WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. A Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału Rodzaj ubezpieczenia Nowe Wznowione numer poprzedniej polisy: B NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ...str. 2 DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH...str. 3 UBEZPIECZENIE NA RZECZ PACJENTÓW Z TYTUŁU ZDARZEŃ MEDYCZNYCH OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA...str. 4 OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ...str. 5 Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach. Dane Ubezpieczającego Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisko/nazwa firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy Adres Adres Adres do korespondencji Adres do korespondencji Telefon/Fax Telefon/Fax E mail E mail PESEL REGON NIP PESEL REGON NIP Seria i nr dowodu tożsamości Seria i nr dowodu tożsamości Numer i data wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (Numer Księgi) Umiejscowienie ryzyk (należy podać dokładny adres, w przypadku większej liczby adresów należy załączyć listę) Liczba pracowników medycznych: Liczba pracowników medycznych (lekarzy, pielęgniarek, diagnostów, techników) objętych ubezpieczeniem (pracownicy i podwykonawcy Ubezpieczonego) lekarzy w tym: anestezjologów, chirurgów, dentystów, ginekologów pielęgniarki pozostałych pracowników medycznych liczba łóżek Placówka należy do Federacji Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Tak Okres ubezpieczenia Od Do (dd mm rrrr) (dd mm rrrr) Warunki płatności gotówka Łączna składka do zapłaty w zł przelew numer konta: z podziałem na: Rozliczenie składki rata 2 rata 3 rata 4 rata Kwota Termin Potwierdza się odbiór składki/ raty składki w kwocie: Słownie: C OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.0.997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 0 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 72, informuje, że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 5 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług, przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść. Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 5 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług. NIE Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE. Miejscowość, dnia Ubezpieczający TU INTER Polska S.A. z 5
D OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą z dnia 22 grudnia 20 r. (Dz.U. z 20 r. nr 293, poz. 729). Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia proszę zaznaczyć jedno pole Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa ambulatoryjnego Rodzaj podmiotu leczniczego Pracownia diagnostyczna dom dziennego pobytu przychodnia pielęgniarsko położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów Przychodnia nie wykonująca zabiegów ginekologicznych pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji poradnia rehabilitacyjna 2 osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek) Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego Rodzaj podmiotu leczniczego Pracownia diagnostyczna dom dziennego pobytu przychodnia pielęgniarsko położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów Przychodnia nie wykonująca zabiegów ginekologicznych pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji poradnia rehabilitacyjna 2 osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek) Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia proszę zaznaczyć jedno pole Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego innego niż szpitalne Rodzaj podmiotu leczniczego Zakład opiekuńczo leczniczy zakład pielęgnacyjno opiekuńczy sanatorium prewentorium hospicjum 6 Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia proszę zaznaczyć jedno pole 00 000/500 000 50 000/500 000 Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego szpitalnego Rodzaj podmiotu leczniczego Specjalistyczny szpital psychiatryczny szpital chirurgii jednego dnia 7 Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami: Uwaga! Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 20 r. (Dz.U. z 20 r. nr 293, poz. 729). 2 z 5
E Tak Nie za ubezpieczenie : DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 70/20 z dnia 29.2.20 r. Rodzaj podmiotu leczniczego Pracownia diagnostyczna dom dziennego pobytu przychodnia pielęgniarsko położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów Przychodnia nie wykonująca zabiegów ginekologicznych pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji poradnia 2 rehabilitacyjna osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek) 6 Zakład opiekuńczo leczniczy zakład pielęgnacyjno opiekuńczy sanatorium prewentorium hospicjum 7 Specjalistyczny szpital psychiatryczny szpital chirurgii jednego dnia Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami: WARIANT A według 3 ust. OWU 2 500/2 500 2 500/25 000 25 000/50 000 50 000/00 000 75 000/75 000 00 000/500 000 50 000/500 000 Wysokość sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia ( ) proszę zaznaczyć jedno pole Rodzaj podmiotu leczniczego 5 Podmiot leczniczy wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej WARIANT B według 3 ust. OWU 2 500/2 500 75 000/75 000 Wysokość sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia ( ) proszę zaznaczyć jedno pole 2 500/25 000 25 000/50 000 50 000/00 000 00 000/500 000 50 000/500 000 Uwaga! Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. W przypadku wykonywania przez podmiot leczniczy zabiegów z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej do oceny przyjmuje się składki z 5 grupy. Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia). Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące kontynuacją umów w których za wypadek przyjmowano zgłoszenie roszczenia. Zapisy OWU ( 3 ust. 2) gwarantują ochronę według triggera claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych w INTER Polska. W przypadku kontynuacji ochrony na zasadzie roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. proszę zaznaczyć pole TAK Proszę podać nr kontynuowanej polisy 3 z 5
Klauzule dodatkowe Klauzula 2 OC najemcy ruchomości Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia ( ) Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego Klauzula OC Pracodawcy 2 500/2 500 Składka Tak Nie za ubezpieczenie : F UBEZPIECZENIE NA RZECZ PACJENTÓW Z TYTUŁU ZDARZEŃ MEDYCZNYCH OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia w Sprawie Szczegółowego Zakresu Oraz Warunków Ustalania Wysokości Świadczenia W Przypadku Zdarzenia Medycznego. Ubezpieczony Podmiot Leczniczy 7 Rodzaj podmiotu leczniczego Specjalistyczny szpital psychiatryczny szpital chirurgii jednego dnia Inne Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami: Inne Wyłącznie Szpitale Ubezpieczenie obowiązkowe TU INTER Polska S.A. TAK NIE Wysokość SG na wszystkie zdarzenia (w zł) Zgodnie z Art. 67k Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) w 2 miesięcznym okresie ubezpieczenia, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową, wynosi 200 000 zł, z tym że w przypadku: ) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta wynosi 00 000 zł, 2) śmierci pacjenta wynosi 300 000 zł w odniesieniu do jednego pacjenta Tak Nie za ubezpieczenie : 4 z 5
G OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Świadczeniodawcy Niebędącego Podmiotem Wykonującym Działalność Leczniczą, Udzielającego Świadczeń Opieki Zdrowotnej z dnia 22 grudnia 20 r. (Dz.U. z 20 r. nr 293, poz. 72). Suma gwarancyjna równowartość ( ) Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej na jedno zdarzenie na wszystkie zdarzenia Apteki sklepy medyczne zakłady optyczne zakłady perukarskie 0 000 50 000 Tak Nie za ubezpieczenie : Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 72, 02 46 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 0; Nr KRS6204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547 02 06 25; Kapitał zakładowy wynosi 30,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 5 z 5