Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1
Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie pieczęć Oddziału A Ubezpieczający: Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia: Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon e-mail: Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niŝ Ubezpieczający): Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: Wykształcenie: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia: Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon e-mail: Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C UposaŜeni: Imię i Nazwisko Adres PESEL lub data urodzenia % rok miesiąc dzień świadczenia Razem 100% 2
DANE TECHNICZNE Nr Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D D UMOWA PODSTAWOWA (prosimy wybrać tylko jedną umowę): Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Moje śycie" Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa złotych Składka miesięczna/jednorazowa w złotych Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Bezpieczny Kredyt" Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniŝki za wysokość składki: złotych E UMOWY DODATKOWE: Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego + Inwalidztwo Ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku + + +...... +...... +...... + Przejęcie opłacania składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (D+E): złotych F WYLICZE SKŁADKI DO ZAPŁATY: Częstotliwość opłacania składki miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 jednorazowa Składka do zapłaty z uwzględnieniem zniŝki za częstotliwość opłacania składki: złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku / na poczcie Stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upowaŝnienie na obciąŝanie rachunku) JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niŝ 5% wyraŝam zgodę na automatyczne jej obniŝenie. JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niŝ 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki sumy ubezpieczenia G POTWIERDZE BEZPOŚREDJ WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI PRZEZ UBEZPIECZAJĄCEGO: Potwierdzam odbiór pierwszej składki na poczet umowy ubezpieczenia w wysokości: złotych Słownie:... zł... gr. Data i podpis Ubezpieczającego Data i podpis Pośrednika 3
Nr H Informacje dotyczące Ubezpieczonego: Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Ŝycia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwardnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku Ŝycia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Wzrost cm Waga kg Ciśnienie krwi / Wiek lat Czym spowodowana była ewentualna zmiana wagi? JeŜeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: JeŜeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: Jeśli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? 7. Czy w ciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? JeŜeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: JeŜeli proszę podać kiedy i dlaczego?: JeŜeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i częstość występowania: 8. Czy zaŝywa Pan/i leki? JeŜeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny?: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badania takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłuŝej niŝ 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? JeŜeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: JeŜeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): JeŜeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: JeŜeli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pije lub pił/a Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. JeŜeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zaŝywał/a lub zaŝywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki odurzające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeśli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 4
Nr H cd. Informacje dotyczące Ubezpieczonego: 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniŝej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami: JeŜeli odpowiedź na którekolwiek z poniŝszych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniŝszych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego) 17.1 choroby krwi i układu krwiotwórczego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyŝszone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyŝsze i najniŝsze wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krąŝenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układu moczowego 17.8 poraŝenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości 17.10 dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stawów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu 17.11 choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych 17.12 choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa Ŝołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego marskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg Ŝółciowych 17.13 choroby uszu oczunosa lub gardła 17.14 alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymał odroczenie słuŝby wojskowej z powodu przebytych chorób? Jeśli proszę podać szczegóły: 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/i o rentę inwalidzką? Jeśli proszę podać szczegóły: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na Ŝycie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? JeŜeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 5
ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: exc STACK: /colspabc /DeviceGray