do eradykacji patogenów jest wynikiem zaburzenia zarówno wrodzonych, jak i adaptywnych mechanizmów odpornościowych. Podsumowanie najważniejszych aspektów patogenezy CVID przedstawiono w tabeli I. Defekt różnicowania limfocytów B Rozwój niedojrzałych komórek B w szpiku kostnym, niezależny od antygenu, prowadzi do powstania dojrzałych limfocytów dziewiczych o fenotypie IgD+IgM+CD27-. Stymulacja tych komórek przez antygen w obecności czynników kostymulujących prowadzi do reakcji w ośrodkach rozmnażania i powstania komórek plazmatycznych lub też komórek B pamięci immunologicznej. Rozwój obu tych populacji limfocytów B w pospolitym zmiennym niedoborze odporności jest zaburzony przy równocześnie prawidłowej liczbie limfocytów B, co wskazuje na defekt różnicowania tych komórek w późnych stadiach ich rozwoju. Z punktu widzenia różnicowania limfocytów B, Warnatz i wsp. [61] oraz autorzy japońscy [62] zaproponowali tzw. freiburską klasyfikację CVID opartą o cytometryczną analizę antygenów: CD27, jako markera limfocytów B pamięci oraz CD21, jako markera progresji niedojrzałych, poprzez przejściowe, do dojrzałych limfocytów B. W populacji limfocytów krwi obwodowej u około 70% pacjentów z CVID limfocyty B pamięci o fenotypie CD27+IgD-IgM-

Szczawińska-Popłonyk A Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego... 235 Tabela I. Istotne elementy patogenezy pospolitego zmiennego niedoboru odporności PATOGENEZA CVID Czynniki genetyczne Dziedziczenie poligenowe z istnieniem predysponujących loci w obrębie MHC Zróżnicowana penetracja genu IGAD1 zależnie od płci rodzica Kandydujące geny uczestniczące w reakcjach immunologicznych (4q, 5p, 16q) Polimorfizm genów immunoregulacyjnych (Wit. D, IL-6, TNF-α, IL-10) Defekty molekularne Niedobór receptora BAFF Niedobór czynnika aktywującego APRIL Defekt TACI: -niedobór TACI -zaburzenia układu aktywacji z udziałem TACI Niedobór CD19 Zaburzenia komórek dendrytycznych Zmniejszenie liczby, sekwestracja, zaburzenia migracji komórek dendrytycznych Zaburzenia ekspresji cząstek kostymulujących Zmniejszenie wytwarzania cytokin Zaburzenia aktywacji TLR9 Upośledzenie różnicowania limfocytów B Defekt limfocytów B pamięci CD27+IgD-IgM- Zaburzenia powstawania komórek plazmatycznych (switched memory B cells) stanowią poniżej 0,4%. Kryterium to stanowiło podstawę klasyfikacji do grupy I CVID, natomiast do grupy II CVID zaliczono pacjentów, u których liczba komórek B pamięci była prawidłowa. Należy zaznaczyć, że z klasyfikacji tej wykluczono pacjentów z bardzo niską (<1%) liczbą komórek B (zostali oni włączeni do dodatkowej grupy III CVID), a także tych, u których hipogammaglobulinemii towarzyszyły narządowe zmiany ziarniniakowate, związane z defektem limfocytów T. Ponadto wśród pacjentów z grupy I CVID dokonano dodatkowego podziału, wyróżniając grupę Ia, cechującą się zwiększoną liczbą niedojrzałych obwodowych limfocytów B o fenotypie CD19+CD21- (>20%) oraz grupę Ib, w której liczba tych komórek była prawidłowa. Podział ten odzwierciedla defekty w różnych stadiach różnicowania limfocytów B i podkreśla wartość klasyfikacji dokonanej w oparciu o analizę fenotypu limfocytów B [63,64]. Klasyfikacja paryska dokonana przez Piqueras i wsp. [65] uwzględniała zmiany w fenotypie komórek B pamięci i wyróżniała grupę MB0, gdy liczba limfocytów CD27+ wynosiła <11% całkowitej liczby limfocytów oraz grupę MB1, w której obserwowano selektywny niedobór komórek B pamięci CD27+IgD-IgM- (zmniejszenie liczby tych komórek <8% limfocytów B i <11% wszystkich limfocytów B pamięci). Wyróżniono też grupę MB2, do której zaliczono przypadki CVID nie spełniające żadnego z powyższych kryteriów. Wieloośrodkowe badanie EUROclass [66], obejmujące 303 pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności, dostarczyło dalszych danych pozwalających na uzupełnienie klasyfikacji freiburskiej i opracowanie europejskiego konsensusu klasyfikacji CVID, a także na przeprowadzenie korelacji pomiędzy obrazem klinicznym choroby a immunofenotypowaniem. Wykazano, że fenotyp limfocytów odpowiadający grupie Ia CVID związany jest z największym ryzykiem rozwoju splenomegalii, ziarniniaków, limfadenopatii i cytopenii autoimmunizacyjnej [63,67]. Kryteria klasyfikacji freiburskiej i paryskiej przedstawiono w tabeli II. Wykazano także, że wszyscy pacjenci z CVID, u których obserwowano nawracające zakażenia układu oddechowego, progresję zmian oskrzelowych i płucnych oraz rozwój rozstrzeni oskrzeli, spełniali kryteria immunologiczne grupy I CVID i cechowali się zmniejszoną liczbą komórek B CD27+IgD-IgM- [68]. Jest to zgodne z wynikami badań innych autorów, którzy wnioskowali, że liczba limfocytów B pamięci, a nie stężenie immunoglobulin w surowicy,

236 Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 Tabela II. Immunologiczne kryteria klasyfikacji pospolitego zmiennego niedoboru odporności CVID Klasyfikacja freiburska Klasyfikacja paryska I a b CD27+IgD-IgM- < 0,4% limfocytów krwi obwodowej CD21 low >20% limfocytów B CD21 low <20% limfocytów B MB0 MB1 CD27+ <11% limfocytów B CD27+ >11% limfocytów B CD27+IgD-IgM- <8% limfocytów B II CD27+IgD-IgM- >0,4% limfocytów krwi obwodowej MB2 nie MB0, nie MB1 ma krytyczne znaczenie dla rozwoju rozstrzeni oskrzeli [69,70]. Z drugiej zaś strony wykazano, że w grupie I pacjentów z CVID notuje się niższe stężenie immunoglobuliny G w surowicy i upośledzenie wytwarzania swoistych przeciwciał poszczepiennych przeciwko pneumokokom, co przyczynia się do powikłań infekcyjnych w układzie oddechowym [71,72]. Piśmiennictwo 1. Mouthon L, Cohen P, Larroche C i wsp: Common variable immunodeficiency: one or multiple illnes? Ann Med Interne 1999; 150: 275-282. 2. Goldacker S, Warnatz K: Tackling the heterogeneity of CVID. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 504-509. 3. Alzueta IJ, Matamoros FN: Common variable immunodeficiency. Review. Allegol Immunopathol 2001; 29: 113-118. 4. Schroeder MW, Zhu ZB, March RE i wsp: Susceptibility locus for IgA deficiency and common variable immunodeficiency: in the HLA-DR3-B8-A1 haplotypes. Mol Med 1998; 4: 72-86. 5. Vorechovsky I, Cullen M, Carrington M i wsp: Fine mapping of IGAD1 in IgA deficiency and common variable immunodeficiency: identification and characterization of haplotypes shared by affected members of 101 multiple-case families. J Immunol 2000; 164: 4408-4416. 6. Kralovicova J, Hammarstrom L, Plebani A i wsp: Fine-scale mapping of IGAD1 and genome-wide genetic linkeage analysis implicate HLA-DQ/DR as a major susceptibility locus in selective IgA deficiency and common variable immunodeficiency. J Immunol 2003; 170: 2765-2775. 7. Schroeder HW, Schroeder HW 3rd, Sheikh SM: The complex genetics of common variable immununodeficiency. J Investig Med 2004; 52: 90-103. 8. De la Concha E, Fernandez-Arquero M, Gual L i wsp: MHC susceptibility genes to IgA deficiency are located in different regions on different HLA haplotypes. J Immunol 2002; 169: 4637-4643. 9. Vorechovsky I, Webster DB, Plebani A i wsp: Genetic linkeage of IgA deficiency to the major histocompatibility complex, evidence for allele segregation distortion, parent-of-origin penetrance differences, and the role of anti-iga antibodies in disease predisposition. Am J Hum Genet 1999; 64: 1096-1109. 10. Finck A, Van der Meer JW, Schaffer AA i wsp: Linkeage of autosomal dominant common variable immunodeficiency to chromosome 4q. Eur J Hum Genet 2006; 164: 4408-4416. Warto podkreślić bardzo duży stopień korelacji pomiędzy klasyfikacją pospolitego zmiennego niedoboru odporności opartą na immunofenotypowaniu a obrazem klinicznym, nadając jej istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby. 11. Braig DU, Schaffer AA, Glocker E i wsp: Linkeage of autosomal dominant common variable immunodeficiency to chromosome 5p and evidence for locus heterogeneity. Hum Genet 2003; 112: 369-378. 12. Schaffer AA, Pfannstiel J, Webster Ad i wsp: Analysis of families with common variable immunodeficiency (CVID) and IgA deficiency suggests linkeage of CVID to chromosome 16q. Hum Genet 2006; 118: 725-729. 13. Barton JC, Bertoli LF, Acton RT: HLA-A and B alleles and haplotypes in 240 index patients with common variable immunodeficiency and selective IgG subclass deficiency in central Alabama. BMC Med Genet 2003; 4:3. 14. Mullighan CG, Marshall SE, Bunce M i wsp: Variation in immunoregulatory genes determines the clinical phenotype of common variable immunodeficiency. Genet Immunity 1999; 1: 137-148. 15. Salzer U, Grimbacher B: Common variable immunodeficiency: the power of co-stimulation. Semin Immunol 2006; 18: 337-346. 16. So T, Lee SW, Croft M: Tumor necrosis factor / tumor necrosis factor receptor family members that positively regulate immunity. Int J Hematol 2006; 83: 1-11. 17. Bossen C, Schneider P: BAFF, APRIL and their receptors: structure, function and signaling. Semin Immunol 2006; 18: 263-275. 18. Yu G, Boone T, Delaney T i wsp: APRIL and TALL-1 and receptors BCMA and TACI: system for regulating humoral immunity. Nat Immunol 2000; 1: 252-256. 19. Mackay F, Schneider P, Rennert P i wsp: BAFF and APRIL: a tutorial on B cell survival. Annu Rev Immunol 2003; 21: 231-264. 20. Schneider P, Takatsuka H, Wilson A: Maturation of marginal zone and follicular B cells requires B cell activating factor of the tumor necrosis factor family and is independent of B cell maturation antigen. J Exp Med 2001; 194: 1691-1697. 21. Kalled SL, Ambrose C, Hsu YM: The biochemistry and biology of BAFF, APRIL and their receptors. Curr Dir Autoimmun 2005; 8: 206-242.

Szczawińska-Popłonyk A Nowe spojrzenie na patogenezę pospolitego... 237 22. Castigli E, Wilson S, Scott S: TACI and BAFF-R mediate isotype switching in B cells. J Exp Med 2005; 201: 35-39. 23. Xu S, Lam KP: B-cell maturation protein which binds the tumor necrosis factor family members BAFF and APRIL is indispensable for humoral immune responses. Mol Cell Biol 2001; 21: 4067-4074. 24. Xia XZ, Treanor J, Senaldi G i wsp: TACI is a TRAF-interacting receptor for TALL-1, a tumor necrosis factor family member involved in B-cell regulation. J Exp Med 2000; 192: 137-143. 25. Schneider P, Tschopp J: BAFF and the regulation of B cell survival. Immunol Lett 2003; 88: 57-62. 26. Shulga-Morskaya S, Dobles M, Walsh M: B-cell activating factor belonging to the TNF family acts through separate receptors to support B cell survival and T-cell independent antibody formation. J Immunol 2004; 173: 2331-2341. 27. Castigli E, Geha RS: Molecular basis for common variable immunodeficiency. J Allergy Immunol 2006; 117: 740-746. 28. Seshasayee D, Valdez P, Yan M i wsp: Loss of TACI causes fatal lymphoproliferation and autoimmunity, establishing TACI as an inhibitory BLys receptor. Immunity 2003; 18: 279-288. 29. Yan M, Wang M, Chan B i wsp: Activation and accumulation of B cells in TACI-deficient mice. Nat Immunol 2001; 2: 638-643. 30. Salzer U, Grimbacher B: TACItly changing tunes: farewell to yin and yang of BAFF receptor in humoral immunity? New genetic defects in common variable immunodeficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 496-503. 31. Cunningham-Rundles C: Autoimmune manifestations in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2008; 28: 42-45. 32. Lee JJ, Ozcan E, Rauter I i wsp: Transmembrane activator and calcium-modulator and cyclophilin ligand interactor mutations in common variable immunodeficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 520-526. 33. Rachid R, Castigli E, Geha RS i wsp: TACI mutations in common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Nat Genet 2005; 37: 829-834. 34. Castigli E, Geha RS: TACI, isotype switching, CVID and IgAD. Immunol Res 2007; 38: 102-111. 35. Castigli E, Wilson SA, Garibyan L i wsp: TACI is mutant in common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Nat Genet 2005: 37: 829-834. 36. Salzer U, Chapel HM, Webster AD i wsp: Mutation in TNFRSF 13B encoding TACI are associated with common variable immunodeficiency in humans. Nat Genet 2005; 37: 820-828. 37. Bacchelli C, Buckridge S, Thrasher AJ i wsp: Translational minireview series and immunodeficiency: molecular defects in common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2007; 149: 401-409. 38. Blanco-Quiros A, Solis-Sanchez P, Garrote-Adrados JA i wsp: Common variable immunodeficiency: old questions are getting clearer. Allergol Immunopathol 2006; 34: 263-275. 39. Zhang L, Radigan L, Salzer U i wsp: Transmembrane activator and calcium-modulating cyclophilin ligand interactor mutations in common variable immunodeficiency: clinical and immunological outcomes in heterozygotes. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1178-1185. 40. Knight AK, Radigan L, Marron T i wsp: High serum of BAFF, APRIL and TACI in common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2007; 124: 182-189. 41. Jin R, Kaneko H, Suzuki H i wsp: Age-related changes in BAFF and APRIL profiles and upregulation of BAFF and APRIL expression in patients with primary antibody deficiency. Int J Mol Med 2008; 21: 233-238. 42. Gross JA, Johnson J, Mudri S i wsp: TACI and BCMA are receptors for a TNF homologue implicated in B-cell autoimmune disease. Nature 2000; 404: 995-999. 43. Salzer U, Jenings S, Grimbacher B: To switch or not to switch the opposing roles of TACi in terminal B cell differentiation. Eur J Immunol 2007; 37: 17-20. 44. Warnatz K, Bosaller L, Salzer U i wsp: Human ICOS deficiency abrogates the germinal center reaction and provides a monogenic model for common variable immunodeficiency. Blood 2006; 107: 3045-3052. 45. McAdam AJ, Greenwald RJ, Levin MA i wsp: ICOS is critical for CD40- mediated antibody class switching. Nature 2001; 409: 102-105. 46. Van Zelm HC, Reisli I, van der Burg M i wsp: An antibody deficiency syndrome due to mutation in CD19 gene. N Engl J Med 2006; 354: 1901-1912. 47. Salzer U, Neumann C, Thiel J i wsp: Screening of functional and positional candidate genes in families with common variable immunodeficiency. BMC Immunol 2008; 9:3. 48. Doerner T, Putterman Ch: B cells, BAFF/zTNF4, TACI and systemic lupus erythematosus. Arthritis Res 2001; 3: 197-199. 49. Mackay F, Browning JL: BAFF- a fundamental survival factor for B cells. Nat Rev Immunol 2002; 2: 465-475. 50. Mackay F, Leung H: The role of the BAFF/APRIL system and T cell function. Semin Immunol 2006; 18: 284-289. 51. Kalled SL, Ambrose C, Hsu YM: BAFF: B cell survival factor and emerging therapeutic target for autoimmune disorders. Exp Opin Ther Targets 2003; 7: 115-123. 52. Mackay F, Sierro F, Grey ST i wsp: The BAFF/APRIL system: an important player in systemic rheumatic diseases. Curr Opin Autoimmun 2005; 8: 243-265. 53. Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Kazatchkine HD i wsp: Common variable immunodeficiency is associated with defective functions of dendritic cells. Blood 2004; 104: 2441-2443. 54. Scott-Taylor TH, Green MR, Eren E i wsp: Monocyte derived dendritic cell responses in common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2004; 138: 484-490. 55. Scott-Taylor TH, Green MR, Reiszadeh M i wsp: Dfective function of dendritic cells in common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2006; 145: 420-427. 56. Cunnungham-Rundles C, Radigan L: Deficient IL-12 and dendritic cell function in common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2005; 115: 147-153. 57. Bayry J, Lacroix-Desmazes S, Carbonelli C i wsp: Inhibition of maturation and function of dendritic cells by intravenous immunoglobulin. Blood 2003; 101: 758-765. 58. Viallard JF, Camon F, Andre M i wsp: Altered dendritic cell distribution in patients with common variable immunodeficiency. Arthritis Res Ther 2005; 7: 1052-1055. 59. Yong PF, Workman S, Wahid F i wsp: Selective deficits in blood dendritic cell subsets in common variable immunodeficiency and X-linked agammaglobulinemia but not specific polysaccharide antibody deficiency. Clin Immunol 2008; 127: 34-42. 60. Cunningham-Rundles C, Radigan L, Knight A i wsp: TLR9 activation is defective in common variable immunodeficiency. J Immunol 2006; 176: 1978-1987. 61. Warnatz K, Denz A, Draeger R i wsp: Severe deficiency of switched-memory B cells (CD27+IgM-IgD-) in subgroups of patients with common variable immunodeficiency: a new approach to classify a heterogeneous disease. Blood 2002; 99: 1544-1551. 62. Morimoto S, Kanno Y, Tanaka Y i wsp: CD134L engagement enhances human B cell Ig production: CD154/CD40, CD70/CD27 and CD134/CD134L interaction coordinately regulate T cell- dependent B cell responses. J Immunol 2000; 164: 4097-4104.

238 Alergia Astma Immunologia 2009, 14 (4): 230-238 63. Berglund LJ, Wong SW, Fulcher DA: B-cell maturation defects in common variable immunodeficiency and association with clinical features. Pathology 2008; 40: 288-294. 64. Groth C, Drager R, Warnatz K i wsp: Impaired up-regulation of CD70 and CD86 in naïve (CD27-) B cells from patients with common variable immunodeficiency (CVID). Clin Exp Immunol 2002; 129: 133-139. 65. Piqueras B, lavenu-blombled C, Galicier L i wsp: Common variable immunodeficiency patient classification based on impaired B cell memory differentiation correlates with clinical aspects. J Clin Immunol 2003; 23: 385-400. 66. Wehr C, Kivioja T, Schmitt Ch i wsp: The EUROclass trial: defining subgroups in common variable immunodeficiency. Blood 2008; 111: 78-85. 67. Haymore BR, Mikita CP, Tsokos GC: Common variable immunodeficiency (CVID) presenting as an autoimmune disease: role of memory B cells. Autoimmune Rev 2008; 7: 309-312. 68. Jacquot S, Macon-Lamaitre L, Paris E i wsp: B cell co-receptors regulating T cell dependent antibody production in common variable immunodeficiency: CD27 pathway defects identify subsets of severely immunocompromised patients. Int Immunol 2001; 13: 871-876. 69. Vodgjani H, Aghamohammadi A, Samadi M i wsp: Analysis of class-switched memory B cells in patients with common variable immunodeficiency and its clinical implications. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17: 321-328. 70. Alachkar H, Taubenheim N, Haeney MR i wsp: Memory switched B cell percentage and not serum immunoglobulin concentration is associated with clinical complications in children and adults with specific antibody deficiency in common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2006; 120: 310-318. 71. Rezaei N, Aghamohammadi A, Read RC: Response to polysaccharide vaccination in patients with CVID correlates with clinical disease. Iran J Allergy Asthma Immunol 2008; 7: 231-234. 72. Ko J, Radigan L, Cunningham-Rundles C: Immune competence and switched memory B cells in common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2005; 116: 37-41.