WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..
|
|
|
- Aniela Kozak
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia.. Adres zamieszkania. Numer telefonu do kontaktu.. Wykształcenie (średnie, ukończone studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia lub jednolite studia magisterskie, studia trzeciego stopnia)... Zawód wyuczony.. Zawód-praca aktualnie wykonywana... Stan cywilny rok ostatniej zmiany..... Kolejne miejsca pracy (charakter zatrudnienia, czasokres).. Przyczyny zmiany miejsca pracy Jak układały się stosunki w miejscu pracy: z przełożonymi?...ze współpracownikami?.... 1
2 Czy był Pan (i) karany(a) w miejscu pracy?... Proszę podać motywy ubiegania się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej Proszę opisać atmosferę w domu rodzinnym Przez kogo był(a) Pan(i) wychowywany(a)?... Proszę opisać relacje między rodzicami (czy dochodzi, dochodziło do awantur, przemocy, czy miała miejsce separacja, rozwód?). Czy przebywał(a) Pan(i) w zakładach wychowawczych, domach dziecka, ośrodkach opiekuńczych (rodzaj ośrodka, czasokres, powód skierowania)?..... Czy był (a) Pan(i) karany(a)?.jeśli tak, to za co i kiedy?... 2
3 Jak często pije Pan(i) alkohol? Jaki rodzaj alkoholu? Czy pije Pan(i) w towarzystwie, czy w samotności? Czy zdarzała się Panu(i) utrata świadomości po spożyciu alkoholu lub zażyciu środków psychoaktywnych(częstotliwość, okoliczności, następstwa)?... Czy zażywał Pan(i) narkotyki, środki odurzające, psychotropowe, dopalacze (rodzaj środków, ile razy, kiedy ostatnio, okoliczności zażywania)?.... Czy był(a) bądź jest Pan(i) leczony(a) z powodu uzależnienia od alkoholu, narkotyków?... Czy posiada Pan(i) tatuaże (miejsce i opis tatuaży, co symbolizują, okoliczności wykonania)?... Czy dokonywał(a) Pan(i) piercingu-kolczykowania, przekłuwania powłok skórnych, innych części ciała (miejsce, opis, symbolika)?... Czy posiada Pan(i) blizny na ciele powypadkowe, pourazowe, samookaleczenia (miejsce, rodzaj blizny, okoliczności powstania)?.. 3
4 Czy ktoś z Pana(i) rodziny przechodził ciężkie i długotrwałe choroby - zaburzenia psychiczne lub niedorozwój umysłowy, choroba alkoholowa, kalectwo, nowotwory, gruźlica, inne (rodzaj choroby, kto choruje lub chorował)?.... Czy usiłował(a) Pan(i) odebrać sobie życie?... Czy chorował(a) Pan(i) na serce i układ krążenia, ciężkie choroby zakaźne, alergie, zaburzenia hormonalne, zapalenie opon mózgowych utratę przytomności, inne ciężkie choroby? Czy miał pan(i) urazy głowy, czaszki, mózgu, wstrząśnienie mózgu, złamania kończyn, żeber itp. (podkreśl właściwe, podaj rok przebycia)?... Czy był Pan(i) hospitalizowany(kiedy, powód leczenia)?... Aktualne kłopoty i dolegliwości zdrowotne... Proszę opisać reakcję w chwilach silnego zdenerwowania (opisz reakcje i objawy, czas trwania)... Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy psychologa, leczenia u psychiatry lub neurologa? Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu?... Proszę wymienić swoje główne zainteresowania np. sport, turystyka Co ceni Pan(i) w życiu najbardziej?... 4
5 Co chciałby (aby) Pan(i) osiągnąć w swoim życiu?... Proszę wymienić swoje zalety.. Proszę wymienić swoje wady. Jak Pan(i) wyobraża sobie swoją służbę w Straży Granicznej?... Czy w ciągu ostatniego roku starał (a) się Pan (i) o przyjęcie do służby/pracy w innym oddziale Straży Granicznej? Jeśli tak, to od kiedy (proszę podać nazwę oddziału)? Proszę dokonać swojej autoprezentacji. 5
