FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA PROJEKTU WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI DZIENNEJ NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA PROJEKTU WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI DZIENNEJ NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW"

Maja Kaczor
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA PROJEKTU WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI DZIENNEJ NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW I. DANE PERSONALNE DZIECKA płeć dziewczynka chłopiec Dodatkowe informacje na temat dziecka (np. stan zdrowia, orzeczenie o niepełnosprawności):

DANE PERSONALNE DZIECKA płeć dziewczynka chłopiec Dodatkowe

2 II. DANE RODZICÓW, W TYM KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Rodzic/opiekun prawny nr 1 (Kandydat na uczestnika Projektu) płeć kobieta mężczyzna telefon kontaktowy telefon do pracy telefon domowy miejsce złożenia rozliczenia PIT za 2011 r. lub deklaracji opodatkowania na rok 2012 urząd skarbowy: Rodzic/opiekun prawny nr 2 płeć kobieta mężczyzna telefon kontaktowy telefon do pracy telefon domowy status zawodowy: nieaktywny zawodowo bezrobotny, zarejestrowany w PUP pracujący

pracy telefon domowy miejsce złożenia rozliczenia PIT za 2011 r.

3 A OCENA SPEŁNIANIA PRZEZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU KRYTERIÓW FORMALNYCH KWALIFIKUJACYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (WYPEŁNIA KANDYDAT NA UCZESTNIKA) 1) MIEJSCE ZAMIESZKANIA - GMINA MIASTO WROCŁAW (ZGODNIE Z OŚWIADCZENIEM W ZAŁĄCZNIKU NR 2) Ilość przyznanych punktów (WYPEŁNIA REALIZATOR) 2) KANDYDAT W WIEKU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ 3) WIEK DZIECKA (W MIESIĄCACH)....../1 4) STATUS NA RYNKU PRACY/GOTOWOŚĆ DO PODJĘCIA ZATRUDNIENIA a) osoba niezatrudniona osoba bezrobotna (zarejestrowana w PUP) Tak Nie.../1 osoba nieaktywna zawodowo (niezatrudniona, nie zarejestrowana w PUP) b) osoba zatrudniona Tak Nie.../1 osoba zatrudniona oraz aktywna zawodowo (pracująca) Tak Nie.../1 osoba zatrudniona przebywająca na urlopie Tak Nie.../1 macierzyńskim osoba przebywająca na urlopie wychowawczym i zatrudniona w: osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie Tak Nie.../1 osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie Tak Nie.../1 osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie Tak Nie.../1 osoba zatrudniona w administracji publicznej Tak Nie.../1 osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej Tak Nie.../1 samozatrudniona Tak Nie.../1 rolnictwie Tak Nie.../1 c) Czy jest Pan/Pani gotowy/a do podjęcia zatrudnienia/powrotu na rynek pracy po urlopie wychowawczym, w przypadku gdy powierzy Pan/Pani dziecko pod opiekę Opiekuna dziennego? SUMA PRZYZNANYCH PUNKTÓW Z CZĘŚCI A CZY KANDYDAT SPEŁNIA KRYTERIA FORMALNE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE? Tak Nie

...../1 4) STATUS NA RYNKU PRACY/GOTOWOŚĆ DO PODJĘCIA ZATRUDNIENIA a) osoba niezatrudniona osoba bezrobotna (zarejestrowana w PUP) Tak Nie.

4 OCENA SPEŁNIANIA DODATKOWYCH KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH B DLA KANDYDATÓW NIEZATRUDNIONYCH (WYPEŁNIA KANDYDAT NA UCZESTNIKA) 1) CZY NALEŻY PAN/PANI DO GRUPY RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH), Z KTÓRYCH JEDEN JEST NIEAKTYWNY ZAWODOWO? ILOŚĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW (WYPEŁNIA REALIZATOR) 0 2) CZY NALEŻY PAN/PANI DO GRUPY RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH), W KTÓREJ OBYDWOJE PAŃSTWO JESTEŚCIE NIEAKTYWNI ZAWODOWO? TAK NIE.../20 3) CZY JEST PAN/PANI RODZICEM (OPIEKUNEM PRAWNYM) SAMOTNIE WYCHOWUJĄCYM DZIECKO? TAK NIE.../20 SUMA PRZYZNANYCH PUNKTÓW Z CZĘŚCI B ŁĄCZNA ILOŚĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW Z CZĘŚCI "A" I "B" DLA KANDYDATÓW NIEZATRUDNIONYCH ŁĄCZNA ILOŚĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW Z CZĘŚCI "A" DLA KANDYDATÓW ZATRUDNIONYCH - PRZEBYWAJĄCYCH NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM.../25.../5 III. OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Ja niżej podpisany/a... () legitymujący/a się dowodem osobistym seria/nr..., numer Świadomy/a odpowiedzialności prawnej za składanie fałszywych oświadczeń (na podstawie art 233 kk), oświadczam, iż: 1. wszystkie dane, które podałem/am są zgodne z prawdą 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych drugiego opiekuna prawnego dziecka oraz danych osobowych mojego dziecka, w tym danych wrażliwych, zawartych niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji do projektu "Wdrożenie programu opieki oraz sprawozdawczości prowadzonej przez Centrum Integracji Społecznej, Wrocław, ul. Strzegomska 49, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.). Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa. Niniejsze dane będą również przekazywane do Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej pełniącego funkcję Instytucji Pośredniczącej projektu "Wdrożenie programu opieki Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. Istnieje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne Miejscowość i data Podpis Kandydata/tki na Uczestnika Projektu

ILOŚĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW (WYPEŁNIA REALIZATOR) 0 2) CZY NALEŻY PAN/PANI DO GRUPY RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH), W KTÓREJ OBYDWOJE PAŃSTWO JESTEŚCIE NIEAKTYWNI ZAWODOWO? TAK NIE.

5 IV. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK PROJEKTU) Data i godzina złożenia dokumentów kandydata / kandydatki do Biura Projektu "Wdrożenie programu opieki Data Godzina Podpis pracownika Projektu

dokumentów kandydata / kandydatki do Biura Projektu

Podobne dokumenty

Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów

Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA KANDYDATA NA DZIENNEGO OPIEKUNA W PROJEKCIE WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW"