WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (grupa Z6 i Z7)

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (grupa Z6 i Z7) Wniosek nr... do polisy nr... UWAGA! istnieje możliwość wielokrotnego wyboru przy wykonywaniu zawodu lekarza, pielegniarki, położnej OC lekarza OC indywidualnej praktyki lekarskiej OC lekarza w grupowej praktyce lekarskiej OC pielęgniarki, położnej *) OC indywidualnej praktyki pielęgniarskiej, położniczej*) OC pielęgniarki, położnej*) w grupowej praktyce pielęgniarskiej, położniczej*) OC przedstawiciela innego zawodu medycznego I. Informacje ogólne 1. Ubezpieczający 1) Imię i nazwisko/nazwa... 2) Adres do korespondencji -... (kod) (poczta)... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) 3) Adres siedziby (uzupełnić jeśli jest inny niż adres do korespondencji) -... (kod) (poczta) (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) Telefon... Fax ) REGON PESEL NIP Ubezpieczony (wypełnić jeżeli ubezpieczony jest inną osobą niż ubezpieczający) dla obcokrajowców kraj pochodzenia... 1) Imię i nazwisko/nazwa... 2) Adres do korespondencji -... (kod) (poczta)... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) 3) Adres siedziby (uzupełnić jeśli jest inny niż adres do korespondencji) -... (kod) (poczta) (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) Telefon... Fax ) REGON NIP PESEL dla obcokrajowców kraj pochodzenia Okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

2 4. Informacje dodatkowe 1) Czy zawierana umowa ubezpieczenia jest bezszkodową kontynuacją ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w PZU SA? (Za bezszkodową kontynuację rozumie się brak wypłaconych przez PZU SA odszkodowań i zgłoszonych roszczeń z ubezpieczeń obowiązkowych i dobrowolnych odpowiedzialności cywilnej związanych z wykonywaniem działalności leczniczej, albo wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki oraz innego zawodu medycznego przez ubezpieczonego w okresie 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia): obowiązkowego ubezpieczenia OC TAK NIE dobrowolnego ubezpieczenia OC TAK NIE 2) Czy w ciągu ostatnich 36 miesięcy przed wnioskiem o ubezpieczenie przez PZU SA zostały wypłacone odszkodowania z: obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia OC TAK NIE W przypadku odpowiedzi TAK, prosimy o podanie liczby szkód i wysokości wypłaconych odszkodowań... II. Informacje szczegółowe dotyczące ubezpieczenia lekarza 1. Forma wykonywania zawodu lekarza (możliwość wielokrotnego wyboru): indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, grupowa praktyka lekarska Z6, Z7 numer w rejestrze... lekarz zatrudniony na umowę cywilnoprawną, Z6 lekarz zatrudniony na umowę o pracę Z6 2. Proszę określić wykonywaną specjalizację. Proszę zaznaczyć właściwą/właściwe specjalizację/specjalizacje. (Istnieje możliwość wielokrotnego wyboru. W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalizacji prosimy wskazać faktycznie wykonywaną/wykonywane). W przypadku posiadania specjalizacji, a wykonywania w praktyce innej specjalizacji (w trakcie specjalizowania się), o przynależności do odpowiedniej grupy ryzyka decyduje faktycznie wykonywana. Szczegółowy kod specjalizacji: 3100 lekarz bez specjalizacji 3101 alergologia 3102 anestezjologia i intensywna terapia 3103 angiologia 3104 audiologia i foniatria 3105 balneologia i medycyna fizykalna 3106 chirurgia dziecięca 3107 chirurgia klatki piersiowej 3108 chirurgia naczyniowa 3109 chirurgia ogólna 3110 chirurgia onkologiczna 3111 chirurgia plastyczna 3112 chirurgia szczękowo-twarzowa 3113 choroby płuc 3114 choroby wewnętrzne 3115 choroby zakaźne 3116 dermatologia i wenerologia 3117 diabetologia 3118 diagnostyka laboratoryjna 3119 endokrynologia 3120 epidemiologia 3121 farmakologia kliniczna 3122 gastroenterologia 3123 genetyka kliniczna 3124 geriatria 3125 hematologia 3126 immunologia kliniczna 3127 kardiochirurgia 3128 kardiologia 3129 kardiologia dziecięca 3130 medycyna nuklearna 3131 medycyna paliatywna 2

3 3132 medycyna pracy 3133 medycyna ratunkowa 3134 medycyna rodzinna 3135 medycyna sądowa 3136 medycyna sportowa 3137 medycyna transportu 3138 mikrobiologia lekarska 3139 nefrologia 3140 neonatologia 3141 neurochirurgia 3142 neurologia 3143 neurologia dziecięca 3144 okulistyka 3145 onkologia i hematologia dziecięca 3146 onkologia kliniczna 3147 ortopedia i traumatologia narządu ruchu 3148 otorynolaryngologia 3149 patomorfologia 3150 pediatria 3151 położnictwo i ginekologia 3152 psychiatria 3153 psychiatria dzieci i młodzieży 3154 radiologia i diagnostyka obrazowa 3155 radioterapia onkologiczna 3156 rehabilitacja medyczna 3157 reumatologia 3158 seksuologia 3159 toksykologia kliniczna 3160 transfuzjologia kliniczna 3161 transplantologia kliniczna 3162 urologia 3163 zdrowie publiczne 3164 ginekologia onkologiczna 3165 hipertensjologia 3166 neuropatologia 3167 otolaryngologia dziecięca 3168 urologia dziecięca 3190 inna specjalizacja lekarska Lekarze stomatolodzy: 3200 stomatolog bez specjalizacji 3201 stomatolog/chirurgia stomatologiczna 3202 stomatolog/chirurgia szczękowo-twarzowa 3203 stomatolog/epidemiologia 3204 stomatolog/ortodoncja 3206 stomatolog/protetyka stomatologiczna 3207 stomatolog/stomatologia dziecięca 3208 stomatolog/stomatologia zachowawcza z endodoncją 3209 stomatolog/zdrowie publiczne 3290 inna specjalizacja lekarza stomatologa 3205 stomatolog/periodontologia 3. Czy lekarz wykonuje zabiegi chirurgiczne, endoskopowe lub z zakresu radiologii interwencyjnej lub wymagające uzyskania od pacjenta lub uprawnionej osoby zgody w formie pisemnej? TAK NIE 4. Proszę podać informację o posiadaniu: TAK NIE Tytułu naukowego doktora nauk medycznych, tytułu specjalisty (nazwa)... TAK NIE... A. Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarza wykonującego zawód w ramach indywidualnej praktyki/indywidualnej specjalistycznej/grupowej praktyki lekarskiej (grupa Z7) 1. Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej, której obowiązek zawarcia wynika z art. 18 ust. 1 pkt. 5) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr. 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Minimalna suma gwarancyjna równowartość w złotych kwoty w euro TAK NIE

4 B. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej lekarzy (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I WARIANT II 2. Suma gwarancyjna w zł lekarze w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej lekarze podlegający obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej 3. Klauzule dodatkowe rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) Nr statystyczny KLAUZULA PODLIMIT (w zł) 925 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) 934 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody będące wynikiem stosowania w celach estetycznych (kosmetycznych) chirurgii plastycznej i wszelkiego rodzaju zabiegów medycyny estetycznej (klauzula nr 5M) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie wykonywanie zawodu podczas udzielania pierwszej pomocy medycznej nie świadczonej w ramach zatrudnienia oraz działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej lekarskiej za granicą. 4. Dodatkowe oczekiwania odnośnie ochrony ubezpieczeniowej... III. Informacje szczegółowe dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej 1. Specjalizacja Kod zawodu I wariant II wariant Zawód Pielęgniarka Położna 2. Forma wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej (możliwość wielokrotnego wyboru): indywidualna praktyka pielęgniarska, grupowa praktyka pielęgniarska Z6, Z7 numer w rejestrze... pielęgniarka zatrudniona na umowę cywilnoprawną Z6 pielęgniarka zatrudniona na umowę o pracę Z6 4

5 A. Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej (grupa Z7) 1. Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej, której obowiązek zawarcia wynika z art. 19 ust. 1 pkt. 7) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Suma gwarancyjna w zł TAK NIE B. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I WARIANT II pielęgniarki w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej pielęgniarki podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej 2. Suma gwarancyjna w zł 3. Klauzule dodatkowe rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) Nr statystyczny KLAUZULA PODLIMIT (w zł) 925 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie wykonywanie zawodu podczas udzielania pierwszej pomocy medycznej nie świadczonej w ramach zatrudnienia oraz działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilno prawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej pielęgniarskiej za granicą. 4. Wnioskowane postanowienia dodatkowe lub odmienne... 5

6 IV. Informacje szczegółowe dotyczące wykonywania innego zawodu medycznego 1. Specjalizacja I wariant Kod zawodu II wariant Zawód Psycholog kliniczny Asystentka dentystyczna Rehabilitant Felczer Ratownik Medyczny Diagnosta Laboratoryjny Fizjoterapeuta Masażysta Dietetyk Specjalista terapii uzależnień Protetyk słuchu Logopeda Technik dentystyczny Inny zawód medyczny (podać jaki)... C. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej innego zawodu medycznego. (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I WARIANT II osoba wykonująca zawód medyczny w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą nie udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej osoba wykonująca zawód medyczny podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej Uwaga! Obowiązek ubezpieczenia dotyczy osoby fizycznej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, która podlega ubezpieczeniu na podstawie art. 136b ust. 1 pkt 2 Ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.). Wniosek o zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC wymaga wypełnienia innego formularza. 2. Suma gwarancyjna w zł 3. Klauzule dodatkowe rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) Nr statystyczny 925 KLAUZULA Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) PODLIMIT (w zł) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilno prawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej pielęgniarskiej za granicą. 6

7 4. Wnioskowane postanowienia dodatkowe lub odmienne... V. Oświadczenie Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty...., data... r.... (miejscowość) (podpis ubezpieczającego) Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.... (miejscowość, jedn. org. PZU SA, data, podpis) właściwe zaznaczyć X *) niepotrzebne skreślić 7

8 4-38-PZU SA-6357/III