Trudni chorzy na sali operacyjnej - chory z nadciśnieniem płucnym Łukasz Krzych
Konflikt interesów
Definicja mpap 25 mmhg* *N 14 ± 3 mmhg w spoczynku w RHC
Definicja mpap 25 mmhg* PVR = P.flow / RV.CO P.flow = mpap LAP mpap = LAP + (RV.CO x PVR) *N 14 ± 3 mmhg w spoczynku w RHC
Patofizjologia Fedele, Sci World J 2013, doi. 10.1155/2013/175925
NADCIŚNIENIE PRZEDWŁOŚNICZKOWE TĘTNICZE ZŁOŻONE NADCIŚNIENIE PRZED + POZA DPG 7 mmhg i/lub PVR >3 j. Wooda DPG = dpap - PAWP NADCIŚNIENIE POZAWŁOŚNICZKOWE ŻYLNE IZOLOWANE DPG< 7 mmhg i/lub PVR 3 j. Wooda www.cram.com
Patofizjologia www.cdc.gov
Mechanizmy Humbert, ERR 2010, DOI: 10.1183/09059180.00007309
Odruch pęcherzykowo włośniczkowy (Eulera Liljestranda) Humbert, ERR 2010, DOI: 10.1183/09059180.00007309
Wahl, F1000 Med Reports 2010, doi: 10.3410/M2-10
Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie
Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie
Typ 2 PH Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory Zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory Skurczowo-rozkurczowa niewydolność serca Wady zastawkowe (SVA, IVM) Zawężenie drogi napływu/odpływu lewej komory lub kardiomiopatie wrodzone Wytyczne ESC/PTK, 2015
Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie
Wytyczne ESC/PTK, 2015 Typ 3 PH POChP Śródmiąższowe choroby płuc Inne choroby płuc z mieszanymi zmianami restrykcyjnymi i obturacyjnymi Zaburzenia oddychania w czasie snu Zaburzenia wentylacji pęcherzykowej Przewlekła ekspozycja na duże wysokości Wady rozwojowe płuc
Epidemiologia???????????? 1-100 / 1 000 000 [rejestry] K > M (2x) Typ 2 > Typ 3 > Typ 1 > Typ 4 > Typ 5 Choroby serca > płuc > PAH > PE > inne
ZALEŻNIE OD TYPU!!!!! Leczenie Jung, Korean Circ J 2007, doi.org/10.4070/kcj.2007.37.7.287
Leczenie Typ 1 (PAH) Wytyczne ESC/PTK, 2015
Leczenie Typ 1 (PAH) Wytyczne ESC/PTK, 2015
PH vs. anestezjolog - nierówna walka 1.Diagnostyka 2.Postępowanie peri-op
PH vs. anestezjolog - to boli N Śmiertelność Powikłania Ramakrishna [2005] 145 7% 42% Minai [2006] 21 18% 14% Lai [2007] 62 10% 24% Price [2010] 28 7% 29% Kaw [2011] 96 1% 28%
Diagnostyka Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe
1. NYHA (FC WHO) Wywiad
Wywiad 2. Choroby dodatkowe (ich kontrola i leczenie) Leczenie u specjalisty? Kiedy ostatnia kontrola? Kiedy spirometria / RTG / UKG / holter / EKG? Leki przeciwkrzepliwe? Jaka kontrola INR? Inne leki? QoL? Jakość snu? Czy wyniszczenie? Wydolność fizyczna?
Badanie fizykalne Obrzęki zastoinowe Hepatomegalia Wodobrzusze Sinica
Badania dodatkowe EKG RTG klp Spirometria Gazometria krwi tętniczej UKG TK klp (HRCT, angio TK, angiografia TP) USG j.brzusznej RHC
Elliot, CCACP 2006, doi: 10.1093/bjaceaccp/mki061 EKG P pulmonale, przerost / przeciążenie RV, RBBB
www.radiopaedia.org RTG klp Powiększenie RA, amputacja naczyń obwodowych
Wytyczne ESC/PTK, 2015 UKG Wielkości jam serca, prędkość fali zwrotnej, ciśnienie RV
http://www.criticalusg.pl/pl/echo/tte/zagadnienia-kliniczne/ocena-funkcji-prawej-komory
USG
Postępowanie Typ zabiegu Tryb zabiegu Przed / śród / pooperacyjne
Postępowanie http://www.ofeminin.pl/przepisy/babka-na-oleju-marmurkowa-d57379.html
Typ zabiegu Kardiochirurgiczny Nie-kardiochirurgiczny Położniczy Nie-położniczy
Tryb zabiegu Natychmiastowy: natychmiast po przyjęciu Pilny: 6 godzin Przyspieszony: kilka dni Planowy
No to START! o Wyjmij jajka z lodówki o Przygotuj i odważ produkty o Przygotuj i nasmaruj formę do pieczenia
Przed operacją Oceń stabilność układu krążenia i oddechowego, wyrównanie metaboliczne Kontynuuj dotychczasową terapię Zaplanuj monitorowanie Zaplanuj znieczulenie Zaplanuj postępowanie po operacji
Assessment Masz wątpliwości??? badania dodatkowe konsultacja kardiologiczna eskalacja dotychczasowej terapii ODROCZENIE ZABIEGU Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014
Monitorowanie Wkłucie dotętnicze Gazometria Real-time BP APCO [ale pamiętaj o ograniczeniach ] Wkłucie głębokie Saturacja krwi żylnej Aminy katecholowe Cewnik S-G Nie zawsze, ale warto założyć koszulkę!!! Ocena terapii aminami / pobyt w OIT SatO2 etco2 BIS
o Do jednego naczynia wlej olej, wodę, dosyp cukier o Całość dokładnie zmiksuj, dodawaj po jednym żółtku o Wsyp przesianą mąkę i 2 łyżeczki proszku do pieczenia, dodaj skórkę z cytryny o Z białek i szczypty soli ubij pianę, delikatnie wymieszaj ją z ciastem
Śródoperacyjnie Ułożenie Znieczulenie Wentylacja Hemodynamika Hemostaza
Ułożenie pacjenta Nie w pozycji Trendelenburga Ostrożnie, gdy konieczność wytworzenia odmy Zapobiegaj hipotermii i hipertermii Zaburzone strefy wentylacji i perfuzji płuc Hipoksja / hiperkarbia afterload RV (PVR)
Znieczulenie Ogólne < Regionalne Zależy od typu procedury Bezpieczne znieczulenie w doświadczonych rękach Co z antykoagulacją? Zwiotczenie bez leków uwalniających histaminę
Znieczulenie Kurczliwość RV PVR Izo/Desfluran Sevofluran 0 Podtlenek azotu Tiopental 0 Etomidat bd bd MAC 1 Ketamina dorośli / 0 dzieci Propofol Opioidy 0 0 BDZ
Wentylacja Rzetelna preoksygenacja FiO2 60-100% (skurcz naczyń!) Umiarkowana hiperwentylacja (pco2 30-35 mmhg) Lung protective ventilation TV 6-8 ml/kg (EBM!) PEEP 5-10 cmh 2 O (niedodma, shunt!) Ostrożnie z manewrami rekrutacji (niewydolność RV!) Nie ekstubuj za szybko (OIT!)
Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014
Krążenie Restrykcyjna płynoterapia (2-3 ml/kg/h!) Kontrola ciśnienia ( = nora / nie efedryna!) Kontrola CVP / RAP ( = inotropy / inodilatatory!) Kontrola RZ (FA = kardiowersja / digoksyna!) Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014
GDT AKCEPTOWALNE WAHANIA HEMODYNAMICZNE ± 15%
Bellamy. BJA 2006
Terapia wziewna NO Prostanoidy Milrinion ALE TO DZIAŁA TYLKO GDY ZACHOWANA ODWRACALNOŚĆ NADCIŚNIENIA
Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014
o Żeby babka na oleju marmurkowa wyszła perfekcyjne, należy odłożyć ¼ ciasta, dodać do niej kakao i pozostałą ¼ łyżeczki proszku do pieczenia o Do formy wlewaj do niej na przemian raz jasne, raz ciemne ciasto
Kiely, BJOG 2010, doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02492.x
Smacznego! o Babka na oleju marmurkowa powinna ok. 50 minut spędzić w piecu nagrzanym do 160 stopni o Gotowe ciasto polej lukrem
Po operacji OIT (do 7 dni/ w położnictwie nawet 14 dni!) Kontrola bólu (przewaga ZO!) Tlenoterapia (także przy rehabilitacji!)
Podsumowanie
Take home message Postępowanie okołooperacyjne u chorego z PH = GDT & filozofia ERAS
www.szkolenie.ptait.pl