PAKIET NR I. Załącznik nr 2.

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. asortymentu netto Kwota Brutto 1 Acidum folicum 0,015g x 30 tabl. 15 op. 2 Acidum folicum 0,005g x 30 tabl. 5 op. 3 Adenocor 6mg/2ml x 6 4 op. 4 Aethylum chloratum aerosol 70 g 5 op. 5 Akineton 2 mg x 50 tabl. 2 op. 6 Alantan maść 2% 30g 10 op. 7 Alantan zasypka 50g 3 op. 8 Albumina 20% 50 ml 24 op. 9 Alfadiol 1 mcg x 100 tabl. 4 op. 10 Allupol 0,1 g x 50 tabl. 14 op. 11 Amertil 10 mg x 20 tabl. 26 op. 12 Amiokordin 50 mg/ml, 3 ml x 5 amp 12 op. 13 Amotaks 1 g x 16 tabl. 70 op. 14 Ampicillin 1 g x 1 fiol. 40 op. 15 Ampicillin 0,5 g x 1 fiol. 20 op. 16 Antytoksyna jadu żmij 500j 5 ml x 1 amp 3 op. 17 Argosulfan 2% krem 400 g 5 op. 18 Argosulfan 2% krem 40 g 35 op. 19 Asamax 500 mg x 100 tabl 6 op. 20 Asparigin x 50 tabl. 5 op. 21 Atenolol 25 mg x 60 tabl. 2 op. 22 Atrovent roztwór do inhalacji 20 ml 70 op. 23 Benzyna apteczna 1 litr 1 op. 24 Bactroban maść 0,02 g/1g 15 g 1 op. 25 Barium sulfuricum zawiesina 200 ml 5 op. 26 Berodual roztwór do inhalacji 20 ml 30 op. 27 Betadine płyn 30 ml 3 op. Strona 1 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 28 Betadine płyn 1000 ml 3 op. 29 Betaloc 1 mg/1 ml 5 Po 5 ml 4 op. 30 Biodroxil 1 g x 12 tabl. Powl. 5 op. 31 Biosotal 0,04 g x 60 tabl. 3 op. 32 Biosotal 0,08 g x 30 tabl. 15 op. 33 Bisacodyl 5 mg x 30 tabl. 11 op. 34 Biseptol 480 mg x 20 tabl. 10 op. 35 Biseptol 960 mg x 10 tabl. 10 op. 36 Borasol 3% roztwór kwasu borowego 500 ml 190 fl. 37 Buscolysin x 10 2 op. 38 Butapirazol maść 30 g 2 op. 39 Butapirazol 0,25g x 5 czopków 2 op. 40 Carbo medicinalis 250 mg x 20 tabl. 9 op. 41 Calcium 10% 10 ml x 10 20 op. 42 Calperos 1000 mg x 100 kaps. 8 op. 43 Captopril 12,5 mg x 30 tabl. 10 op. 44 Captopril 25 mg x 30 tabl. 8 op. 45 Cardiamidum krople 15 ml 2 op. 46 Carvetrend 3,125 mg x 30 tabl. 3 op. 47 Cavinton 0,01g x 10 3 op. 48 Cathejell żel z lidokainąś 8,5g x 25 szt. 1 op. 49 Cathejell żel z lidokainąś 12,5g x 25 szt. 3 op. 50 Chlorprothixen 15 mg x 50 tabl. 2 op. 51 Chlorprothixen 50 mg x 50 tabl. 2 op. 52 Chlorsuccillin inj. 0,2 g x 10 fiol. 3 op. 53 Cilan 0,5 mg x 30 tabl. 2 op. 54 Cilan 1 mg x 30 tabl. 2 op. 55 Cilan 2,5 mg x 30 tabl. 2 op. Strona 2 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 56 Cilan 5 mg x 30 tabl. 2 op. 57 Cinnarizinum 0,25 g x 50 tabl. 5 op. 58 Ciprinol 0,1/10 ml x 5 50 op. 59 Citabax 0,02 g x28 tabl. 3 op. 60 Cocarboxylasum inj. 0,05 g x 5 4 op. 61 Colchicum-Dispert tabl.powl. 0,5mg x 20tabl. 3 op. 62 Colistin 1000000 j.m. x 20 fiol. 2 op. 63 Controloc 0,04 g x 1 fiol. 200 fiol. 64 Controloc 20 mg x 100 tabl. 15 op. 65 Controloc 40 mg x 100 tabl. 40 op. 66 Corhydron 100 mg x 5 fiol. 150 op. 67 Crotamiton 10% maść 40 g 2 op. 68 Crotamiton 10% płyn 100 g 2 op. 69 Cyclonamine 250 mg x 30 tabl. 10 op. 70 Cyclonamine inj. 0,25 g/2ml x 50 29 op. 71 Cyclonamine inj.0,25 g/2 ml x 5 4 op. 72 Dalacin C inj. 0,6 g/4ml x 1 20 73 Delacet płyn 100 g 3 op. 74 Detromycini 2% maść 5g 12 op. 75 Dexaven 4 mg x 10 100 op. 76 Dexaven 8 mg x 10 50 op. 77 Diagen tabl.ozmodyf.uwal. 0,03g x 60tabl 15 op. 78 Diclofenac 50 mg x 10 czop. 4 op. 79 Dicloratio roztw. do wstrz.(75 mg/2 ml + 20 mg/2 ml) 3 amp x 3 ml 5 op. 80 Digoxin 0,1 mg x 30 tabl. 40 op. 81 Digoxin 0,5 mg x 5 25 op. 82 Diphergan 10 mg x 20 draż. 10 op. Strona 3 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 83 Diphergan 25 mg x 20 draż. 40 op. 84 Donecept 5 mg x 28 tabl.powl. 3 op. 85 Donecept 0,01 g x 28 tabl.powl. 4 op. 86 Dopegyt 0,25 g x 50 tabl. 1 op. 87 Doxepin 0,01 g x 30 kaps. 4 op. 88 Doxepin 0,025 g x 30kaps. 2 op. 89 Doxycyclinum 0,1 g/5 ml x 10 5 op. 90 Doxycyclinum 100 mg x 10 kaps. 10 op. 91 Duspatalin retard 200 mg x 30 kaps. 2 op. 92 Ebrantil 0,025 g/5 ml x 5 20 op. 93 Effox 10 mg x 60 tabl. 2 op. 94 Effox 20 mg x 50 tabl. 2 op. 95 Effox long 50 mg x 30 tabl. 5 op. 96 Effox long 75 mg x 30 tabl. 1 op. 97 Encorton 5 mg x 20 tabl. 4 op. 98 Encorton 10 mg x 20 tabl. 4 op. 99 Encorton 20 mg x 20 tabl. 4 op. 100 Ephedrinum hydrochoricum 0,025g/1ml x 10 4 op. 101 Espumisan x 100 kaps. 12 op. 102 Euvax 20mg 8 fiol. 103 Euthyrox 25 mcg x 50 tabl. 3 op. 104 Euthyrox 50 mcg x 50 tabl. 5 op. 105 Euthyrox 75 mcg x 50 tabl. 2 op. 106 Euthyrox 88 mcg x 50 tabl. 2 op. 107 Euthyrox 100 mcg x 50 tabl. 5 op. 108 Euthyrox 112 mcg x 50 tabl. 2 op. 109 Euthyrox 125 mcg x 50 tabl. 2 op. 110 Euthyrox 150 mcg x 50 tabl. 1 op. 111 Finaride 5 mg x 30 tabl. 4 op. 112 Finlepsin 200 retard x 50 tabl. 3 op. Strona 4 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 113 Finlepsin 400 retard x 50 tabl. 8 op. 114 Finospir 50 mg x 30 tabl. 2 op. 115 Flegamina 0,008 g x 40 tabl. 40 op. 116 Flegamina syrop 0,004 g/5 ml 120 ml 10 op. 117 Flocare Pack przyrz. d/żyw. GRAVITY SET 20 op 118 Fluconazole syrop 50mg/10ml 150 ml 4 op. 119 Fluconazol inj.0,2 g/100 ml 11 fl. 120 Fluoksetyna 10 mg x 30 tabl. 2 op. 121 Forane płyn 250 ml 11 op. 122 Formaldehyd 10% 1000ml 90 op. 123 Fortrans x 4 torebki 20 op. 124 Fragmin 2500 j.m./0,2 ml x 10 2 op. 125 Fragmin 5000 j.m../0,2 ml x 10 2 op. 126 Fragmin 7500 j.m./03,ml x 10 2 op. 127 Furaginum 0,05 g x 30 tabl. 120 op. 128 Gentamicin 80 mg/2 ml x 10 80 op. 129 Glucobay 100 mg x 30 tabl. 2 op 130 Glucobay 50 mg x 30 tabl. 2 op 131 Glucophage XR 500 x 30 tabl. 2 op 132 Glucophage XR 750 x 30 tabl. 7 op 133 Glucophage XR 1000 x 30 tabl. 2 op 134 Glukoza proszek do sporządzania roztworu doustnego 75 g 80 op. 135 Halidor 0,1 g x 60 tabl. 4 op. 136 Hepa Merz x 10 amp 1 op. 137 Hepatil 0,15 g x 40 tabl. 20 op. 138 Humalog 5 wkładów po 3 ml 16 op. 139 Humalog Mix 25 5 wkładów po 3 ml 1 op. 140 Humalog Mix 50 5 wkładów po 3 ml 1 op. 141 Hydrocortisonum 1% krem 15 g 10 op. Strona 5 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 142 Hydrocortisonum 0,02 g x 20 tabl. 2 op. 143 Hydroxyzinum 10 mg x 30 tabl. 125 op. 144 Hydroxyzinum 25 mg x 30 tabl. 90 op. 145 Hygroton 50 mg x 20 tabl. 5 op. 146 Hypnomidate 0,02 g/10 ml x 5 2 op. 147 Ibuprofen 0,2 g x 60 tabl. 35 op. 148 Igła do insuliny Microfine 0,30 x 8 mm x 100 szt 7 op. 149 Ins.Actrapid Penfil 3 ml x 5 fiol. 3 op. 150 Ins. Gensulin M30 5 wkładów po 3 2 op. ml 151 Ins. Gensulin M40 5 wkładów po 3 2 op. ml 152 Ins. Gensulin M50 5 wkładów po 3 2 op. ml 153 Ins.Insulatard Penfil 3 ml x 5 fiol. 3 op. 154 Ins. Mixtard 30HM Penfil 3 ml x 5 fiol. 10 op. 155 Ins. Mixtard 40HM Penfil 3 ml x 5 fiol 2 op. 156 Ins. Mixtard 50HM Penfil 3 ml x 5 fiol 2 op. 157 Iomeron 300 rozt.do inj. 20 ml 10 fiol. 158 Iomeron 300 rozt.do inj. 50 ml 50 fiol. 159 Iruxol mono maść 20 g 70 op. 160 Isoptin 40mg x 40 tabl. 2 op. 161 Isoptin 80mg x 40 tabl. 2 op. 162 Isoptin SR 120mg x 40 tabl. 2 op. 163 Isoptin inj. 5 mg/2 ml x 5 2 op. 164 Ixell x 50 pasków 285 op. 165 Jodyna 10 g 2 op. 166 Kaldyum x 100 kaps. 2 op. Strona 6 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 167 Kalium effervescens bezcukrowy 3 g x 20 sasz. 20 op. 168 Ketanest 0,5 g/10 ml x 5 fiol. 1 op. 169 Klabax 500 mg x 14 tabl. 60 op. 170 Klozapol 0,025 g x 50 tabl. 5 op. 171 Kreon 10 000j x 50tabl 2 op. 172 Kreon 25 000j x 50tabl 2 op. 173 Krople miętowe 35 g 2 op. 174 Krople walerianowe 35 g 2 op. 175 Krople nasercowe 35 g 2 op. 176 Krople żołądkowe 35 g 2 op. 177 Lacipil 4 mg x 28 tabl. 7 op. 178 Lacipil 6 mg x 28 tabl. 2 op 179 Lactulosum syrop 150 ml 20 op. 180 Lactulosum MIP 1000 ml 5 op. 181 Lactulosum MIP 500 ml 10 op. 182 Lacidofil x 60 kaps. 20 op. 183 Lidocain 10% aerosol 38 g 13 op. 184 Lignocainum żel.2% 30 g typ A 10 op. 185 Lignocainum żel.2% 30 g typ U 170 op. 186 Lincocin 0,6 g/2 ml fiol. 30 op. 187 Linomag maść 30 g 2 op. 188 Lipanthyl 200 x 30 tabl. 2 op. 189 Lipanthyl 267 x 30 tabl. 2 op. 190 Losartan 50 mg x 28 tabl. 10 op. 191 Madopar 62,5 mg x 100 kaps. 3 op. 192 Madopar 125 mg x 100 tabl. 2 op. 193 Madopar 125 mg x 100 kaps.. 3 op. 194 Madopar 250 mg x 100 kaps 2 op. 195 Madopar 250 mg x 100 tabl 2 op. Strona 7 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 196 Madopar HBS x 100 kaps 4 op. 197 Magnezin 0,5 x 60 tabl. 10 op. 198 Majamil prolongatum 0,1 x 20 tabl. 2 op. 199 Manusan 4% z dozownikiem 500ml 4 op. 200 Mecortolon 0,5% krem 10 g 4 op. 201 Metizol 0,005 g x 50 tabl. 5 op. 202 Metypred 4 mg x 30 tabl. 6 op. 203 Metypred 16 mg x 30 tabl. 4 op. 204 Miansegen 30 mg x 30 tabl. 10 op. 205 Miansec 10 mg x 30 tabl. 30 op. 206 Miflonide 0,2 mg x 60 kaps. 2 op. 207 Miflonide 0,4 mg x 60 kaps. 2 op. 208 Milurit 0,3 g x 50 tabl. 5 op. 209 Mucosolvan 15 mg/2 ml x 10 10 op. 210 Mucosolvan roztwór do inh.7,5 mg/ml 100 ml 3 op. 211 Mydocalm 50 mg x 30 tabl. powl. 2 op. 212 Mydocalm forte 150 mg x 30 tabl. powl. 2 op. 213 Naproxen 0,5 g x 30 tabl. 2 op. 214 Neomycinum 0,5% maść oczna 3 g 20 op. 215 Neomycyna aer.55 ml 2 op. 216 Neo pancreatyna forte x 50 kaps. 2 op. 217 Neurotop 600 mg x 50 tabl. 2 op. 218 Nicergolin 10 mg x 30 tabl. 10 op. 219 Nifuroksazyd 0,1 g x 24 tabl. 25 op. 220 Nitrendypina 10 mg x 30 tabl. 2 op. 221 Nitrendypina 20 mg x 30 tabl. 2 op. 222 Nitromint aerosol 4 op. 223 Nivalin 2,5 mg x 10 15 op. 224 Nivalin 5 mg x 10 2 op. Strona 8 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 225 Nolicin 0,4 g x 20 tabl. 4 op. 226 Nonpres 50 mg x 20 tabl. 2 op. 227 Nonpres 50 mg x 20 tabl. 2 op. 228 Normatens x 20 tabl. 1 op. 229 Nutrison Advanced Peptisorb 1l (worek) 20 op 230 Nystatyna 500000 j.m.x 16 tabl. 4 op. 231 Nystatyna gran. do przyg.zawies.24 ml 3 op. 232 Opatrunek Atrauman Ag 5cm x 5cm x 1szt. 20 szt. 233 Opatrunek Atrauman Ag 10cm x 10cm x 1szt. 50 szt. 234 Opatrunek Atrauman Ag 10cm x 20cm x 1szt. 50 szt. 235 