Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance

Transkrypt

1 Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer Pośrednika Nazwa Oddziału/Agencji Nazwisko i imię Agenta Numer RAU OWCA Telefon Agenta 2. UBEZPIECZAJĄCY nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą wspólnicy spółki cywilnej spółka z o.o. fundacja lub stowarzyszenie spółka akcyjna*... inna (jaka?):... * jeżeli notowana na rynku regulowanym - podać gdzie:... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z danymi w KRS/ Ewidencji Działalności Gospodarczej. PESEL Nr dowodu osobistego /paszportu NIP Nazwisko /Nazwa Firmy Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia D D M M R R R R Miejsce urodzenia Zawód wykonywany/ rodzaj Płeć kobieta mężczyzna wykonywanej działalności gospodarczej Adres zamieszkania/ Siedziba Firmy Kraj Kod pocztowy Miejscowość Poczta Obywatelstwo Ulica Telefon stacjonarny nr telefonu komórkowego Adres korespondencyjny (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania/siedziby Firmy) Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu Wyrażam zgodę na przekazanie polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną na podany adres TAK NIE Wypełnić, gdy Ubezpieczający nie jest osobą fizyczną (pola imię i nazwisko oraz data urodzenia /PESEL są polami obowiązkowymi) Dane Reprezentanta 1: data urodzenia Imię i Nazwisko: /PESEL Dane Reprezentanta 2: data urodzenia Imię i Nazwisko: /PESEL W przypadku konieczności zwrotu składki ubezpieczeniowej proszę o przekazanie należnych środków na następujący numer rachunku bankowego: Dane Właściciela rachunku Imie i Nazwisko Adres zamieszkania 3. UBEZPIECZONY (proszę wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym).. data i czytelny podpis Ubezpieczającego Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer lokalu PESEL Nazwisko Nr dowodu osobistego /paszportu NIP Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia D D M M R R R R Miejsce urodzenia Obywatelstwo Płeć Adres zamieszkania: Kraj kobieta mężczyzna Zawód wykonywany Kod pocztowy Poczta Miejscowość SIŻ 2295/0?.16 Ulica Telefon stacjonarny nr telefonu komórkowego Numer domu Numer lokalu 1

2 Adres korespondencyjny (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kraj Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu 4. UPOSAŻENI Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia 1. D D M M R R R R 2. D D M M R R R R 3. D D M M R R R R 5. WYBÓR PAKIETU Stopień pokrewieństwa Udział w świadczeniu w % Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: D D M M R R R R okres ubezpieczenia 5 lat L.p. Rodzaj zdarzenia Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć x ): 6 pakiet A 6 pakiet B 6 pakiet C 6 pakiet D Wysokość składki miesięcznej: 52,00 zł 74,00 zł 105,00 zł 142,00 zł Wysokość sum ubezpieczenia dla wybranego zakresu ochrony 1. Śmierć Ubezpieczonego Poważny uraz Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Poważne zachorowanie Ubezpieczonego Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby* Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku* * dzienne świadczenie szpitalne w wysokości 1% sumy ubezpieczenia. Składka: Częstotliwość opłacania składki: 6 miesięcznie 6 kwartalnie 6 półrocznie 6 rocznie Wielokrotność składki miesięcznej, stosownie do wybranej częstotliwości opłacania składki. 6. DODATKOWE INFORMACJE O UBEZPIECZONYM Wykształcenie podstawowe zawodowe średnie wyższe Zawód wyuczony Rodzaj zatrudnienia działalność gospodarcza umowa o pracę umowa zlecenie/ umowa o dzieło inne, jakie? Dochód miesięczny brutto PLN lub Źródło finansowania składki 1. Proszę określić rodzaj/ charakter wykonywanej pracy zawodowej narażenie na bodźce termiczne praca pod ziemią narażenie na duże zapylenie bezrobotny praca na wysokości praca umysłowa praca fizyczna 2. Czy uprawia Pan(i) jakikolwiek sport/ hobby? TAK NIE Jeśli TAK, to jaki? Wyczynowo, czy amator sko? Proszę podać szczegóły dotyczące rodzaju, częstotliwości oraz posiadanych patentów i licencji. 3. Czy kiedykolwiek Pana(i) wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie został odrzucony, odroczony lub klasa ryzyka została podwyższona ze względu na stan zdrowia? Jeśli TAK, to w jakim Towarzystwie Ubezpieczeń i jaki był powód? TAK NIE 4. Czy zatrudnia Pan(i) pracowników? TAK NIE Jeśli TAK, to ilu?: 5. Czy w swojej pracy wykonuje Pan(i) inne czynności niż kierowanie i koordynowanie firmą? TAK NIE Jeśli TAK, to jakie? (dokładny opis): 6. Czy posiada Pan(i) prawo jazdy? TAK NIE Miesięcznie przejeżdżam km Samochodem: osobowym ciężarowym dostawczym Jeśli ciężarowym, to jakie towary Pan(i) przewozi? 7. Czy do celów służbowych używa Pan(i) samochodu? TAK NIE Jeśli TAK, to: a) Jaki to samochód? osobowy ciężarowy Jeśli ciężarowy, to jakie materiały Pan(i) przewozi?: b) Ile kilometrów przejeżdża Pan(i) miesięcznie? km 2

3 7. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Szanowni Państwo, Wiedza o Państwa stanie zdrowia, pozwoli SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. na szczegółową indywidualną ocenę ryzyka związanego z zawieraną umową ubezpieczenia. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK prosimy o szczegółową odpowiedź na zadane pytanie w tabeli poniżej. Uzyskane informacje są poufne, służą jedynie SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. do indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. (Jeśli nie ma wystarczającej ilości miejsca na udzielenie pełnej odpowiedzi, prosimy o dołączenie oddzielnej, podpisanej przez Ubezpieczonego kartki ze szczegółowymi wyjaśnieniami.) Pytania do osoby wnioskującej o ubezpieczenie: 1. Pytania ogólne: (proszę każdorazowo udzielić odpowiedzi) Czy wykonuje Pan(i) pracę o podwyższonym ryzyku (np.: ryzyko związane z lataniem, pracą z materiałami wybuchowymi, środkami radioaktywnymi, trującymi, zakaźnymi, pobytem na terenie objętym działaniami wojennymi) lub też uprawia Pan(i) zajęcia sportowe lub rekreacyjne o ryzykownym charakterze (np.: lotnictwo, sporty powietrzne, latanie na lotni lub paralotniarstwo, spadochroniarstwo, sporty samochodowe, motorowe, wyścigi, alpinistyka, nurkowanie, sporty walki, inne sporty ekstremalne)? 5 TAK 5 NIE Jeśli tak, to jakie?... Wzrost (cm): Waga (kg): Dane lekarza prowadzącego/pierwszego kontaktu w kwestii stanu Pańskiego zdrowia (nazwisko, adres): 2. Pytania dotyczące stanu zdrowia 2.1. Czy w ciągu ostatnich 10 lat cierpiał(a) Pan(i) na choroby, dolegliwości lub zaburzenia funkcjonowania: 5 TAK 5 NIE serca i/lub układu krążenia (np.: nadciśnienie, zaburzenia przepływu krwi/ schorzenia związane z ukrwieniem, wada serca, zaburzenia rytmu serca, udar, leczone zawroty głowy, zator, zakrzep, dolegliwości żył, inne)? 5 TAK 5 NIE Jeśli odpowiedź brzmi TAK, prosimy o odpowiedź na poniższe pytania w tabeli umieszczonej na str. 5 wniosku. Opis schorzenia? Następstwo? układu oddechowego (np.: astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne alergie, bezdech senny, zapalenie opłucnej, inne)? 5 TAK 5 NIE żołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego, jelita (np.: nawracające stany biegunkowe, niestrawność, choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, jelit, choroba Crohna, Colitis ulcerosa, zaburzenia czynności wątroby, marskość, żółtaczka, inne)? 5 TAK 5 NIE mózgu i/lub układu nerwowego (np.: niedowład, drgawki, padaczka, stwardnienie rozsiane, paraliż, przewlekłe bóle i/lub zawroty głowy, inne)? 5 TAK 5 NIE przemiany materii (np.: cukrzyca, podwyższony poziom kwasu moczowego/artretyzm, podwyższony poziom cholesterolu, lipidów we krwi, schorzenia tarczycy, inne.)? 5 TAK 5 NIE krwi oraz choroby nowotworowe (np.: niedokrwistość, hemofilia, niedobór żelaza, białaczka, nowotwory, inne)? 5 TAK 5 NIE ostre lub przewlekłe (np.: infekcje, malaria, gruźlica, inne)? 5 TAK 5 NIE układu psychosomatycznego i/lub psychicznego (np.: stany lękowe, zaburzenia odżywiania, zespół jelita drażliwego, nerwica, depresja, nadpobudliwość - ADS/ADHS, psychoza, schizofrenia, próba samobójcza, inne)? 5 TAK 5 NIE nerek, pęcherza, narządów płciowych/ rozrodczych (np.: kamica nerkowa, zapalenie/niewydolność nerek, zapalenie pęcherza, krew lub białko w moczu, mięśniaki/polipy macicy, torbiele, inne), piersi? W przypadku narządów płciowych/rozrodczych proszę podać typ zmiany: łagodne czy złośliwe? 5 TAK 5 NIE skóry (np.: egzema, alergia, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, zmiany barwnikowe, poparzenie od II stopnia, inne)? W przypadku usunięcia znamienia lub zmiany barwnikowej proszę podać typ zmiany: łagodne czy złośliwe? 5 TAK 5 NIE choroby kręgosłupa, dyskopatia, choroby mięśni lub stawów? 5 TAK 5 NIE inne niewymienione powyżej choroby? 5 TAK 5 NIE 2.2. Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 10 lat środki odurzające/ narkotyki lub był(a) Pan(i) w tym okresie leczony(a) z powodu skutków zażywania alkoholu, środków odurzających lub narkotyków? 5 TAK 5 NIE 2.3. Czy został(a) Pan(i) poddany(a) zabiegowi/zabiegom szpitalnym w ciągu ostatnich 10 lat i/lub ambulatoryjnym w ciągu ostatnich 5 lat (w tym zabiegom laserowym) oraz czy Pan(i) przebywał(a)/ oczekuje na leczenie w szpitalu, sanatorium i/lub w placówce rehabilitacyjnej? 5 TAK 5 NIE 2.4. Czy jest lub czy był(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 5 lat leczony(a) i/lub jest/ był(a) Pan(i) poddany(a) diagnostyce i/lub poradom lekarzy, psychologów, psychoterapeutów lub osób zajmujących się praktyką lekarską (np.: rehabilitantów, fizjoterapeutów)? 5 TAK 5 NIE 2.5. Czy przyjmował(a)/ przyjmuje Pan(i) leki zapisane przez lekarza w ciągu ostatniego roku? Czy przyjmował(a)/ przyjmuje Pan(i) leki niewymagające recepty przez okres dłuższy niż 7 dni w ciągu ostatniego roku? 5 TAK 5 NIE 2.6. Czy pali Pan(i) więcej niż 20 papierosów dziennie? 5 TAK 5 NIE Jeśli odpowiedź brzmi TAK, prosimy o odpowiedź na poniższe pytania w tabeli umieszczonej na str. 5 wniosku. Nazwa przyjmowanych środków? Jak długo? Dane specjalisty? Z jakiego powodu? Skutki leczenia? Z jakiego powodu? Dane specjalisty? Nazwa leku? Powód zażywania? Z jaką częstotliwością? Ilość wypalonych dziennie papierosów? 2.7. Czy stwierdzono u Pana(i) zakażenie wirusem HIV? (pozytywny wynik testu na AIDS) 5 TAK 5 NIE 2.8. Czy w wynikach badań profilaktycznych w ostatnich 5 latach stwierdzono zmiany chorobowe wymagające kontroli lub leczenia? 5 TAK 5 NIE 2.9. Czy ktoś z grona Pana(i) biologicznych rodziców, braci lub sióstr chorował lub choruje przed ukończeniem 60 roku życia na: nowotwór, choroby serca i/lub układu krążenia, choroby nerek (np. torbielowatość nerek i inne), załamanie nerwowe, paraliż, chorobę Parkinsona, chorobę Alzheimera lub jakikolwiek rodzaj choroby dziedzicznej lub wrodzonej? 5 TAK 5 NIE Jaka diagnoza? Stopień pokrewieństwa? Wiek? Powód? 3

4 Jeśli chciał/a/by Pan(i) podać inne informacje związane z kwestionariuszem, może Pan(i) uczynić to tutaj: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, proszę wypełnić poniższą tabelę dodatkowych informacji Rozpoznanie/ diagnoza, rodzaj dolegliwości, nazwa leków i dzienne dawkowanie, procentowy uszczerbek w przypadku niezdolności do pracy/ inwalidztwa, okres niezdolności do pracy w przeciągu ostatnich 5 lat Dane dotyczące chorób, prowadzonego leczenia oraz przeprowadzonych badań Prowadzone w warunkach ambulatoryjnych od kiedy - do kiedy Prowadzone w warunkach szpitalnych od kiedy - do kiedy Dane dotyczące chorób, prowadzonego leczenia oraz przeprowadzonych badań Przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych tak/nie Przeprowadzone w warunkach szpitalnych tak/nie Nr pytania Następstwa tak/nie Nazwisko, adres lekarza/y, szpitala, sanatorium, kliniki jednego dnia, placówki ambulatoryjnej 4

5 8. OŚWIADCZENIA OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że: jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej* * za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne zgodnie z ustawą z dnia r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu rozumie się osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.) Wyrażam zgodę: 1. Na udostępnienie moich danych osobowych wskazanych we wniosku o zawarcie Umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance do innych spółek koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, w celach marketingowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. TAK NIE 2. Na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., a także w przypadku wyrażenia zgody z pkt. 1 innym spółkom koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe na podany przeze mnie numer telefonu/ adres informacji handlowych przekazywanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, drogą: elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, poprzez: wiadomości SMS/MMS wiadomości telefoniczną poprzez kontakt konsultanta OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO Oświadczam, że: 1. Wszystkie dane zawarte w tym wniosku oraz w kwestionariuszu medycznym są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. może, w przypadku stwierdzenia ich nieprawdziwości, odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia w pierwszych trzech latach od zawarcia umowy. 2. Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 38 ust. 1-9 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej przez SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej (w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych, z wyłączeniem wyników badań genetycznych), w celach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych oraz ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Ponadto zgadzam się na występowanie do Narodowego Funduszu Zdrowia o informacje w zakresie świadczeniodawców (nazwa i adres), którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym. 3. Upoważniam personel medyczny, w tym każdego lekarza, grupową praktykę lekarską, a także każdą placówkę służby zdrowia, które posiadają o mnie informacje do ujawnienia ich treści SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz jego reasekuratorom, a w szczególności każdej informacji o moim stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku oraz wyrażam zgodę na występowanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. o powyższe informacje w tym o kserokopię dokumentacji medycznej do ww. podmiotów. 4. Wyrażam zgodę na wykonywanie badań laboratoryjnych włącznie z pobraniem próbki krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv. 5. Zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku stwierdzenia podwyższonego ryzyka ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. może zaproponować inne warunki ubezpieczenia. 6. Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, a także inne warunki umowy obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. Zapoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. pośrednikowi ubezpieczeniowemu, który przyjął wniosek. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy ubezpieczenia do placówek medycznych SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 7. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych wskazanych we wniosku o zawarcie Umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance (z wyłączeniem danych dotyczących stanu zdrowia) do innych spółek koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, w celach marketingowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. TAK NIE 8. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., a także w przypadku wyrażenia zgody z pkt. 7 innym spółkom koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe na podany przeze mnie numer telefonu/ adres informacji handlowych przekazywanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, drogą: elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, poprzez wiadomości SMS/MMS, wiadomości , telefoniczną poprzez kontakt konsultanta Ubezpieczyciel oświadcza, że: Administratorem danych osobowych zbieranych w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia jest SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 31. Zebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, w celu informowania o produktach SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. i w celach archiwalnych oraz po wyrażeniu stosownej zgody w celach marketingowych pozostałych spółek należących do Grupy SIGNAL IDUNA w Polsce. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia dane osobowe będą przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w przypadku odmowy udzielenia ubezpieczenia dane będą przetwarzane w celach archiwalnych. Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach, w tym reasekuratorom. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy ubezpieczenia. 8. PODPISY D D M M R R R R Miejscowość Data Podpis Ubezpieczającego Podpis Ubezpieczonego Poświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie zostały złożone przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego w mojej obecności. D D M M R R R R Miejscowość Data Podpis Pośrednika Prosimy o dokonanie wpłaty pierwszej składki na numer rachunku bankowego: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A W tytule prosimy podać: imię i nazwisko Ubezpieczonego, PESEL oraz dopisek: wpłata pierwszej składki ubezpieczeniowej. Kolejne składki należy wpłacać na wskazane na polisie indywidualne konto umowy. 5

6 6

7 7

8 8