Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIOWA NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK PRZYJAZNY ŚWIAT MALUCHA I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Data urodzenia: Miejsce urodzenia: II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Telefon kontaktowy: Adres e-mail:
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Telefon kontaktowy: Adres e-mail: III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU: a) Uwagi dotyczące stanu zdrowia: Stałe choroby: Alergie: Wady rozwojowe: Uczulenia pokarmowe: Inne: b) Inne, ważne zdaniem rodziców/opiekunów prawnych informacje dotyczące dziecka (np. dieta, itp.)
IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH: Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie na potrzeby prowadzonej rekrutacji. V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ: Dziecko... zostało przyjęte do Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ul. Batalionów Chłopskich 43B, 33-395 Chełmiec Chełmiec dn.... Podpis Dyrektora Żłobka Podpis Prezesa Zarządu Fundacji Załączniki do karty zgłoszeniowej: 1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystaniu wizerunku 2. Załącznik nr 2 - Kopia aktu urodzenia dziecka
Załącznik nr 1 do karty zgłoszeniowej Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: Imię i nazwisko dziecka: OŚWIADCZENIE W związku z przyjęciem mojego dziecka do Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ul. Batalionów Chłopskich 43B, 33-395 Chełmiec, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Fundacja pełniąca funkcję organu prowadzącego dla Żłobka Przyjazny Świat Malucha, mająca siedzibę w Gródku nad Dunajcem 28, 33-318 Gródek nad Dunajcem, 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji działań Żłobka Przyjazny Świat Malucha, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach prowadzonej działalności, 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Organowi nadzorującemu placówkę Gmina Chełmiec, ul. Papieska 2, 33-395 Chełmiec, Organowi prowadzącemu Żłobek - Fundacja, 33-318 Gródek nad Dunajcem. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach prowadzonej działalności Żłobka Przyjazny Świat Malucha ; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 7) udzielam Fundacji nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem i/lub mojego dziecka w związku z prowadzoną przez Fundację działalnością w Żłobku Przyjazny Świat Malucha, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć
za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez Fundację działalnością. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumie.