FORMULARZ OFERTY. NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert WOPiTU FORMULARZ OFERTY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 1. Niniejszy formularz traktowany jest jako wzór i winien być wypełniony, podpisany i opieczętowany. 2. Wszystkie jego punkty muszą być wypełnione przez Przyjmującego zamówienie wraz z załączeniem wymaganych dokumentów 3. Dokumenty w postaci kserokopii muszą zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem, opatrzone numerem strony, datą i podpisem Przyjmującego zamówienie. 4. Każda storna formularza powinna zostać opatrzona datą oraz podpisem Przyjmującego zamówienie. UWAGA! 1. Wypełniać czytelnie DUŻYMI literami. Nie będą rozpatrywane oferty zawierające skreślenia, poprawki, korekty. 2. W kolumnie A. wykazano rodzaj wymaganej informacji, którą oferent podaje wpisując w kolumnie B. Kolumnę C wypełnia Komisja Konkursowa, oceniając ofertę. 3. W przypadku braku miejsca w niniejszym formularzu na podanie wszystkich danych, informacje należy zapisać na dodatkowej karcie i dołączyć do oferty. 4. Wszystkie strony ofert, załączniki oraz zapisy o zmianach w treści udzielonych informacji muszą być parafowane. Lp. A. B. C. Imiona i nazwisko/ Nazwa oferenta 1. Adres oferenta (siedziba albo miejsce zamieszkania) Nr telefonu oferenta 2. Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz organu rejestrowego Numer wpisu do rejestru podmiotów działalności leczniczej i nazwa organu rejestrowego Numer wpisu do rejestru Okręgowej Izby lekarskiej w REGON NIP Numer prawa wykonywania zawodu Nazwa banku i numer rachunku bankowego Polisa ubezpieczenia: data 4. obowiązywania, suma gwarancyjna polisy 5. Kwalifikacje zawodowe (dyplomy, specjalizacje - stopnie, Certyfikaty kursy, w przypadku większej liczby dołączyć opis kwalifikacji) 1

2 6. Doświadczenie zawodowe w lecznictwie psychiatrycznym i leczeniu uzależnień, w tym doświadczenie w prowadzeniu psychoterapii osób uzależnionych i członków ich rodzin (w przypadku braku miejsca dołączyć krótki opis doświadczenia z podaniem lat pracy w poszczególnych placówkach) 7. Proponowane ilości dni i godzin udzielania świadczeń - dostępność w tygodniu (bez dyżuru terapeuty) Zgłaszam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie: (odpowiednio zakreślić) Dziennego Oddziału Terapii Uzależnień i Oddziału Terapii Uzależnień - stacjonarnego, dyżur terapeutyczny w Poradni Uzależnień i Współuzależnień w Łomży, Poradni dla Uzależnionych od Środków Psychoaktywnych w Poradni Uzależnień w Zambrowie nadzór merytoryczny lekarza specjalisty psychiatry nad pracą lekarzy w trakcie szkolenia do specjalizacji z psychiatrii, lub psychologa klinicznego nad psychologami bez specjalizacji koordynacja pracy Dziennego Oddziału Terapii Uzależnień Proponowane stawki w Dziennym Oddziale Terapii Uzależnień i Oddziale Terapii Uzależnień-stacjonarnym, w tym za dyżur terapeutyczny w Poradni Uzależnień i Współuzależnień w Łomży, Poradni dla Uzależnionych od Środków Psychoaktywnych w Poradni Uzależnień w Zambrowie nadzór merytoryczny lekarza specjalisty psychiatry nad pracą lekarzy trakcie szkolenia do specjalizacji z psychiatrii, lub psychologa klinicznego nad psychologami bez specjalizacji koordynacja pracy Dziennego Oddziału Terapii Uzależnień Proponowany czas trwania umowy *właściwe zakreślić Ogółem ilość dni godzin, w tym po południu (w godz ) ilość dni godzin Ilość deklarowanych godzin udzielania świadczeń tygodniowo w poszczególnych zakresach: Ilość godzin tygodniowo (wg. harmonogramu ustalonego przez kierownika Oddziału) Ilość godzin tygodniowo Ilość godzin tygodniowo dotyczy: specjalisty psychiatry 2 godz. tygodniowo lub psychologa klinicznego 2 godz. tygodniowo (odpowiednie podkreślić) Dotyczy specjalisty psychoterapii uzależnień. podać czytelnie - kwotowo i słownie sł: zł brutto/1 godz. sł: zł brutto/1 godz. sł: zł brutto/1 pkt. sł: zł brutto/1 pkt. sł: zł brutto/1 godz. sł zł brutto/1 pkt. 12 miesięcy 24 miesiące Łączna liczba przyznanych punktów Integralną częścią formularza ofertowego są wymagane oświadczenia i załączniki. data i podpis Oferenta 2

3 Załącznik 1 do oferty konkursowej Oświadczenie Oferenta 1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy (stanowiącym Załącznik nr 3 do Szczegółowych warunków konkursu ofert) i nie wnoszę zastrzeżeń. 2. Akceptuję warunki konkursu, a w szczególności prawo ogłaszającego konkurs do odwołania konkursu lub przesunięcia terminu składania ofert oraz terminu ogłoszenia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 3. Zostałem/am zapoznany/a z możliwością złożenia protestu i odwołania. 4. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Wszystkie dane jakie zawarłe/am w ofercie, są zgodne ze stanem faktycznym. 6. Oświadczam, że byłam(em) / nie byłam(em)* karana(y) za przewinienia zawodowe ani inne przestępstwa. 7. W przypadku wygrania konkursu zobowiązuje się zawrzeć umowę na wykonanie świadczeń zdrowotnych na warunkach zawartych we wzorze umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez organizatora konkursu. 8. Oświadczam, że w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych u Udzielającego zamówienia nie udzielam innych innych świadczeń zdrowotnych, których wykonywanie kolidowałoby z harmonogramem udzielania przeze mnie świadczeń w Wojewódzkim Ośrodku Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Łomży. 9. Oświadczam, że w przypadku podpisania umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne przedstawię stosowną umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008r. Nr 3 poz. 10), która będzie integralnym załącznikiem do umowy 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów ogłoszonego konkursu ofert, jak i dla potrzeb realizacji umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakładzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku. ( Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn.zm.). Data i podpis Oferenta 3

4 Załącznik 2 do oferty konkursowej OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że przed podpisaniem umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem postępowania konkursowego w Wojewódzkim Ośrodku Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Łomży dostarczę polisę ubezpieczeniową OC w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi przepisami i będę ją utrzymywał/ła przez cały okres trwania umowy z Udzielającym zamównienia.. data i podpis Oferenta 4

5 Załącznik 3 do oferty konkursowej (dla osób nieprowadzących działalności gospodarczej) OŚWIADCZENIE* Oświadczam, jako Przyjmujący zamówienie, że: 1. jestem równocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy w 2. Wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi: co najmniej minimalne wynagrodzenie mniej niż minimalne wynagrodzenie, 3. Jestem jednocześnie już ubezpieczony jako osoba wykonująca: pracę nakładczą umowę zlecenie lub agencyjną zawartą u innego zleceniodawcy 4. jestem już ubezpieczony z innych tytułów niż w pkt 1 i 2: 5. jestem emerytem rencistą (nr świadczenia i kto wypłaca) 6. jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłem 26 lat 7. umowę tę wykonam w ramach działalności gospodarczej i wystawię: rachunek, fakturę VAT. Oświadczam, że o wszelkich zmianach dotyczących treści powyższego oświadczenia uprzedzę Udzielającego zamówienia na piśmie. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. * Właściwe zakreślić Data i podpis Oferenta 1 strona oświadczenia 5

6 c.d. załącznika nr 3 do oferty konkursowej (dla osób nieprowadzących działalności gospodarczej) W momencie podpisania umowy, zgodnie ze złożonym przez Przyjmującego zamówienie dwustronnym oświadczeniem, Przyjmujący zamówienie z tytułu wykonywania tej umowy: 1. podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu, 2. chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu lub rentowemu, 3. nie chce podlegać ubezpieczeniu emerytalnemu lub rentowemu. W przepadku gdy zaznaczono pkt 1, Przyjmujący zamówienie oświadcza, że: a) chce, nie chce być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym oraz b) przyjmuje do wiadomości, że wykonując zlecenie poza siedzibą lub miejscem prowadzenie działalności Udzielającego zamówienie nie będzie podlegać ubezpieczeniu wypadkowemu. Udzielający zamówienia Przyjmujący zamówienie * Właściwe zakreślić 2 strona oświadczenia 6

7 WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW (imię i nazwisko Oferenta) Wraz z ofertą konkursową* Jako osoba prowadząca indywidualna praktykę lekarską/ działalność gospodarczą składam: Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe (w tym dyplom, prawo wykonywania zawodu, specjalizacje, itp.), Oświadczenie (załącznik nr 1 do wzoru formularza ofertowego), Kopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, Kopię zaświadczenia o wpisie do rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej w Kopię ważnych polis ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z dowodem opłaty (lub Oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia polisy OC w przypadku podpisania umowy - załącznik nr 2 do wzoru formularza ofertowego), Aktualne orzeczenie do celów sanitarno-epidemiologicznych, Aktualne zaświadczenie lekarskie badania wstępne/okresowe (od lekarza medycyny pracy), Inne (wymienić) Oświadczam, że planuję zarejestrować indywidualną praktykę/działalność gospodarczą i dostarczę przed podpisaniem umowy kopie wymaganych dokumentów: Kopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, Kopię zaświadczenia o wpisie do rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej w Inne (wymienić) Jako osoba fizyczna nieprowadząca działalności składam: Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe (w tym dyplom, prawo wykonywania zawodu, specjalizacje, itp.), Oświadczenie (załącznik nr 1 do wzoru formularza ofertowego), Kopię ważnych polis ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z dowodem opłaty (lub oświadczenie o zobowiązaniu się do zawarcia polisy OC w przypadku podpisania umowy załącznik nr 2 do wzoru formularza ofertowego), Oświadczenie dotyczące ustalenia podlegania obowiązkowi ubezpieczeń społecznych/ zdrowotnych (załącznik nr 3 do wzoru formularza ofertowego) Aktualne orzeczenie do celów sanitarno-epidemiologicznych, Aktualne zaświadczenie lekarskie badania wstępne/okresowe (od lekarza medycyny pracy), Inne (wymienić) *właściwe zakreślić data i podpis Oferenta 7