Dane Ubezpieczonego 1

Transkrypt

1 WNIOSKOPOLISA Seria PL nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD lub (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 17:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. A Nr ID Pośrednika Imię i nazwisko lub nazwa pośrednika Numer ID O.W.C.A. Dane jednostki INTER Polska S.A. Kontynuacja polisy seria, numer: B NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ...str. 2 DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH...str. UBEZPIECZENIE GRUPOWE INTER OCHRONA HIV/WZW...str. UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ...str. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ...str. 6 Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach. Dane Ubezpieczającego Dane Ubezpieczonego 1 Dane Ubezpieczonego 2 Imię i nazwisko/nazwa firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy Adres Adres Adres Adres do korespondencji Adres do korespondencji Adres do korespondencji Telefon/Fax Telefon/Fax Telefon/Fax E mail E mail E mail REGON PESEL REGON PESEL REGON NIP NIP NIP Seria i nr dowodu tożsamości Numer i data wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (Numer Księgi) Numer i data wpisu do rejestru praktyk (tylko w przypadku kiedy Ubezpieczonym jest jednocześnie praktyka lekarska) Umiejscowienie ryzyk (należy podać dokładny adres, w przypadku większej liczby adresów należy załączyć listę) Liczba pracowników medycznych: Liczba pracowników medycznych (lekarzy, pielęgniarek, pozostałych pracowników medycznych) objętych ubezpieczeniem (pracownicy i podwykonawcy Ubezpieczonego) lekarzy w tym: anestezjologów, chirurgów, dentystów, ginekologów liczba łóżek pielęgniarki pozostałych pracowników medycznych (w tym rejestratorki i salowe) Placówka należy do Federacji Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Tak Okres ubezpieczenia Od (dd mm rrrr) Do (dd mm rrrr) z podziałem na: Warunki płatności gotówka przelew nr konta: C Łączna składka do zapłaty w zł Rozliczenie składki 1 rata 2 rata rata rata Kwota Termin Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie: Słownie: OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA: Na podstawie art. 2 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że: - jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 81 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług, - przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. - w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące na podstawie umowy. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO - Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 81 Kodeksu Cywilnego za udzielanie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych. - Oświadczam, że otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi stanowiącymi podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/zapoznałem się z nimi i zaakceptowałam/zaakceptowałem ich treść. - Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 ZGODY UBEZPIECZAJĄCEGO - Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych, w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczeniowej oraz w celach statystycznych w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia. - Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną(dz. U. Nr 1, poz. 120, z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz współpracujących na podstawie umowy. - Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną(dz. U. Nr 1, poz. 120, z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz współpracujących na podstawie umowy. - Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące na postawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE. Miejscowość, dnia Ubezpieczający TU INTER Polska S.A. 1 z 6

2 D OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia CENTRUM Ministra ASYSTY Finansów PRAWNEJ w sprawie wyłącznie Obowiązkowego dla posiadaczy Ubezpieczenia ubezpieczenia Odpowiedzialności ochrony prawnej Cywilnej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 29, poz ) Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i Suma (godz. Gwarancyjna 09:00 21:00, od poniedziałku do piątku) Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia proszę zaznaczyć jedno pole / / /0 000 Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa ambulatoryjnego Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna, Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek), Poradnia rehabilitacyjna, Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Przychodnia (nie wykonująca zabiegów ginekologicznych, z udziałem lekarzy dentystów do 0% ogólnej liczby lekarzy) Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 0% ogólnej liczby lekarzy Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne 1 2 Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna, Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek), Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia (nie wykonująca zabiegów ginekologicznych, z udziałem lekarzy dentystów do 0% ogólnej liczby lekarzy) Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 0% ogólnej liczby lekarzy Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne 6 Pogotowie ratunkowe 11 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii 12 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią 21 Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego innego niż szpitalne Hospicjum, Ośrodek rehabilitacyjny, Prewentorium, Sanatorium, Zakład leczenia uzależnień, Zakład opiekuńczo - leczniczy, Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia proszę zaznaczyć jedno pole / / Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego szpitalnego 1 Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego 2 Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym 1 Specjalistyczny szpital psychiatryczny 2 Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami: Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja Inny Szpital Uwaga! Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER Polska. Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 29, poz. 1729). Udzielanie świadczeń pacjentom zagranicznym Tak 2 z 6

3 Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej Opis szkód odszkodowań pakietowej: Tak Numer Polisy Składka specjalnej: INTER Ochrona Prawna Współczynnik szkodowości INTER Ochrona HIV/WZW INTER Partner 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł za szkodowość pow. 2 tys. zł INTER Lokum Współczynnik oceny E Inne marketingowej: Tak Współczynnik rezygnacji z regresu: Tak (1,1) Składka końcowa za ubezpieczenie : Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż % składki taryfowej. dotyczy regresu wynikającego z art. 11 ust. 2 i 11 ust. Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 9/201 z dnia r. Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i Suma Gwarancyjna Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia 1 diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna, Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek), 2 Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia nie wykonująca zabiegów ginekologicznych Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 0% ogólnej liczby lekarzy Ambulatorium z izbą chorych, Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne 6 Pogotowie ratunkowe 11 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii 12 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią 21 Hospicjum, Ośrodek rehabilitacyjny, Prewentorium, Sanatorium, Zakład leczenia uzależnień, Zakład opiekuńczo - leczniczy, Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy 1 Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego 2 Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym 1 Specjalistyczny szpital psychiatryczny Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) 2 wyłącznie z oddziałami: Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja Inny Szpital WARIANT A według ust. 1 OWU Wysokość sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia ( ) proszę zaznaczyć jedno pole 12 00/ / / / / / / / / Podmiot leczniczy wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej Dokonanie wyboru powoduje automatyczne rozszerzenie zakresu ochrony o Klauzulę Medycyna Estetyczna Stomatologiczna WARIANT B według ust. 1 OWU 7 000/ / /0 000 Wysokość sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia ( ) proszę zaznaczyć jedno pole 12 00/ / / / / / Uwaga! Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER Polska. W przypadku wykonywania przez podmiot leczniczy zabiegów z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej do oceny przyjmuje się składki z 20 grupy. z 6

4 Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia). Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące CENTRUM kontynuacją ASYSTY umów PRAWNEJ w których wyłącznie za wypadek dla posiadaczy przyjmowano ubezpieczenia zgłoszenie ochrony roszczenia. prawnej Zapisy OWU ( ust. 2) gwarantują ochronę 22 według triggera 6 claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych w INTER Polska. W przypadku kontynuacji ochrony na zasadzie roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. proszę zaznaczyć pole TAK Proszę podać nr kontynuowanej polisy Udzielanie świadczeń pacjentom zagranicznym Tak Klauzule dodatkowe Klauzula 1 OC Pracodawcy Klauzula 1A - OC za szkody w pojazdach pracowników podczas wykonywania obowiązków służbowych Klauzula 2 - OC najemcy ruchomości Klauzula 6 - OC za szkody powstałe wskutek działania szkodliwych substancji w wyniku zdarzeń nagłych i nieprzewidzianych Klauzula 7 - OC za szkody organizacyjne Klauzula 9 naruszenie praw pacjenta Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań Opis szkód Tak / /2 000 F pakietowej: Tak Numer Polisy Składka specjalnej: INTER Ochrona Prawna Współczynnik szkodowości: INTER Ochrona HIV/WZW 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł za szkodowość pow. 2 tys. zł INTER Partner INTER Lokum Współczynnik oceny Inne c marketingowej: Tak Składka końcowa za ubezpieczenie : Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż % składki taryfowej. UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 9/201 z dnia r. Ubezpieczenie grupowe Prosimy załączyć listę Ubezpieczonych zawierającą następujące dane: imię i nazwisko, , PESEL lub serię i nr dokumentu tożsamości oraz symbol wykonywanego zawodu (L Lekarz, P Pielęgniarka/Położna, PZM Pozostały zawód medyczny). Inne ubezpieczenia w INTER Polska Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku: Tak Nr polisy: Wariant i sumy ubezpieczenia Sumy ubezpieczenia w zł Rodzaj świadczenia Wariant A Wariant B A I A II A III A IV B I B II B III B IV Badania na obecność wirusów HIV lub WZW 1 00, , , , , , , ,00 Koszt leków antyretrowirusowych HIV 00,00 000,00 000,00 000,00 000, , , ,00 Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia HIV , , , , , , , ,00 Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia WZW , , , , , , , ,00 NNW Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu , , , ,00 NNW Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku 000, , , ,00 Wariant zawodowa (proszę zaznaczyć jedno pole dla Składka od osoby Liczba osób Składka każdej grupy zawodowej) A I B I Lekarz A II B II A III B III A IV B IV A I B I Pielęgniarka/Położna A II A III B II B III A IV B IV A I B I Pozostały Zawód Medyczny A II A III B II B III A IV B IV Razem Osobami upoważnionymi do otrzymania świadczenia są bliscy Ubezpieczonego w następującej kolejności: współmałżonek, dzieci, rodzice, inni ustanowieni spadkobiercy. Ubezpieczony w każdym czasie może zmienić osoby upoważnione do otrzymania świadczenia. z 6

5 G Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych CENTRUM ASYSTY odszkodowań PRAWNEJ Opis wyłącznie szkóddla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej specjalnej: Współczynnik szkodowości: Współczynnik oceny 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł za szkodowość pow. 2 tys. zł marketingowej: Tak Składka końcowa za ubezpieczenie: Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż % składki taryfowej. UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej dla Podmiotów Leczniczych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 1/201 z dnia r. Wariant i Suma ubezpieczenia Wariant Suma ubezpieczenia na jedno i na wszystkie zdarzenia w zł (proszę zaznaczyć jedno pole) A. STANDARDOWY B. PEŁNY Apteki, Sklepy medyczne, Sklep ortopedyczny, Zakłady optyczne, Zakłady perukarskie, Inne Dom dziennego pobytu, Laboratorium analiz medycznych, Opieka długoterminowa w domu pacjenta, Pracownia diagnostyczna, Przychodnia pielęgniarsko - położnicza z wyłączeniem przyjmowania porodów, Stacja sanitarno - epidemiologiczna, Zakład opiekuńczo - leczniczy z miejscami dziennego pobytu Osoba wykonująca zawód medyczny prowadząca podmiot leczniczy (poza praktykami zawodowymi lekarzy i pielęgniarek), Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, Poradnia rehabilitacyjna, Przychodnia nie wykonująca zabiegów ginekologicznych Nocna i świąteczna opieka doraźna, Przychodnia wykonująca drobne zabiegi ginekologiczne (usuwanie nadżerek, zakładanie wkładek domacicznych, pobieranie tkanek do analizy), Przychodnia z udziałem lekarzy dentystów powyżej 0% ogólnej liczby lekarzy Ambulatorium z izbą chorych, szczękowo-twarzowej Przychodnia dentystyczna bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów z zakresu chirurgii Przychodnia dentystyczna z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegami z zakresu chirurgii szczękowo twarzowej, Przychodnia wykonująca zabiegi ginekologiczne 6 Pogotowie ratunkowe 11 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - bez ortopedii 12 Podmiot leczniczy udzielający świadczeń w szpitalu na oddziale chirurgicznym - z ortopedią 21 Hospicjum, Ośrodek rehabilitacyjny, Prewentorium, Sanatorium, Zakład leczenia uzależnień, Zakład opiekuńczo - leczniczy, Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy 1 Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, bez oddziału szpitalnego 2 Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, bez oddziału szpitalnego Szpital chirurgii jednego dnia bez ortopedii, z oddziałem szpitalnym Szpital chirurgii jednego dnia z ortopedią, z oddziałem szpitalnym 1 Specjalistyczny szpital psychiatryczny 2 Szpitale (z całkowitym wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie zabiegów i operacji chirurgicznych oraz ginekologicznych) wyłącznie z oddziałami: Choroby wewnętrzne, Geriatria, Neurologia, Pulmonologia, Rehabilitacja Inny Szpital Uwaga! Podmioty lecznicze nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Medycznych i OC Centrali INTER Polska. Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań Opis szkód specjalnej: Współczynnik szkodowości: Współczynnik oceny 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł za szkodowość pow. 2 tys. zł marketingowej: Tak Składka końcowa za ubezpieczenie: Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż % składki taryfowej. z 6

6 H OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM WYKONUJĄCYM DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ, UDZIELAJĄCEGO CENTRUM ASYSTY ŚWIADCZEŃ PRAWNEJ wyłącznie OPIEKI dla posiadaczy ZDROWOTNEJ ubezpieczenia ochrony prawnej Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra 6 Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Świadczeniodawcy będącego Podmiotem Wykonującym Działalność Leczniczą, Udzielającego (godz. 09:00 Świadczeń 21:00, Opieki od Zdrowotnej poniedziałku z do dnia piątku) 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 29, poz. 1728). Ubezpieczony Podmiot Leczniczy i Suma Gwarancyjna Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej Apteki, Sklepy medyczne, Sklep ortopedyczny, Zakłady optyczne, Zakłady perukarskie Inne Suma gwarancyjna równowartość ( ) na jedno zdarzenie na wszystkie zdarzenia Łączna wartość szkód w rezerwie i wypłaconych odszkodowań Opis szkód specjalnej: Współczynnik szkodowości: Współczynnik oceny 1,10 za szkodowość do 2 tys. zł za szkodowość pow. 2 tys. zł marketingowej: Tak Składka końcowa za ubezpieczenie: Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż % składki taryfowej. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; Nr KRS1620 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 6 z 6