6 Informacje dodatkowe (jeżeli chce Pan(i) napisać coś więcej, proszę uczynić to w tym miejscu) Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Straży Granicznej, jak również może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania w sprawie zwolnienia ze służby w Straży Granicznej w przypadku przyjęcia kandydata do tej służby. (miejscowość, data, nazwisko i imię oraz podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej) UWAGI DANE Z WYWIADU I OBSERWACJI: Wykonano w egzemplarzu pojedynczym Wyk (nazwisko kandydata) Data.. pieczątka i podpis psychologa 6
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ
... (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.... (wpisuje kancelaria, w której ewidencjonowane jest podanie kandydata) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ
KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie legitymacyjne
... (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.... K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ zdjęcie legitymacyjne... (nazwisko, imię, imię ojca
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie.... (nazwisko, imię, imię ojca, rok urodzenia kandydata)
... (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.... (wpisuje kancelaria, w której ewidencjonowane jest podanie kandydata) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ
KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie
... (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.... K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ zdjęcie.. (nazwisko, imię, imię ojca, rok urodzenia
KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia... 2018 r. (poz....).... Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.... (wpisuje kancelaria,
Warszawa, dnia 10 lipca 2014 r. Poz. 96 DECYZJA NR 144 KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ. z dnia 9 lipca 2014 r.
DZIENNIK URZĘDOWY KOMENDY GŁÓWNEJ STRAŻY GRANICZNEJ Warszawa, dnia 10 lipca 2014 r. Poz. 96 DECYZJA NR 144 KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ z dnia 9 lipca 2014 r. w sprawie prowadzenia badań psychologicznych
(pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.
(pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA I. DANE OSOBOWE 1. 2. 3. 4. 5.- 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nazwisko Imię (imiona) Nazwisko rodowe Imiona
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
(pieczęć jednostki organizacyjnej) L.dz.... Uwaga! 1) W przypadku braku miejsca w kwestionariuszu osobowym można składać informacje na dodatkowym arkuszu. 2) Przed wypełnieniem należy przeczytać cały kwestionariusz
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
(pieczęć jednostki organizacyjnej) POUFNE po wypełnieniu Uwaga! 1) W przypadku braku miejsca w ankiecie można składać informacje na dodatkowym arkuszu. 2) Przed wypełnieniem należy przeczytać całą ankietę
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Wywiadu
... (pieczęć jednostki organizacyjnej Agencji Wywiadu) po wypełnieniu Uwaga! 1) 2) W przypadku braku miejsca w ankiecie informacje można składać na dodatkowym arkuszu. Przed wypełnieniem ankiety należy
CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:...
CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:.. 2. Wiek:. 3. Jest osobą przewlekle chorą i stan zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego
KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne
Ocena sprawności Analiza dokumentów fizycznej wypełnia pracownik Komendy SUMA PKT K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1. Dane dziecka Imię i nazwisko:... PESEL:... Adres zamieszkania (z kodem):... Adres zameldowania dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Dziecko będzie
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.
Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
Projekt Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz: Data przyjęcia formularza: Podpis osoby przyjmującej
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania rok miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1)
K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia... 2018 r. (poz....).... Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Kwestionariusz drukujemy w całości
1 zdjęcie wklejamy, 2 zdjęcie luzem
... Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Kwestionariusz drukujemy w całości (10 stron) wypełniamy SAMODZELNIE pismem ODRĘCZNYM DRUKOWANYM NIE SKRACAMY ODPOWIEDZI Drukujemy
Zaświadczenie. 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu pomocy społecznej na pobyt całodobowy o profilu:
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie Na podstawie badań lekarskich z dnia. oraz załączonych badań dodatkowych stwierdza się, że.. Pan(i) zam... 1. Powinien (ma) być skierowany (a) do domu
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO
.... (numer ewidencyjny) POUFNE po wypełnieniu miejsce na fotografię KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO Przed wypełnieniem należy przeczytać ankietę. W przypadku
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok
ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY
Niepubliczne Przedszkole LEŚNA KRAINA Cisie Zagrudzie 08 0 Kotuń woj. Mazowieckie tel. 0 00 ; 786 96 e-mail: przedszkole-lesnakraina@wp.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY
L.dz.../.. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY 1. Dane personalne: a) imię (imiona) i nazwisko... b) nazwisko rodowe... c) imiona rodziców... d) nazwisko rodowe matki... 2. Stan cywilny. 3. Data
Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K
Dziennik Ustaw 7 Poz. 1938 Załącznik nr 4 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i
Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego (rodzice, opiekunowie prawni)
Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego (rodzice, opiekunowie prawni) Prosimy o wypełnienie SZARYCH PÓL przed pierwszą wizytą i wydrukowanie kwestionariusza Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Opiekunowie
Warszawa, dnia 21 listopada 2017 r. Poz. 2140
Warszawa, dnia 21 listopada 2017 r. Poz. 2140 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 2 listopada 2017 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego
Kwestionariusz wywiadu o dziecku
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela
Warszawa, dnia 19 września 2012 r. Poz. 1037
Warszawa, dnia 19 września 2012 r. Poz. 1037 ROZPORZĄDZE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 6 września 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru kwestionariusza osobowego oraz szczegółowych zasad i
Czy piłeś (piłaś) już napoje alkoholowe?
ANALIZA WYNIKÓW ANKIETY DLA UCZNIÓW Ankieta Zagrożenia uzależnieniami przeprowadzona została w celu określenia występowania wśród młodzieży zjawisk związanych z paleniem papierosów, nadużywaniem alkoholu
AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI
Ankieta personalna SŁUŻBA WIĘZIENNA Nr ewid. 1. Ankietę personalną należy przeczytać uważnie. 2. Wypełnić czytelnie i wyczerpująco wszystkie rubryki (pismem drukowanym). 3. Wypełnienie ankiety nie jest
Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech
Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie
WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...
WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy Dane wnioskodawcy /imię i nazwisko oraz data urodzenia/ zam. tel... Dane opiekuna prawnego (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko 2. Imiona rodziców 3. Data urodzenia 4. Obywatelstwo 5. Miejsce zamieszkania Adres do korespondencji 6. Wykształcenie
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub
WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów
Warszawa, dnia 12 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 3 grudnia 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 12 grudnia 2012 r. Poz. 1393 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 3 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru kwestionariusza
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 listopada 2010 r.
Dziennik Ustaw Nr 229 15753 Poz. 1500 1500 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 listopada 2010 r. w sprawie trybu postępowania kwalifikacyjnego w stosunku do kandydatów ubiegających się o przyjęcie
FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)
FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI) Wszystkie informacje udzielone przez Ciebie w tym formularzu, jak i podczas warsztatu są poufne i objęte tajemnicą terpeutyczną. Służą zapewnieniu Ci jak najlepszej
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej, albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I
NIEBIESKA KARTA Część A
NIEBIESKA KARTA Część A Załącznik nr 1... (pieczęć instytucji) Miejscowość, dn. I. DANE OSOBY DOTKNIĘTEJ PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Imię i nazwisko:... 2. Imiona rodziców... 3. Miejsce stałego zameldowania:
A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O
(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych) Załącznik 2c miejsce na aktualną fotografię 4 3,5 cm A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S
Dane dziecka PESEL. Adres zamieszkania. Dane rodziców/opiekunów* Dane matki/opiekunki* ojca/opiekuna* Numer telefonu Informacje dodatkowe
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KL. I SZKOŁY PODSTAWOWEJ W PRZEDMOŚCIU na rok szkolny 2018/ 2019 Załącznik nr 1 Nazwisko Data i miejsce urodzenia Dane dziecka Imię/ imiona PESEL Adres zameldowania Adres zamieszkania
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie
PROGRAM PROFILAKTYKI W BURSIE NR 6 W WARSZAWIE na rok szkolny 2016/ /2018
PROGRAM PROFILAKTYKI W BURSIE NR 6 W WARSZAWIE na rok szkolny 2016/2017 2017/2018 Podstawa prawna 1. Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 191 ze zm.); 2. Ustawa
1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku
WNIOSEK KANDYDATA/ÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ
... (Imię i nazwisko)...... (Imię i nazwisko małżonka)...... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Książąt Opolskich 27 45-005 Opole WNIOSEK KANDYDATA/ÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Proszę
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej
Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń
Załącznik nr 7 Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń L.p. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji
Rynek Katowice
... imię i nazwisko osoby zgłaszającej... adres... numer telefonu Katowice, dnia... Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Rynek 1 40 003 Katowice WNIOSEK O ZOBOWIĄZANIE DO LECZENIA ODWYKOWEGO
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18)
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 18 kwietnia 2012 r. (poz.432) Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Policji) numer identyfikacyjny KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY
Pieczęć jednostki organizacyjnej Policji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 sierpnia 2007 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1202) Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 1 do Regulaminu Projekt Kompleksowe wsparcie szansą na zatrudnienie osób niepełnosprawnych współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Stowarzyszenie
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r.
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o
WNIOSEK osoby uprawnionej o skierowanie na szkolenie zgodnie z art. 40 ust. 3 ustawy. Nazwa szkolenia
UWAGA! Wypełnienie wniosku nie oznacza zakwalifikowania na szkolenie.., dnia.. Powiatowy Urząd Pracy ul. Kusocińskiego 11 96-500 Sochaczew WNIOSEK osoby uprawnionej o skierowanie na szkolenie zgodnie z
... WNIOSEK O ZOBOWIĄZANIE DO LECZENIA ODWYKOWEGO. składany powtórnie w stosunku do wniosku z roku. Imię i Nazwisko... Imiona rodziców...
...... imię i nazwisko osoby zgłaszającej....... adres... numer telefonu.... e-mail Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Ul. Dworcowa 31/6 65-019 Zielona Góra WNIOSEK O ZOBOWIĄZANIE DO
Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE
Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE 1. Na podstawie badania osób żywych pokrzywdzonych i poszkodowanych; 2. W oparciu o analizę dokumentacji lekarskiej
Dyrektor. w Knurowie
... Nazwisko i imię rodzica/rodziców/opiekunów prawnych dziecka.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Miejskiej Szkoły Podstawowej Nr 7 w Knurowie I.1. Dane dziecka: Imię Nazwisko Data
REGULAMIN REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KRÓLOWEJ JADWIGI W RUDNIKU SZLACHECKIM
REGULAMIN REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KRÓLOWEJ JADWIGI W RUDNIKU SZLACHECKIM stanowiący załącznik do Statutu Szkoły Na podstawie: Ustawy z dnia 7 września 1991 r o
UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)
Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54
WZÓR. druga litera nazwiska
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2013 r. (poz. 1332) WZÓR Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia z powodu używania środków odurzających
MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie
Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Odpowiedzialni Rodzice
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie 1. Podstawowe dane Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia (w przypadku braku PESEL)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Nr Beneficjenta złożenia... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę wypełnić poniższy formularz nie pomijając żadnego punktu. W przypadku kategorii do wyboru proszę wstawić w odpowiednim miejscu znak X. 1. Imię/imiona...
KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis
1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień
Wniosek należy drukować obustronnie na jednej kartce. Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień Nr sprawy... miejscowość... data... Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres
DECYZJA Nr 65/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 marca 2009 r.
Komenda Główna Żandarmerii Wojskowej 336 57 DECYZJA Nr 65/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 4 marca 2009 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby i pracy w Żandarmerii Wojskowej
Komenda Główna Straży Granicznej
Komenda Główna Straży Granicznej Źródło: http://www.strazgraniczna.pl/pl/straz-graniczna/sprawy-kadrowe/najczesciej-zadawane-py/3181,najczesciej-zada wane-pytania.html Wygenerowano: Piątek, 6 stycznia
Diagnoza problemów społecznych na terenie gminy Kaźmierz
Diagnoza problemów społecznych na terenie gminy Kaźmierz 2019 Badania zostały przeprowadzane w marcu 2019 roku. W badaniu łącznie wzięły udział 232 osoby.. W roku 2018 w gminie Kaźmierz obowiązywał gminny
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:...
WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU
przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub
Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko
Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko Wstęp Różne programy mieszkaniowe w Chicago oferują różne formy wsparcia. Ten przegląd pomoże ustalić, który program mieszkaniowy będzie najlepiej pasował do Twoich
Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego
Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 Projekt pn. NASZE RÓWNE SZANSE W SZKOLENIU I ZATRUDNIENIU aktywna integracja Mieszkanek i Mieszkańców Powiatu Wałeckiego prowadząca
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji - Deklaracja uczestnictwa w projekcie Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu deklaracji uczestnictwa: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna integracja
Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia:
Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie
Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej
KARTA KANDYDATA 2012/2013
KARTA KANDYDATA 2012/2013 Podyplomowe Studia Przygotowania...... Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia Nazwisko rodowe:....../.../... Data i miejsce urodzenia (miejsce z obecnym województwem)
OPINIA O UCZENNICY/UCZNIU sprawiającej/ym trudności wychowawcze. Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres... Szkoła...klasa...
pieczęć szkoły miejscowość, data OPINIA O UCZENNICY/UCZNIU sprawiającej/ym trudności wychowawcze Imię i nazwisko.... Data i miejsce urodzenia...... Adres.... Szkoła...klasa.... Czy występują kłopoty w
Warszawa, dnia 25 lipca 2012 r. Poz. 854 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 lipca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 lipca 2012 r. Poz. 854 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia
ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku
ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku w sprawie wprowadzenia jednolitego wzoru dokumentów składanych w postępowaniu rekrutacyjnym dzieci do gminnych przedszkoli i oddziałów
R O Z P O R Z Ą D Z E N I E PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 6 września 2012 r.
P-120-50-12 R O Z P O R Z Ą D Z E N I E PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 6 września 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru kwestionariusza osobowego oraz szczegółowych zasad i trybu przeprowadzania
CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ
SAMORZĄDOWY ZAKŁAD BUDŻETOWY W BYDGOSZCZY NIP: 953-262-07-07 REGON: 340843169 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ im. Jacka Kuronia tel./fax: 52 348-61-74 ul. Smoleńska 43, 85-871 Bydgoszcz e-mail: cis@cis.bydgoszcz.pl
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia)
Lublin, dnia... Nr sprawy:... (nadaje Zespół) Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) ubiegających się po raz pierwszy o wydanie orzeczenia o stopniu
DECYZJA Nr 91/MON. z dnia 23 marca 2011 r.
Komenda Główna Żandarmerii Wojskowej 80 DECYZJA Nr 91/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 23 marca 2011 r. zmieniająca decyzję w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby i pracy
KWESTIONARIUSZ DOTYCZY KANDYDATÓW NA SZKOLENIE DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ. Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.
Załącznik nr 8 do procedur kwalifikowania kandydatów na rodziny zastępcze lub do prowadzenia rodzinnego domu dziecka w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Inowrocławiu. KWESTIONARIUSZ DOTYCZY KANDYDATÓW
Uchwała Nr 175 / XXIII/08 Rady Gminy w Łososinie Dolnej z dnia 29 grudnia 2008 roku
Uchwała Nr 175 / XXIII/08 Rady Gminy w Łososinie Dolnej z dnia 29 grudnia 2008 roku w sprawie: Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii na
Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów