Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego Justyna Tołłoczko Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM
Hipotrofia < 10. centyla Eutrofia 10-90 centyl Hipertrofia > 90. centyla
IUGR Intrauterine Growth Restriction zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego spowodowane różnymi czynnikami
Czynniki wpływające na rozwój płodu: genotyp warunki wewnątrzmaciczne czynniki środowiskowe: - materiał genetyczny ojca i matki - wzrost matki - zdolność łożyska do transportu czynników odżywczych
Rozwój wewnątrzmaciczny płodu Procesy warunkujące wewnątrzmaciczny rozwój płodu: wzrastanie zmiany ilościowe- powiększenie wymiarów i masy ciała różnicowanie - doskonalenie, specjalizacja morfologiczna i czynnościowa tkanek dojrzewanie - tworzenie mechanizmów regulujących i integrujących organizm
Harmonijny rozwój wewnątrzmaciczny płodu ma zapewnić odpowiednie wzrastanie i optymalne przygotowanie do życia pozamacicznego
Przyczyny IUGR Matczyne Płodowe Łożyskowe
Przyczyny matczyne Ciasnota wewnątrzmaciczna zmniejsza zdolność macicy do wspomagania wzrostu łożyska i dostarczania czynników odżywczych do płodu
Czynniki łożyskowe Niewydolność łożyska Anastomozy tętniczo-żylne
Czynniki płodowe Ciąża wielopłodowa Wady rozwojowe ( uwarunkowane i nieuwarunkowane genetycznie) Zaburzenia metaboliczne Przewlekłe zakażenia Zakażenia z grupy TORCH
Czynniki płodowe Zakażenia wewnątrzmaciczne ograniczają przepływ łożyskowy przyswajanie substancji odżywczych
Rola łożyska w wewnątrzmacicznym rozwoju płodu : dostarczanie składników odżywczych dobór i usuwanie produktów przemiany materii ochrona przed patogenami wytwarzanie hormonów, czynników wzrostu, cytokin
Rola łożyska w wewnątrzmacicznym rozwoju płodu Rozwój płodu jest poprzedzony wzrostem łożyska. Hipo-normo-hipertrofia płodu bezpośrednio jest związana z hiponormo hipertroficznym łożyskiem.
Glukoza- zasadniczy czynnik żywieniowy obniżone stężenie glukozy we krwi pępowinowej hipoglikemia płodu obniżone wydzielanie insuliny i ograniczenie jej wpływu na m. szkieletowe, serce, tk. tłuszczową, wątrobę.
Upośledzona synteza hormonów pochodzenia łożyskowego ( laktogen łożyskowy, hormony steroidowe, insulinopodobny czynnik wzrostu IGF1) prowadzi do zaburzonego przepływu czynników odżywczych między matką a płodem.
. Rozwój płodu to interakcja między czynnikami: matczynymi łożyskowymi płodowymi oraz czynnikami środowiskowymi.
Najważniejszym czynnikiem środowiskowym jest odżywianie płodu, które wynika z wielkości i zdolności łożyska do transportowania czynników odżywczych
Zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego przy zmniejszonym dowozie składników odżywczych jest zjawiskiem adaptacyjnym.
Noworodek hipotroficzny mała urodzeniowa masa ciała <10 centyla dla wieku ciążowego lub dwa odchylenia standardowe od średniej masy ciała należnej dla wieku ciążowego.
Noworodki z małą masą ciała to: noworodki hipotroficzne (m.c. < 2 odchyleń standardowych od średniej masy ciała należnej dla danego wieku ciążowego) zdolne do prawidłowego rozwoju noworodki z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania ( IUGR) - z obniżoną zdolnością do prawidłowego rozwoju.
niekorzystne warunki metaboliczne w okresie płodowym zahamowanie wzrastania nieodwracalne zmiany metabolizmu i zaburzenia wzrastania i dalszego rozwoju
Symetryczne zahamowanie wzrostu jednakowa wielkość części drobnych wielkość głowy, masa ciała i długość odpowiednio zmniejszone umiarkowane upośledzenie odżywienia wątroba dobrze wyczuwalna hematokryt w normie, rzadko hipoglikemia często wady rozwojowe, wrodzone zakażenia niebakteryjne
Asymetryczne zahamowanie rozwoju: zaburzenie proporcji ciała: niedobór masy względnie większy niż niedobór długości, mniejszy obwód głowy, zmniejszona wątroba podskórna tkanka tłuszczowa słabo rozwinięta, nadmiar skóry hematokryt podwyższony często hipoglikemia, hipoproteinemia rzadko wady wrodzone, zakażenia
Badanie przedmiotowe noworodków hipotroficznych Postać ciężka duża głowa, zapadnięty brzuch, patykowate kończyny, sucha skóra, niedorozwój tkanki podskórnej Dzieci donoszone i przenoszone twarz pomarszczona, duże ciemię przednie, długie paznokcie dłonie, stopy, brak mazi płodowej, narządy płciowe żeńskie mniej dojrzałe
Umieralność okołoporodowa 5 20 razy wyższa Zachorowalność 5 10 razy częściej zaburzenia neurologiczne
Powikłania : niedotlenienie hipoglikemia hipotermia policytemia długotrwałe zaburzenia rozwoju somatycznego i neurologicznego wyższa umieralność w okresie płodowym i noworodkowym
Postępowanie zapobiegawcze: odpoczynek, leczenie chorób matki uzupełnianie niedoborów żywieniowych wzbogacanie diety w białko tlenoterapia
IUGR postępowanie kliniczne Badania prenatalne ultrasonograficzne Badania doplerowskie z oceną prędkości przepływu naczyniowego w macicy, łożysku, krążeniu płodowym
Wpływ IUGR na choroby wieku dorosłego: otyłość cukrzyca insulinooporność choroby układu sercowo- naczyniowego
Definicje Hipertrofia ( LGA -Large for gestational age) urodzeniowa masa ciała > 90 centyla masy ciała dla odpowiedniego wieku płodowego, płci i rasy
Definicje Makrosomia urodzeniowa masa ciała > 4000g niezależnie od wieku płodowego
Makrosomia 1 stopnia > 4000g 2 stopnia > 4500g 3 stopnia > 5000g
Czynniki ryzyka: cukrzyca, szczególnie przedciążowa czynniki genetyczne rasa i czynniki etniczne ( Hiszpanki częściej niż inne kobiety rasy białej, afroamerykanki i azjatki) płeć męska
Patofizjologia źle kontrolowana cukrzyca otyłość matki nadmierny przyrost masy ciała matki w czasie ciąży
Patofizjologia okresowa hiperglikemia płodu nadmierne wydzielania insuliny, insulinopodobnego czynnika wzrostu, hormonów wzrostu nadmierny przyrost masy ciała oraz odkładanie tłuszczu i glikogenu.
Powikłania Matczyne Płodowe Noworodkowe
Powikłania płodowe m.c >4000 g większe ryzyko urazu okołoporodowego m.c. >4500g zwiększa ryzyko zachorowalności m.c. >5000g zwiększa ryzyko śmiertelności
Powikłania płodowe Makrosomia płodu współistniejąca z cukrzycą zwiększa zachorowalność i śmiertelność okołoporodową martwe urodzenia 2 x częściej niż w grupie bez cukrzycy
Powikłania noworodkowe Wyższe ryzyko wystąpienia : dystocji barkowej urazów okołoporodowych szczególnie niedotlenienia okołoporodowego, które wzrasta razem z masą ciała > 4500g (MAS)
Makrosomia a hipertrofia Różnicowanie wydaje się szczególnie ważne u noworodków matek chorych na cukrzycę
Stopień wyrównania gospodarki węglowodanowej w okresie całej ciąży, a nawet przed zapłodnieniem ma istotny wpływ na stan płodu i noworodka
Problemy kliniczne charakterystyczne dla NMC Niedotlenienie okołoporodowe Hipoglikemia Hipokalcemia Policytemia Zespół zaburzeń oddychania Hiperbilirubinemia Objawowa kardiomiopatia przerostowa Zakażenia
Fetopatia cukrzycowa : Występuje w wyniku zaburzeń gospodarki węglowodanowej w II i III trymestrze ciąży Są to typowe zmiany morfologiczne oraz zaburzenia metaboliczne i funkcjonalne powstające w okresie adaptacyjnym.
Zmiany morfologiczne: hipertrofia ( masa ciała > 90 centyla) nadmierna ilość tkanki tłuszczowej podskórnej zbyt mała głowa w stosunku do klatki piersiowe cushingidalny wygląd żywoczerwone zabarwienie skóry obfite owłosienie głowy i uszu
Zmiany morfologiczne: Przerost narządów wewnętrznych z wyjątkiem mózgu,płuc i nerek Przerost aparatu wyspowego w trzustce Kardiomiopatia przerostowa lewej lub prawej komory lub asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej
Najczęściej stwierdzane wady NMC Układ sercowo naczyniowy: przełożenie dużych naczyń, VSD,ASD, atrezja tętnicy płucnej, wspólny pień tętniczy, Co aorty OUN:bezmózgowie,wodogłowie, małogłowie, rozczep kręgosłupa z przepukliną oponowordzeniową Układ kostny: caudal regression syndrom, wady kości
Hipoglikemia Występuje od 20 40% Przyczyna: hiperglikemia u matki i hiperinsulinizm u płodu U 50% przebieg bezobjawowy U niektórych NMC objawowa hipoglikemia występuje między 12 a 24 godziną życia okres obserwacji do 48 godzin
Niedotlenienie okołoporodowe Czynniki sprzyjające: niewyrówna cukrzyca w ostatnich tygodniach ciąży, obecność zmian naczyniowych w krążeniu matczynym lub /i łożyskowym, poród przedwczesny, makrosomia płodu
Postępowanie Obserwacja po urodzeniu Zapobieganie i leczenie hipoglikemii (kontrola, wczesne karmienia, wlewy 10% glukozy) Kontrola morfologii, jonogramu, wykładników zakażenia oraz stężenia bilirubiny
Postępowanie obserwacja dalszego rozwoju szczególnie noworodków z hipertrofią i hipotrofią kontrola neurologiczna po 3. miesiacu życi
Postępowanie Obserwacja noworodków z hipertrofią w kierunku: otyłości nadciśnienia tętniczego zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej