pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia INTER ŻYCIE POLSKA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie INTER ŻYCIE POLSKA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE POLSKA, - ankietę medyczną INTER ŻYCIE POLSKA, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN. (odpowiedzialność trwa do 67 roku ubezpieczonego). Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia przy stosunkowo niskiej składce. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 21 jednostek chorobowych: udar mózgu, zawał serca, nowotwór złośliwy, chirurgiczne zabiegi na naczyniach wieńcowych (by-pass), przeszczep zastawki serca, operacja aorty, choroba Parkinsona, paraliż, niewydolność nerek, łagodny guz mózgu, oponiak, poparzenia, przeszczep narządu, stwardnienie rozsiane, śpiączka, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, anemia aplastyczna, zakażenie wirusem HIV w wyniku transfuzji krwi, choroba Creutzfeldta-Jakoba Oferta zawiera dodatkowo USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP) Karencje : - śmierć ubezpieczonego - 6 miesięcy; - śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca /udaru mózgu - 6 miesięcy; - trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu - 3 miesiące; - poważne zachorowania ubezpieczonego - 90 dni. Karencje nie mają zastosowania do ryzyk ubezpieczeniowych zaistniałych wskutek NW. W przypadku przejścia do Inter Polski z innego ubezpieczenia na życie (minimalny staż 3 m-ce) w okresie karencyjnym obowiązuje wypłata z niższego świadczenia. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU na życie "INTER GRUPA" nr 16/2011 z dnia roku wraz z OWU umów dodatkowych Skumulowane wysokości świadczeń Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW) zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu zł Śmierć ubezpieczonego zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za 1% / za 100% / zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu - za 1% / za 100 % / zł Poważne Zachorowanie ubezpieczonego zł Telefoniczna Asysta Prawna (TAP) TAK Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP 6 zł): 142 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: jestem/byłem zatrudniony w: Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia.../dzień.../miesiąc.../rok do ubezpieczenia proponowanego przez TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca)na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz przez Nestor Serwis do CORIS Service Sp. z o.o. (składka za TAP - 6 zł). Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. i CORIS Service Sp. z o.o data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia

3 Deklaracja Zgody na Przystąpienie do Grupowego Ubezpieczenia na Życie A Informacje ogólne Nr polisy/nr wniosku Nazwa zakładu pracy/pieczątka zakładu pracy w przypadku nowych ubezpieczeń nr wniosku Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki B Dane osobowe Osoba pozostająca w stosunku prawnym z Ubezpieczającym (np. pracownik) Współmałżonek Ubezpieczonego Pełnoletnie dziecko Ubezpieczonego Partner życiowy Ubezpieczonego Imiona Nazwisko Adres Ulica/Nr domu/nr mieszkania Kod Miejscowość Telefon Pesel Data zatrudnienia Deklarowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową Wykonywany zawód (stanowisko, ew. opis wykonywanej pracy) C Czy chorował/a lub choruje Pan/i na którąkolwiek z wymienionych chorób lub występują u Pana/i wymienione dolegliwości: choroba nowotworowa TAK NIE przerost mięśnia sercowego TAK NIE białaczka TAK NIE cukrzyca TAK NIE choroba wieńowa TAK NIE niewydolność lub torbielowatość nerek TAK NIE wada serca TAK NIE niewydolność lub marskość wątroby TAK NIE zawał serca TAK NIE lub czy jest Pan/i nosicielem wirusa HIV? TAK NIE D Dane dotyczące Partnera życiowego Ubezpieczonego (Osoba niebędąca w formalnym związku małżeńskim z Ubezpieczonym, ale pozostająca z nim we wspólnym pożyciu oraz wspólnie prowadząca gospodarstwo domowe. Żadna z osób nie może pozostawać w formalnym związku małżeńskim, ani nie mogą być one ze sobą spokrewnione). Imiona Nazwisko Pesel E Uposażeni Imiona Nazwisko Adres zam. Data urodzenia/ Pesel % świadczenia Razem 100% Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; zycie@interpolska.pl; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony.

4 F Oświadczenia Informacje Ubezpieczyciela Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, w celu oceny ryzyka, obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk oraz w celach analitycznych, w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz innych prawnie usprawiedliwionych celach Administratora danych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawienia. W celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia podane dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom współpracującym na podstawie umowy. Zgody i oświadczenia Ubezpieczonego Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji i innych dokumentacji są prawdziwe, aktualne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez art Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych. Wyrażam dobrowolnie zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422), od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od innych podmiotów współpracujących na podstawie umowy w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że przed wyrażeniem przeze mnie zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej/finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie IN TER GRUPA oraz Ogólnych Warunków Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER- ŻYCIE Polska S.A.nr 16/2011 z dnia roku wraz z Aneksem 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarząd TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 51/2015 z dnia roku oraz treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia INTER Grupa Assistance/Assistance Plus zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 10/2013 z dnia roku wraz z Aneksem nr 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 51/2015 z dnia roku. Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z zachowania tajemnicy lekarskiej Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je, aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów oraz procesu leczenia, w szczególności w celu weryfikacji podanych w deklaracji zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie (ocena ryzyka) i innych dokumentach oraz weryfikacji dokumentów wniesionych w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia r., o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 464). Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i osoby wykonujące zawód medyczny. Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia, zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. 2012, poz. 159) w celu weryfikacji informacji podanych w deklaracji zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia jego wysokości w następstwie zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego. Wyrażam również dobrowolnie zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 od Narodowego Funduszu Zdrowia, danych o nazwach i adresach świadczeniobiorców, którzy udzielali mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku w wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości świadczenia. Oświadczenia Ubezpieczonego TAK Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnianie moich danych osobowych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 w celach analitycznych i marketingowych oraz na przetwarzanie przez Administratora danych oraz Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych w celu marketingowych również w przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej. TAK Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 oraz od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, przesłanych za pomocą środków komunikacji elektroniczne, zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422) w celach marketingu własnego produktów i usług. TAK Wyrażam zgodę na użytkowanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172,zgodnie z postanowieniem ustawy z dnia r., prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 243). W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody, Pani/Pana dane będą udostępniane prze Administratora danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich oprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które uprawnienia przysługują w stosunku w/w podmiotu. Miejscowość, data Czytelny podpis Ubezpieczonego Pieczęć i podpis osoby upoważnionej z SWRN Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; zycie@interpolska.pl; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony.

5 Ankieta medyczna do wniosku o zawarcie grupowego ubezpieczenia na życie nr... Ubezpieczony: Nazwisko: Imię: Data urodzenia: PESEL: 1. Prosimy o odpowiedź na następujące pytania: Tak Nie Czy w ciągu 5 ostatnich lat był/a Pan/i w szpitalu? Prosimy o podanie nazwy placówki, przyczynę pobytu, czas trwania leczenia. Jeżeli odpowiedź brzmi TAK prosimy podać szczegółowe wyjaśnienia, dołączyć kopię posiadanej dokumentacji medycznej. 2. Czy chorował/a Pan/i na jedną z niżej wymienionych chorób lub wystąpiły lub występują poniższe dolegliwości: a) Porażenia, niedowłady, padaczka, utraty przytomności, stwardnienie rozsiane, bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego, choroba reumatyczna (jeśli tak, to czy wystąpiły powikłania ze strony serca), zwyrodnienia, zesztywnienia, zapalenia stawów, dyskopatia, rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu, b) choroby układu pokarmowego, zaburzenia pracy jelit, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, choroby trzustki, jelita cienkiego lub grubego, marskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg żółciowych (czy jest Pan/i nosicielem antygenu HBs lub HCV), c) guz, torbiel, choroba nowotworowa, choroby krwi i układu krwiotwórczego, niedokrwistość, białaczki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi lub inne choroby krwi, d) choroba wieńcowa, podwyższone ciśnienie, zaburzenia rytmu serca, wady serca, zawał serca, przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krążenia, astma oskrzelowa, gruźlica, sarkoidoza, przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego, e) cukrzyca, podwyższony poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego, f) niewydolność nerek, kamica nerkowa, zapalenie kłębków nerkowych, torbielowatość nerek, choroby dróg moczowych lub inne choroby układu moczowego, choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych, Czy Pan/i pali papierosy, cygara, fajkę? Jeśli TAK, prosimy 3. podać ile dziennie i od jak dawna. 4. Czy pije Pan/i alkohol? Prosimy podać ile, jaki i jak często. 5. Wzrost:... cm Waga ciała:... kg Oświadczam, iż dane zawarte w tym formularzu są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Upoważniam lekarzy oraz pracowników służby zdrowia do udostępnienia Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. dokumentacji lekarskiej związanej z moim leczeniem oraz wszelkich informacji dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia oraz przyczyn zgonu. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego. Miejscowość, data... Czytelny Podpis Ubezpieczonego... Wyrażam również dobrowolnie zgodę na udostępnienie moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia. Zgodnie z treścią art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. "o ochronie danych osobowych" (Dz. U. Nr 133, poz. 883) dane osobowe ubezpieczającego będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. lub podmioty współpracujące z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia. Ubezpieczonemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Miejscowość, data... Czytelny Podpis Ubezpieczonego... Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; zycie@interpolska.pl; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony

6 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: ID członka: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: Piotr Murawski, numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

7 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezp. na życie INTERPOLSKA + składka członk. SWRN Ubezp. na życie INTERPOLSKA + składka członk. SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.