Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... OFERTA Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna Płock o udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego zamówienia w zakresie lecznictwa szpitalnego/ specjalistycznego lecznictwa ambulatoryjnego, pozostających we właściwości Oddziału/Poradni w podstawowych godzinach ordynacji i w czasie dyżuru medycznego, w podstawowych godzinach ordynacji, w czasie dyżuru medycznego * 1. Dane oferenta:... ( nazwa oferenta )... ( adres ) Adres do korespondencji ( w przypadku, gdy jest inny niż adres oferenta j.w.) Deklarowana liczba godzin wykonywania świadczeń zdrowotnych w miesiącu, dyżurów w wymiarze...lub konsultacji : Proponuję następujące warunki wynagrodzenia: 1) wysokość stawki w kwocie za godziną wykonywania świadczeń zdrowotnych: w podstawowych godzinach ordynacji w dni powszednie... zł. w czasie dyżuru medycznego w dni powszednie zł. w czasie dyżuru medycznego w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy... zł 2) za 1 konsultację specjalistyczną w wysokości.zł. 3) dyżur medyczny pełniony przez lekarza specjalistę w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, w wysokości:.zł. za godzinę w dni powszednie.zł. za godzinę w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy oraz...zł. za udzielanie świadczeń zdrowotnych w podstawowych godzinach ordynacji 4) dyżur medyczny pełniony przez lekarza z I stopniem specjalizacji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, w wysokości:.zł. za godzinę w dni powszednie....zł. za godzinę w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy oraz...zł. za udzielanie świadczeń zdrowotnych w podstawowych godzinach ordynacji 5) za godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii:

2 a) w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy w wysokości... zł. podczas dyżuru w Bloku Operacyjnym i w Oddziale Intensywnej Terapii, bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. c) d) e) i f). b) w dni powszednie w wysokości...zł. podczas dyżuru w Oddziale Intensywnej Terapii oraz za pracę w Oddziale Intensywnej Terapii lub Sali Pooperacyjnej w godz. od 800 do 1500, bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. c) d) e) i f) c) za pełnienie obowiązków lekarza dyżurnego dyżuru znieczulającego na Bloku Operacyjnym w dni robocze przysługuje stawka godzinowa w wysokości...zł oraz dodatkowe wynagrodzenie w wysokości... zł za efektywne prowadzenie znieczulenia w godz. od 800 do 830 dnia następnego. d)za wykonywanie czynności lekarza znieczulającego na Bloku Operacyjnym w godz. od 800 do 1500 lub dłużej ( w dniu niedyżurowym) za efektywne znieczulenie przysługuje wynagrodzenie godzinowe w wysokości...zł (słownie: siedemdziesiąt zł) oraz dodatkowe wynagrodzenie w wysokości...zł za 1 godz. znieczulenia. e) za nadzór nad lekarzem szkolącym się w godz. od 800 do 1500 przysługuje dodatkowe wynagrodzenie w wysokości... zł za godz. efektywnego znieczulenia lub...zł w ramach dyżuru w dzień roboczy od godz do 830 następnego dnia. f)za nadzór nad dwoma lekarzami będącymi w trakcie specjalizacji, wykonującymi jednocześnie znieczulenia w godz. od 800 do 1500, jeżeli stan pacjenta oraz stopień wyszkolenia lekarza w trakcie specjalizacji na to pozwala, przysługuje wynagrodzenie w wysokości...za godzinę efektywnego znieczulenia, liczone od każdego znieczulenia osobno. 6) dyżur medyczny pełniony przez lekarza specjalistę w oddziale wewnętrznym, w wysokości:... zł. za dyżur 12-to godzinny w dni powszednie... zł. za dyżur 12-to godzinny w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy 7) dyżur medyczny pełniony przez lekarza specjalistę w oddziale obserwacyjno-zakaźnym, w wysokości:... zł. za dyżur 12-to godzinny w dni powszednie... zł. za dyżur 12-to godzinny w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy 8) dyżuru medyczny pełnionego przez lekarza w trakcie specjalizacji w oddziale ginekologiczno - położniczym, w wysokości:... zł. za dyżur 12-to godzinny w dni powszednie...zł. za dyżur 12-to godzinny w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy 9) stawka rekompensaty z tytułu poniesionych kosztów dojazdu powyżej 100 km, w wysokości...zł. za każdą godzinę udzielanych świadczeń zdrowotnych w danym okresie rozliczeniowym miesiąca. 10) za wykonywanie obowiązków koordynatora dyżuru dodatkowe wynagrodzenie w wysokości...zł. za dyżur w dni powszednie i... zł. za dyżur w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy, zgodnie z harmonogramem..... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złożenia oferty)

3 Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego ZAŁĄCZNIKI odpowiednio dla OFERENTA*: 1. Uwierzytelnione notarialnie kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza, tj.: 1) prawo wykonywania zawodu lekarza, 2) dyplom lekarza, 3) dyplom uzyskania specjalizacji, 4) potwierdzenie rozpoczęcia specjalizacji, 5)dyplom uzyskania stopnia/tytułu naukowego, inne posiadane dokumenty potwierdzające nabycie fachowych umiejętności w przypadku ich posiadania 2. Potwierdzone przez Oferenta za zgodność z oryginałem dokumenty określające status prawny oferenta, tj.: 1) zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych/indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, 2) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 3) zaświadczenie o wpisie do rejestru zoz właściwego wojewody, 4) zaświadczenie o wpisie do KRS, 5) zaświadczenie o nadaniu nr REGON i NIP 3. Potwierdzoną przez Oferenta za zgodność obowiązkową polisę oc dla lekarza w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, minimalna suma gwarancyjna w odniesieniu do jednego zdarzenia zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 26 kwietnia 2010 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2010 Nr 78 poz. 515) dla pozostałych podmiotów minimalna; suma gwarancyjna w wysokości euro na jedno i euro na wszystkie zdarzenia 4. Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu oferenta. *-niepotrzebne skreśli

4 Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego... ( miejscowość, data) OŚWIADCZENIE OFERENTA 1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia. 2. Oświadczam, że zapoznałem się ze szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 3. Oświadczam, ze zainteresowałem się wszystkimi koniecznymi informacjami, niezbędnymi do przygotowania oferty oraz wykonania zamówień na świadczenie zdrowotne. 4. Oświadczam, że uważam się związany ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczam, że nie wnoszę zastrzeżeń do załączonego projektu umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach określonych w umowie, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia. 6. Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. Stan prawny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złożenia oferty; 7. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem pracy Komisji Konkursowej. 8. Oświadczam, że świadczenia zdrowotne wykonywać będę w siedzibie Udzielającego zamówienia, w pomieszczeniach udostępnionych Przyjmującemu zamówienie na warunkach określonych przez Udzielającego zamówienia. 9. Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na sumę gwarancyjną w wysokości (Obowiązek ubezpieczenia OC powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy. Zobowiązuję się do przedłożenia kopii polisy OC na równowartość na dzień podpisania umowy.)*. Podpis Oferenta

5 Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego pieczątka firmowa z pełną nazwą Oferenta Wykaz lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych L.p. Imię i nazwisko lekarza PESEL Nr prawa wykonywania zawodu Posiadane specjalizacje. (pieczątka i podpis Oferenta)