Opatrunek Aquacel Ag 10 cm x 10 cm 30 szt. 236 Opatrunek Aquacel Ag 15 cm x 15 cm 60 szt. 237 Opatrunek Granuflex 10 cm x 10 cm 20 szt. 238 Opatrunek Granuflex 15 cm x 15 cm 10 szt. 239 Opatrunek Granuflex 20 cm x 20 cm 10 szt. 240 Opatrunek Granuflex Extra thin 10 cm x 10 cm 30 szt. 241 Opatrunek Granuflex Extra thin 15 cm x 15 cm 10 szt. 242 Opatrunek Sorbalgon 5 cm x 5 cm x 1 szt. 10 szt. 243 Opatrunek Sorbalgon 10 cm x 10 cm x 1 szt. 250 szt. 244 Opatrunek Tender Wet 24 7,5 cm x 7,5 cm 100 szt. Strona 9 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 245 Opatrunek Tender Wet 24 10 cm x 10 cm 60 szt. 246 Opatrunek Tender Wet 24 φ 4 cm 50 szt. 247 Oxycardil 120 mg x 30 tabl. 2 op. 248 Oxycardil 60 mg x 30 tabl. 2 op. 249 Oxycont A ung 3 g 5 op. 250 Oxycort maść 3% 10 g 6 op. 251 Oxycort arerosol 55 ml 2 op. 252 Pabi-Dexamethason 1 mg x 20 tabl. 10 op. 253 Paracetamol 0,5 g x 50 tabl.w blistrach 70 op. 254 Parafina ciekła 800 g 30 op. 255 Penicillinum cryst. 3000000 j x1 fiol 30 op. 256 Pentasa 1 g x 14 czopków 2 op. 257 Pentohexal 600 x 30 tabl. 2 op. 258 Peptisorb 500 ml 20 op. 259 Perlinganit 10 mg/10 ml x 10 5 op. 260 Perazin 100mg x 30 tabl. 6 op. 261 Perazin 0,025 g x 50 tabl. 100 op. 262 Perazin 50 mg x 30 tabl. 10 op. 263 Płyn Burowa 100 ml 20 op. 264 Płyny kontrolne do glukometru IXELL 5 op. 265 Polfilin 0,1 g x 20 tabl. 4 op. 266 Prestarium 5 mg x 30 tabl. 30 op. 267 Prestarium 10 mg x 30 tabl. 5 op. 268 Prontosan płyn do przem.ran 350ml 5 fl. 269 Prostatic 1 mg x 30 tabl. 2 op. 270 Protaminum sulfuricum 10 mg/ml 2 op. 271 Proxacin inj.1% 10 ml x 10 200 op. 272 Pulmicort zawiesina do inhalacji 2 op. Strona 10 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto z nebulizatora 0,250 mg/ ml x 10 poj. x 2ml 273 Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/ ml x 10 poj. x 15 op. 2ml 274 Pyoctanina 1% roztwór wodny 20 g 5 op. 275 Ranopril 5 mg x 28 tabl. 2 op. 276 Ranopril 10 mg x 28 tabl. 5 op. 277 Ranopril 20 mg x 28 tabl. 2 op. 278 Rectanal pł.doodbytn.150 ml 190 op. 279 Regrace 20 mg x 30 tabl. powl. 2 op. 280 Remestyp 200 mcg/2 ml x 5 1 op. 281 Rivanol 0,1% roztwór 500 ml 10 fl. 282 Rivanolum 0,1% 250 g 5 op. 283 Rivanolum 0,1% 100 g 5 op. 284 Rytmonorm 0,15 g x 20 tabl. 20 op. 285 Rytmonorm 0,3 g x 20 tabl. 5 op. 286 Setaloft 50 mg x 30 tabl. 5 op. 287 Sirdalud 4 mg x 30 tabl. 4 op. 288 Spirytus salicylowy 800 g 15 op. 289 Spiritus skażony hibitanem 0,5% 1 l 4 op. 290 Spironol 0,1 g x 20 tabl. 5 op. 291 Spironol 25 mg x 100 tabl. 35 op. 292 Streptase 1,5 mln j.m. fiol. 1 op. 293 Sulfasalazin EN 0,5 g x 100 tabl. 4 op. Strona 11 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 294 Sulpiryd 0,05 g x 24 kaps 4 op. 295 Sulpiryd 0,1 g x 24 kaps 2 op. 296 Surgispon standard 7cm x 5cm x 1cm 15 szt. 297 Syntarpen 500 mg x 16 tabl. powl. 5 op. 298 Szczep.tęż.ads. TT 0,5ml 1amp 450 op. 299 Talcum 100g 2 op. 300 Tamiflu 0,075 g x 10 kaps 3 op. 301 Tarcefandol 1g x 1 fiol. 30 fiol. 302 Tardyferon Fol x 30 tabl. 5 op. 303 Telmisartan 40 mg x 28 tabl. 2 op. 304 Telmisartan 80 mg x 28 tabl. 7 op. 305 Tetabulin 250 j.m./1 ml x 1 2 op. 306 Theospirex 150 mg x 50 tabl. 12 op. 307 Theospirex inj. 0,2g/10 ml x 5 50 op. 308 Thiocodin x 10 tabl. 45 op. 309 Thiamazole 10 mg x 50 tabl. 10 op. 310 Thiamazole 20 mg x 50 tabl 2 op. 311 Tianesal 12,5 mg x 30 tabl. 6 op. 312 Tisercin 0,25 g x 50 draż. 2 op. 313 Torecan 6,5 mg x 50 tabl. 2 op. 314 Torecan 6,5 mg x 6 supp. 2 op. 315 Trifas 20 mg/4 ml x 5 amp 5 op. 316 Trimeductan MR 0,035 g x 60 tabl.powl 3 op. 317 Unasyn 1.5g 1 fiol. 10 op. Strona 12 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 318 Unasyn tabl.powl. 0,375 g 12 tabl. 5 op. 319 Urostad 0,4 mg x 30 kaps. 4 op. 320 Vagotyl 50 ml 1 op. 321 Valzek 80 mg x 28 tabl. 5 op. 322 Valzek 160 mg x 28 tabl. 10 op. 323 Vaselinum album 100g 20 op. 324 Vaselinum album 30g 100 op. 325 326 327 Ventolin aerosol wziewny 0,1 mg/dawkę 200 dawek Ventolin do nebulizacji 1 mg / 1 ml 20 x 2,5 ml Ventolin do nebulizacji 2 mg / 1 ml 20 x 2,5 ml 10 op. 40 op. 50 op. 328 Vessel Due F x 10 amp 95 op. 329 Vessel Due F x 50 tab. 25 op. 330 Vicebrol 5mg x 100 tabl. 30 op. 331 Vicebrol forte 10 mg x 30 tabl 10 op. 332 Vitaminum PP 200 mg x 20 tabl. 5 op. 333 Vitaminum B 6 x 50 tabl 10 op. 334 Vitaminum B 6 50 mg/2 ml x 5 5 op. 335 Vitaminum B 1 25 mg/1 ml x 10 2 op. 336 Vratizolin krem 3 g 5 op. 337 Wapno sodowane Sofnolime 5l/4,5 kg op. 5 338 Warfin 3 mg x 100 tab. 7 op. 339 Warfin 5 mg x 100 tab. 7 op. 340 Wata opatrunkowa 500 g 15 op. Strona 13 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 341 Woda utleniona 3% 1000 g 50 op. 342 Woda utleniona 3% 100 g 5 op. 343 Xefo Rapid 8 mg x 20 tabl. 2 op. 344 Zafiron x 60 kaps. 3 op. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY Strona 14 z 35

PAKIET NR II. Załącznik nr 2.1 L p. asortymentu Zapotrze-bowanie netto Kwota Brutto 1 Amlopin 5 mg x 30 tabl. 60 op. 2 Amlopin 10 mg x 30 tabl. 15 op. 3 Amoksiklav 1,2g 1 fiol. 6500 fiol. 4 Amoksiklav 1000 mg x 14 tabl. 50 op. 5 Amoksiklav 625 mg x 14 tabl. 3 op. 6 Altacet x 6 tabl. 80 op. 7 Bemecor 0,1 mg x 30 tabl. 2 op. 8 Beto ZK 25 mg x 30 tabl. 20 op. 9 Beto ZK 50 mg x 30 tabl. 40 op. 10 Beto ZK 100 mg x 30 tabl. 2 op. 11 Bibloc 1,25 mg x 30 tabl. 5 op. 12 Bibloc 2,5 mg x 30 tabl. 10 op. 13 Diclac 50 mg x 50 tabl. powl. 12 op. 14 Diclac 75 mg x 20 tabl. ret. 3 op. 15 Dobutamin 250 mg fiol. 100 fiol. 16 Ferrum lek inj. 0,1g /2ml 50 17 IPP 20 tabl. dojelitowe 20 mg x 56 20 op. 18 IPP 40 mg x 10 fiol. 10 op. 19 Ketonal forte 100 mg x 30 tabl. 30 op. Strona 15 z 35

L p. asortymentu Zapotrze-bowanie netto Kwota Brutto 20 Ketonal 100 mg/2 ml x 10 600 op. 21 Ketonal 50 mg x 30 kaps. 80 op. 22 Klimicin 0,3 g x 16 kaps. 5 op. 23 Leko zestaw iniekcyjny x 50 szt. 20 op. 24 Leko saszetki x 100 szt. 30 op. 25 MeloxiLek 0,015 g x 20 tabl. 3 op. 26 Meropenem 1 g x 1 fiol. 50 op. 27 Nakom tabl.250 mg + 25 mg x 100 tabl. 2 op. 28 Nebivolek 5 mg x 28 tabl. 5 op. 29 Sorbonit 10 mg x 60 tabl. 5 op. 30 Ortanol Plus 20 mg x 56 tabl. 30 op. 31 32 Ospen 1500 tabl. powl. 1500000i.m. x 12 tabl. Plavocorin 75 mg x 28 tabl.powl. 2 op. 4 op. 33 Tulip 10 mg x 30 10 op. 34 Tulip 20 mg x 30 50 op. Strona 16 z 35

L p. asortymentu Zapotrze-bowanie netto Kwota Brutto 35 Tulip 40 mg x 30 10 op. 36 Xorimax 500mg x 10 tabl. 25 op. 37 Vancomycinum 1g 80 fiol. 38 Vancomycinum 0,5g 40 fiol. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 17 z 35

PAKIET NR III. Załącznik nr 2.2 asortymentu roczne /ilość/ Netto (w PLN) netto (w PLN) Kwota Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Dolcontral 0,1 g/2 ml x 10 3 op. 2 Fenatanyl 0,1 mg/2 ml x 50 50 op. 3 Morphini sulfas 20 mg/1 ml x 10 25 op. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 18 z 35

PAKIET NR IV. Załącznik nr 2.3 asortymentu roczne /ilość/ 1 Cloranxen 5 x 30 tabl. 2 op. 2 Dormicum 15 mg x 100 tabl. 3 op. 3 Dormicum 7,5 mg x 10 tabl. 10 op. 4 Estazolam 0,002 g x 20 tabl. 80 op. 5 Lorafen 1 mg x 25 draż. 2 op. 6 Lorafen 2,5 mg x 25 draż. 2 op. 7 Luminalum 0,1 g x 10 tabl. 10 op. 8 Midanium 5 mg/1 ml x 10 3 op. 9 Midanium 5 mg/5 ml x 10 80 op. 10 Nasen 10 mg x 20 tabl. 10 op. 11 Neurol 0,25 mg x 30 tabl. 3 op. 12 Relanium 0,01g/2 ml x 5 10 op. 13 Relanium 0,01g/2 ml x 50 7 op. 14 Relanium 2 mg x 20 tabl. 10 op. 15 Relanium 5 mg x 20 tabl. 90 op. 16 Sedam 6 mg x 30 tabl. 2 op. Netto (w PLN) Kwota (w PLN) Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY Strona 19 z 35

PAKIET NR V. Załącznik nr 2.4 asortymentu roczne /ilość/ 1 Cefepime 1 g 10 fiol x 20 ml 2 op. 2 Cisatracurium 2mg/ml 5 x 5 ml 70 op. 3 Cisatracurium 2mg/ml 5 x 2,5 ml 70 op. Imipenem/Cilastatin 500 mg/500 mg x 10 4 15 op. fiol 5 Paracetamol 0,01 g/1 ml 100 ml x 10 fiol. 60 op. Piperacillin/Tazobactam proszek do sporz. 6 2 op. roztw. do inf. (4 g+0,5 g) - 10 fiolek 50 ml Netto (w PLN) Kwota Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 20 z 35

PAKIET NR VI. Załącznik nr 2.5 asortymentu roczne /ilość/ 1 Aminomix 1 1500 ml 20 op. 2 Aminomix 1 1000 ml 14 op. 3 Intralipid 10% 500 ml 20 op. 4 Kabiven 1026 ml 20 op. 5 Kabiven 1540 ml 40 op. 6 Kabiven 2053 ml 5 op. 7 Kabiven Peripheral 1440 ml 10 op. Netto netto Kwota Brutto,RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 21 z 35

PAKIET NR VII. Załącznik nr 2.6 międzynarodowa Dawka Zapotrz e- bowanie roczne /ilość/ 1 Amikacinum 1g fiol. 250 2 Amikacinum 0,5g fiol. 20 3 Cefazolinum 1g fiol. 470 4 Cefotaximum 1g fiol. 200 5 Cefuroximum 1,5g fiol. 1700 6 Ceftriaxonum 1g fiol. 1650 7 Ceftazidimum 1g fiol. 50 netto (w PLN) netto (w PLN) Kwota Brutto (w PLN) RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu i konfekcjonowaniu Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 22 z 35

PAKIET NR VIII. Załącznik nr 2.7 asortymentu roczne /ilość/ 1 Aqua pro inj. 500 ml ( butelka poliet. stojąca) 3700 fl. 2 Dekstran 40000 10% 500 ml 5 fl. 3 Glucosum 10% 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 200 fl. 4 Glucosum 10% 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. 5 Glucosum 5% 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 3800 fl. 6 Glucosum 5% 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. 7 Haes 10% 500 ml 20 fl. netto netto (w PLN) Kwota Brutto 8 Mannitol 20% 100 ml 20 fl. 9 Mannitol 20% 250 ml 350 fl. Natrium chloratum 0,9% 500 ml ( butelka 10 poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 9000 fl. 11 Natrium chloratum 0,9% 500 ml ( butelka poliet.bez portów) 260 fl. 12 Natrium chloratum 0,9% 250 ml do irygacji (butelka poliet. z możliwością podgrzewania ) 200 fl. 13 Natrium chloratum 0,9% 500 ml do irygacji(butelka poliet. z możliwością podgrzewania do 65 C ) 180 fl. 14 Natrium chloratum 0,9% 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 2500 fl. Strona 23 z 35

Kwota asortymentu netto netto (w roczne /ilość/ PLN) 15 16 17 18 19 20 Natrium chloratum 0,9% 100 ml( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) Płyn wieloelektrolitowy 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) Płyn wieloelektrolitowy 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) Solutio Ringeri 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) Solutio Ringeri 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) Solutio Ringeri Lactate 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. 5200 fl. 100 fl. 500 fl. 100 fl. 100 fl. 21 Theophylina 300mg/250ml inj. Doż. 80 fl. RAZEM Brutto Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 24 z 35

PAKIET NR IX. Załącznik nr 2.8 roczne /ilość/ międzynarodowa Dawka 1 Acetylcysteine 200 mg/ 5 g sasz. 1900 2 Acetylcysteine 400 mg/ 5 g sasz. 40 3 Acetylcysteine 600 mg/ 5 g sasz. 40 4 Acidum valproicum 300 mg tabl. 1400 5 Acidum valproicum 500 mg tabl. 300 6 Bisoprolol 5 mg tabl. 2000 7 Bisoprolol 10 mg tabl. 300 8 Clopidogrelum 75 mg tabl. 280 9 Clopidogrelum 300 mg tabl. 60 10 Drotaverini hydrochloridum 80 mg tabl. 2000 11 Drotaverini hydrochloridum 40 mg/2 ml 1550 12 Enoxaparinum natricum 40 mg strz. 500 13 Enoxaparinum natricum 60 mg strz. 1000 14 Enoxaparinum natricum 80 mg strz. 350 15 Enoxaparinum natricum 100 mg strz. 40 16 Enoxaparinum natricum 120 mg strz. 20 17 Fluoxetine 20 mg kaps.. 150 18 Isosorbidi mononitras 10 mg tabl. 600 19 Isosorbidi mononitras 20 mg tabl. 600 20 Isosorbidi mononitras 60 mg tabl. 900 21 Isosorbidi mononitras 100 mg tabl. 300 22 Omeprazol 40 mg fiol. 1000 23 Omeprazol 10 mg tabl. 280 24 Ramipril + felodipinum 25 Ramipril + felodipinum 2,5 mg + 2,5 mg 5 mg + 5 mg tabl. 140 tabl. 140 Strona 25 z 35 netto netto (w PLN) Kwota Brutto

Kwota międzynarodowa Dawka netto netto (w roczne /ilość/ PLN) 26 Rosuvastatin 10 mg tabl. 90 27 Rosuvastatin 20 mg tabl. 90 Brutto 28 Rosuvastatin 40 mg tabl. 90 29 Ramipril 2,5 mg tabl. 700 30 Ramipril 5 mg tabl. 1400 31 Ramipril 10 mg tabl. 1400 RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 26 z 35

PAKIET NR X. Załącznik nr 2.9 asortymentu roczne /ilość/ 1 Arixtra 2,5 mg/ 0,5 ml x 10 1 op. 2 Arixtra 7,5 mg/ 0,6 ml x 10 1 op. 3 Bisacodyl 0,01g x 5 czopków 90 op. 4 Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 2 mg/2 ml x 10 poj. 2 op. 5 Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/2 ml x 10 poj. 2 op. 6 Hemofer prolongatum 0,325g x 30 tabl. 60 op. 7 Kalipoz prol. 0,75 g x 30 tabl. 300 op. 8 Requip 1 mg x 21 tabl. 2 op. 9 Requip 2 mg x 21 tabl. 2 op. 10 Retrovir 250mg x 40 kaps. 1 op. 11 Theovent 300mg x 50 tabl. 5 op. 12 Zofran 4 mg/2 ml x 5 65 op. netto VA T netto (w PLN) Kwota Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 27 z 35

PAKIET NR XI. Załącznik nr 2.10 asortymentu Zapotrz e- bowanie roczne /ilość/ netto (w PLN) Kwota Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Fraxiparine 2850 j.m./0,3 ml x 10 230 op. 2 3 4 5 6 Fraxiparine 3800 j.m./0,4 ml x 10 Fraxiparine 5700 j.m./0,6 ml x 10 Fraxiparine 7600 j.m./0,8ml x 10 Fraxiparine 9500 j.m./1ml x 10 Fraxiparine Multi inj.5 ml x 10 fiol. 10 op. 20 op. 5 op. 5 op. 55 op. 7 Mini-Spike x 1 szt, 550 op. 8 9 Fraxodi 11400.j.m./0,6ml x 10 Fraxodi 15200 j.m./0,8ml x 10 5 op. 5 op. 10 Fraxodi 19000 j.m./1ml x 10 5 op. 11 Strzykawki tuberkulinowe z igłami x 100 szt. 45 op. RAZEM Strona 28 z 35

Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 29 z 35

PAKIET NR XII. Załącznik nr 2.11 asortymentu netto Kwota Brutto 1 Acard 75 mg x 60 tabl. 90 op. 2 Acard 150mg x 60 tabl. 10 op. 3 Acenocumarol 0,001g x 60 tabl. 2 op. 4 Acenocumarol 0,004g x 60 tabl. 6 op. 5 Adrenalinum inj 0,001/1ml x 10 10 op. 6 Amizepin 0,2 g x 50 tabl. 10 op. 7 Aqua pro injectione 10 ml x 100 20 op. 8 Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1 ml x 10 33 op. 9 Atropinum sulfuricum 1 mg/1 ml x 10 20 op. 10 Avedol 6,25 mg x 30 tabl. 100 op. 11 Avedol 12,5 mg x 30 tabl. 30 op. 12 Avedol 25 mg x 30 tabl. 5 op. 13 Baclofen 0,01 g x 50 tabl. 5 op. 14 Baclofen 25 mg x 50 tabl. 3 op. 15 Biseptol 480 mg x 10 5 op. 16 Bupivacainum hydrochl 0,5%/10 ml x 10 5 op. 17 Bupivacaina Spinal 0,5% Haevy x 5 x 4 ml 42 op. 18 Cipronex 500 mg x 10 tabl. 110 op. 19 Cipronex 200 mg/100 ml, roztwór do infuzji 200 op. 20 Cipronex 400 mg/200 ml, roztwór do infuzji 200 op. Strona 30 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 21 Clemastinum 1 mg x 30 tabl. 4 op. 22 Debretin 100 mg x 30 tabl. 5 op. 23 Digoxin 0,25 mg x 30 tabl. 3 op. 24 Dopaminum 0,04 g/1ml 10 a 5ml 30 op. 25 Doxonex 2 mg x 30 tabl. 3 op. 26 Doxonex 4 mg x 30 tabl. 3 op. 27 Enarenal 5 mg x 60 tabl. 5 op. 28 Enarenal 10 mg x 60 tabl. 12 op. 29 Enarenal 20 mg x 60 tabl. 3 op. 30 Exacyl 0,5 g/ 5 ml x 5 105 op. 31 Fenactil 0,025 g/ 5 ml x 5 12 op. 32 Fluconazole 50 mg x 7 tabl. 35 op. 33 Fluconazole 100 mg x 7 tabl. 20 op. 34 35 Formetic 500 mg x 60 tabl. 20 op. 36 Formetic 850 mg x 60 tabl. 13 op. 37 Formetic 1000 mg x 60 tabl. 10 op. 38 Furosemidum 0,04 g x 30 tabl. 100 op. 39 Furosemidum 0,02 g/2 ml x 50 80 op. 40 Furosemidum 0,02 g/2 ml x 5 7 op. 41 Gentamicin gtt.opht. 0,3% 5 ml 2 op. 42 Glibetic 1 mg x 30tabl. 2 op 43 Glibetic 2 mg x 30tabl. 14 op 44 Glibetic 3 mg x 30tabl. 2 op 45 Glibetic 4 mg x 30tabl. 5 op 46 Glucosum 40% 10 ml x 10 10 op. 47 Glucosum 20% 10 ml x 10 3 op. Strona 31 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 48 Haloperidol 0,005 g/1 ml x 10 6 op. 49 Haloperidol krople 10 ml 5 op. 50 Haloperidol 1 mg x 40 tabl. 30 op. 51 Haloperidol 5 mg x 30 tabl. 3 op. 52 Heparinum 5000 j.m./ml x 10 fiol. 5 ml 3 op. 53 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg x 30 tabl. 2 op. 54 Hydrochlorothiazidum 25 mg x 30 tabl. 2 op. 55 Hydroxyzinum 100 mg/2 ml x 10 2 op. 56 Indapen SR 1,5 mg x 30 tabl. 35 op. 57 Kalium chloratum 15% 20 ml x 10 fiol. 120 op. 58 Levonor 1 mg x 10 7 op. 59 Lignocainum 1% 20 ml x 5 fiol. 70 op. 60 Lignocainum 2% 20 ml x 5 fiol. 10 op. 61 Loperamid 0,002 g x 30 tabl. 40 op. 62 Magnesium sulfuricum 2 g/10 ml x 10 60 op. 63 Memotropil 0,8 g x 60 tabl. 5 op. 64 Memotropil 1,2 g x 60 tabl. 55 op. 65 Memotropil 12 g/60 ml 20 op. 66 Memotropil 1g /5 ml x 12 40 op. 67 Memotropil 3g /15 ml x 4 50 op. 68 Metoclopramid 0,01 g/2 ml x 5 420 op. 69 Metoclopramid 0,01 g x 50 tabl. 10 op. 70 Metoprolol 50 mg x 30 tabl. 40 op. Strona 32 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 71 Metronidazol 0,25 g x 20 tabl. 56 op. 72 Metronidazol 0,5% 100 ml 1350 fl 73 Molsidomina 2 mg x 30 tabl. 3 op. 74 Molsidomina 4 mg x 30 tabl. 3 op. 75 Naloxonum 0,4 mg/1 ml x 10 20 op. 76 Natrium chloratum 0,9% 10 ml x 100 38 op. 77 Natrium chloratum 10% 10 ml x 100 2 op. 78 Natrium bicarb. 8,4% 20 ml x 10 6 op. 79 Opacorden 0,2 g x 60 tabl. 6 op. 80 Ornithine 500 mg/5 ml x 10 32 op. 81 Papaverinum 0,04g/2ml x 10 240 op. 82 Perlinganit 50 mg/50 ml 50 ml 2 fl 83 Phenazolinum 0,1 g/2 ml x 10 13 op. 84 Pinexet 25 mg 150 op. 85 Plofed 0,01 g/1 ml x 5 fiol. x 20 ml 150 op. 86 Polfilin konc.do wl.doż. 300 mg/15 ml x 10 3 op. 87 Polfilin prolongatum 0,4 g x 20 tabl. 5 op. 88 Polopiryna S x 20 tabl. 12 op. 89 Polpril 2,5 mg x 28 tabl. 20 op. 90 Polpril 5 mg x 28 tabl. 20 op. 91 Polpril 10 mg x 28 tabl. 20 op. 92 Polstigminum 0,5 mg/1 ml x 10 90 op. Strona 33 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 93 Poltram 0,1 g/2 ml x 5 260 op. 94 Poltram 0,05 g/1 ml x 5 150 op. 95 Poltram 0,05 g x 20 kaps. 80 op. 96 Poltram Combo tabl. x 30szt. 180 op. 97 Poltram retard 100 mg x 30 tabl. 20 op. 98 Poltram retard 150 mg x 30 tabl. 4 op. 99 Poltram retard 200 mg x 30 tabl. 3 op. 100 Polvertic 8 mg x 100 tabl. 5 op. 101 Polvertic 16 mg x 60 tabl. 12 op. 102 Polvertic 24 mg x 60 tabl. 12 op. 103 Pramolan 50 mg x 20 draż. 20 op. 104 Propranolol 10 mg x 50 tabl. 5 op. 105 Propranolol 40 mg x 50 tabl. 2 op. 106 Pyralginum 1 g/2 ml x 5 2300 op. 107 Pyralginum 2,5 g/5 ml x 5 10 op. 108 Pyralginum 0,5 g x 6 tabl. 70 op. 109 Pyrantelum x 3 tabl. 4 op. 110 Ranigast 0,05% 100 ml 20 fl 111 Ranigast 150 mg x 60 tabl. 5 op. 112 Ryspolit 1 mg x 20 tabl. 4 op. 113 Ryspolit 2 mg x 20 tabl. 4 op. 114 Ryspolit 3 mg x 20 tabl. 2 op. 115 Ryspolit 4 mg x 20 tabl. 2 op. 116 Salbutamol 0,5 mg/1 ml x 10 5 op. 117 Segan 5 mg x 60 tabl. 2 op. 118 Simvasterol 10 mg x 28 tabl. 5 op. Strona 34 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 119 Simvasterol 20 mg x 28 tabl. 70 op. 120 Simvasterol 40 mg x 28 tabl. 5 op. 121 Sulfacetamidum krople 10% 0,5 ml x 12 poj. 10 op. 122 Tialorid x 50 tabl. 2 op. 123 Tialorid mite x 50 tabl. 2 op. 124 Toramide 5 mg x 30 tabl. 10 op. 125 Toramide 10 mg x 30 tabl. 10 op. 126 Vitacon 10 mg x 10 15 op. 127 Vitacon 10 mg x 30 tabl. 2 op. 128 Vitaminum C 0,5 g/5 ml x 10 10 op. 129 Vitaminum B12 1000 mcg x 5 10 op. 130 Vitaminum B12 100 mcg x 10 2 op. Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 35 z 35