Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Transkrypt

1 Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj

2

3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacon y : PLN Rodzina & Odpowiedzialność Zbiorowe Ubezpiecze na Życie - Razem Bezpieczj Wniosek Prosimy o czytelne wypełnia drukowanymi literami Numer polisy-zbioru Ubezpieczający Imię i nazwisko / nazwa PESEL/REGON Ubezpieczony Nazwisko Imiona Płeć M/K PESEL 0 Telefon kontowy Miejsce zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Zajmowane stanowisko/zawód wykonywany Wnioskowany termin rozpoczęcia ubezpieczenia/zmiany warunków umowy dzień, miesiąc, Adres korespondencyjny Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Kraj Identyfikacja Ubezpieczonego (wypełnia pośrednik) Dokument* Dowód osobisty Karta pobytu Paszport Prawo jazdy Organ wydający Seria i nr Data wydania Warunki ubezpieczenia Suma ubezpieczenia zł słow złotych Składka miesięczna zł słow złotych Wariant ubezpieczenia Numer wariantu Płatność składki System płatności miesięcz półrocz Stałe zlece (proszę o przesyła blankietów opłat) kwartal Blankiety opłat Osoba uprawniona * właściwe zakreślić ** potrzebne skreslić 3

4 Członek rodziny Ubezpieczonego Współmałżonek Dzieci Nazwisko, imię m-c dzień Matka/Macocha* Ojciec/Ojczym* Matka współm./macocha współm.* Ojciec współm./ojczym współm.* Ochrona danych osobowych Wyrażam / wyrażam zgody* na przetwarza moich danych osobowych, rówż w przyszłości, w zakresie zbędnym dla celów marketingu bezpośredgo produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, jak rówż na posłuże się przez ten podmiot, a że przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej w celu złożenia propozycji zawarcia umowy. podpis Ubezpieczonego Oświadczenia Narusze obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych: Oświadczam, że udzieliłem/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgod z prawdą i wyczerpująco. Stwierdzam, że nijszy wniosek został przez Pośrednika wypełniony prawidłowo. Jednocześ przyjmuję do wiadomości, że świadome poda informacji zgodnych z prawdą lub zataje informacji stanowi narusze umowy ubezpieczenia i może skutkować zwolm Ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Znane mi są konsekwencje udzielenia prawidłowych informacji we wniosku ubezpieczeniowym określone w Ustawie z dn. 23 kwietnia 1964 r. z późjszymi zmianami - Kodeks Cywilny. Oświadcze: Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane we wniosku o ubezpiecze są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia, które otrzymałam/em i z którymi zostałam/em zaznajomiona/y. Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna jakichkolwiek jasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupeł wniosku i rozszerze zakresu udzielonych przeze m informacji o dodatkowe informacje lub dokumenty w ramach nijszej umowy ubezpieczenia. Ja niżej podpisana/y, potwierdzam otrzyma ogólnych warunków ubezpieczenia "Rodzina & Odpowiedzialność - Zbiorowe ubezpiecze na Życie - Razem Bezpieczj" zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 80/2009 z dnia 16 lipca 2009 r. wraz z Aneksem Nr 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 56/2012 z dnia 11 kwietnia 2012 r., z którymi zapoznałam/em się przed wypełm wniosku i na podstawie których przystępuję do umowy ubezpieczenia "Rodzina & Odpowiedzialność - Zbiorowe ubezpiecze na Życie - Razem Bezpieczj". Wyrażam zgodę na wystąpie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o sta zdrowia, ustalem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a że informacje o przyczy śmierci, z wyłączem wyników badań genetycznych. Podmioty o których mowa zwalniam z zachowania tajemnicy lekarskiej wobec UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 u o działalności ubezpieczeniowej, poda danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgod z Ustawą o Ochro Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 u ( Dz. U r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). miejscowość, data podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego pieczęć i podpis Pośrednika UNIQA TU na Życie S.A. Uwaga! Razem z powyższym wnioskiem należy wypełnić ankietę medyczną na stro 4! 4 * właściwe zakreślić ** potrzebne skreslić

5 Ankieta medyczna Dane personalne Ubezpieczonego PESEL Stan zdrowia (proszę wybrać odpowiedź Tak lub Nie i postawić znak X w odpowiedj rubryce dla wszystkich pytań poniżej) Czy jest Pan/Pani w pełni zdrowy i zdolny do pracy? Jaki jest Pana/Pani wzrost i waga? cm kg Proszę podać śred spożycie alkoholu oraz ilość wypalonego tytoniu? Alkohol? ml/tyg. rodzaj Tytoń? szt./dzień rodzaj W przypadku udzielania odpowiedzi pozytywnej, szczegóły prosimy podać na odwrocie Czy zażywa Pan/Pani lub zażywał/a regular lekarstwa? Jakie? Od kiedy - do kiedy? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywa narkotyki lub środki uzależniające? (zależ od formy) Jakie? Od kiedy - do kiedy? Czy uległ/a Pan/Pani wypadkowi? Kiedy, jakie są następstwa? Czy orzeczono u Pana/Pani stopień pełnosprawności? (zdolności do pracy - inwalidztwo)? Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na jakieś schorzenia lub dolegliwości? - serca, układu krążenia, naczyń (np. podwyższone ciś krwi, dolegliwości sercowe,uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia krążenia, żylaki, zakrzepy) Stopień pełnosprawności, z jakiej przyczyny? Na co - prosimy podać szczegóły? Od kiedy - do kiedy? W przypadku podwyższonego ciśnia prosimy podać jego wysokość - układu nerwowego (np. dowłady, padaczka, stward rozsiane) albo psychiczne (np. depresje) - narządów zmysłów (np. wzu, słuchu, powonia) - kości, stawów lub mięśni (np. reumatyzm, schorzenia kręgosłupa, stawów kolanowych) - układu oddechowego (np. przewlekły kaszel, astma) - układu pokarmowego (np. żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka) - nerek lub dróg moczowych (np. zapale pęcherza lub nerek, kamica nerkowa) - krwi (np. białaczka) - układu odpornościowego (np. choroby zakaźne, alergie, zakaże HIV, AIDS) - przemiany materii (np.cukrzyca), podwyższony poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby gruczołów (np. tarczycy) - skóry (np. egzema, grzybica) - narządów płciowych (np.macicy, gruczołów piersiowych, prostaty) - inne dolegliwości (np.nowotwory), o których było mowy powyżej Czy był/a Pan/Pani operowany/a lub zalecono operację? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Czy był Pan/Pani poddany/a radioterapii lub chemioterapii? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Czy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu, uzdrowisku lub w centrum rehabilitacyjnym? Czy w ciągu ostatnich trzech lat przebywał/a Pan/Pani na zwolniu lekarskim dłuższym niż 4 tygod? Oświadczenia Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Kiedy? Dlaczego? Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane we wniosku o ubezpiecze są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Zgod z Art. 27 ust. 2 Ustawy o ochro danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 u wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych podanych w ankiecie medycznej przez UNIQA TU na Życie S.A. w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępniania wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek jasności wyrażam zgodę na uzupeł wniosku i rozszerze zakresu udzielonych przeze m informacji o dodatkowe pytania lub dokumenty w ramach nijszej umowy ubezpieczenia. miejscowość, data podpis Ubezpieczonego * właściwe zakreślić ** potrzebne skreslić 5

6 6 Ankieta medyczna