Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału

Transkrypt

1 WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr Wnioskopolisa ubezpieczenia dla Lekarzy CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD lub 88 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 :00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej (godz. 09:00 :00, od poniedziałku do piątku) interpolska@coris.pl Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. A Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału Rodzaj ubezpieczenia Nowe Wznowione numer poprzedniej polisy: B OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ...str. DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH...str. UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ...str. 6 UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW...str. 6 Dane Ubezpieczającego Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisko/nazwa firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy Adres Adres Adres do korespondencji Adres do korespondencji Telefon/Fax Telefon/Fax E mail E mail PESEL REGON NIP PESEL REGON NIP Seria i nr dowodu tożsamości Seria i nr dowodu tożsamości Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu Numer i data wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą Przynależność do Izby Lekarskiej 50 Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku 5 Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku Białej 5 Okręgowa Izba Lekarska w Bydgoszczy 5 Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku 54 Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim 55 Śląska Izba Lekarska w Katowicach 56 Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach 5 Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie Od Okres ubezpieczenia (dd mm rrrr) Warunki płatności gotówka Łączna składka do zapłaty w zł 58 Lubelska Izba Lekarska w Lublinie 59 Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi 60 Warmińsko Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie 6 Opolska Izba Lekarska w Opolu 6 Okręgowa Izba Lekarska w Płocku 6 Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu 64 Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie 65 Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie przelew numer konta: Do (dd mm rrrr) 66 Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie 6 Kujawsko Pomorska Izba Lekarska w Toruniu 68 Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie 69 Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu 0 Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze Wojskowa Izba Lekarska 4 Okręgowa Izba Lekarska w Koszalinie 5 Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie Rozliczenie składki rata rata rata 4 rata Kwota Termin Potwierdza się odbiór składki/ raty składki w kwocie: Słownie: C OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA: Na podstawie art. 4 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 0 z 00 r. poz. 96 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie, informuje, że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 85 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług, przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść. Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 85 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług. NIE Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE. Miejscowość, dnia Ubezpieczający TU INTER Polska S.A. z 6

2 D OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą z dnia grudnia 0 r. (Dz.U. z 0 r. nr 9, poz. 9). Ubezpieczona Specjalność i Suma Gwarancyjna Grupa Suma gwarancyjna ( ) na jedno i na wszystkie zdarzenia 5 000/ / Świadczenia Udzielane w Ramach Lecznictwa Ambulatoryjnego Praktyki Zawodowe Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) Miejsce udzielania świadczeń Gabinet i miejsce wezwania Inne miejsce prywatni NFZ prywatni NFZ dermatologia i wenerologia diagnostyka laboratoryjna endokrynologia epidemiologia farmakologia kliniczna gastroenterologia genetyka kliniczna geriatria hematologia hipertensjologia immunologia kliniczna kardiologia kardiologia dziecięca medycyna nuklearna medycyna paliatywna medycyna pracy medycyna rodzinna medycyna sądowa medycyna sportowa medycyna transportu mikrobiologia lekarska nefrologia neurologia neurologia dziecięca neuropatologia onkologia i hematologia dziecięca patomorfologia pediatria psychiatria psychiatria dzieci i młodzieży radiologia i diagnostyka obrazowa rehabilitacja medyczna reumatologia seksuologia toksykologia kliniczna zdrowie publiczne (specjalność lekarska) Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna w trakcie specjalizacji z grupy bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna 4 ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów ginekologicznych piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna chirurgia onkologiczna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa 5 neonatologia neurochirurgia okulistyka onkologia kliniczna ortopedia i traumatologia narządów ruchu otorynolaryngologia otorynolaryngologia dziecięca położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów) transplantologia kliniczna urologia urologia dziecięca w trakcie specjalizacji z 5 grupy w trakcie specjalizacji z grupy Inne miejsce np. Podmiot Leczniczy. Świadczenia Udzielane w Ramach Lecznictwa Stacjonarnego i Całodobowego Praktyki Zawodowe Grupa 4 Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) dermatologia i wenerologia diagnostyka laboratoryjna endokrynologia epidemiologia farmakologia kliniczna gastroenterologia genetyka kliniczna geriatria hematologia hipertensjologia immunologia kliniczna kardiologia kardiologia dziecięca medycyna nuklearna medycyna paliatywna medycyna pracy medycyna rodzinna medycyna sądowa medycyna sportowa medycyna transportu mikrobiologia lekarska nefrologia neurologia neurologia dziecięca neuropatologia onkologia i hematologia dziecięca patomorfologia pediatria psychiatria psychiatria dzieci i młodzieży radiologia i diagnostyka obrazowa rehabilitacja medyczna reumatologia seksuologia toksykologia kliniczna zdrowie publiczne (specjalność lekarska) Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna w trakcie specjalizacji z grupy bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów ginekologicznych Miejsce udzielania świadczeń ne szpitalne z 6

3 Grupa Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) Miejsce udzielania świadczeń ne szpitalne 5 piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna chirurgia onkologiczna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa neonatologia neurochirurgia okulistyka onkologia kliniczna ortopedia i traumatologia narządów ruchu otorynolaryngologia otorynolaryngologia dziecięca położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów) transplantologia kliniczna urologia urologia dziecięca w trakcie specjalizacji z 5 grupy w trakcie specjalizacji z grupy szpitalne zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej są to: Zakład opiekuńczo leczniczy, zakład pielęgnacyjno opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej, hospicjum. Uwaga! Specjalności lekarskie nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego. Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego. W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego. W przypadku pracy w Pogotowiu Ratunkowym i/lub nym Oddziale Ratunkowym do oceny przyjmuje się składki z 5 grupy. Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia grudnia 0 r. (Dz.U. z 0 r. nr 9, poz. 9). Liczba i współczynnik rat: rata raty,05 4 raty,0 Współczynnik okresu ubezpieczenia: E pakietowej: Tak Nie Numer Polisy Składka Tak Nie INTER Ochrona Prawna Współczynnik szkodowości: Tak Nie INTER Ochrona HIV/WZW,0 za szkodowość do tys. zł INTER Partner za szkodowość pow. tys. zł INTER Lokum NNW Składka końcowa Inne za ubezpieczenie : DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 0/0 z dnia 9..0 r. Ubezpieczona Specjalność i Suma Gwarancyjna WYŁĄCZNIE PRAKTYKI ZAWODOWE WARIANT A według ust. OWU Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) fizykalna choroby płuc choroby wewnętrzne choroby zakaźne diabetologia dermatologia i wenerologia diagnostyka laboratoryjna endokrynologia epidemiologia farmakologia kliniczna gastroenterologia genetyka kliniczna geriatria hematologia hipertensjologia immunologia kliniczna kardiologia kardiologia dziecięca medycyna nuklearna medycyna paliatywna medycyna pracy medycyna rodzinna medycyna sądowa medycyna sportowa medycyna transportu mikrobiologia lekarska nefrologia neurologia neurologia dziecięca neuropatologia onkologia i hematologia dziecięca patomorfologia pediatria psychiatria psychiatria dzieci i młodzieży radiologia i diagnostyka obrazowa rehabilitacja medyczna reumatologia seksuologia toksykologia kliniczna zdrowie publiczne (specjalność lekarska) Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna stomatologia zachowawcza z endodoncją zdrowie publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna) w trakcie specjalizacji z grupy bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii 4 5 Ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna stomatologia zachowawcza z endodoncją zdrowie publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna) w trakcie specjalizacji z 4 grupy z wykonywaniem czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów ginekologicznych piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna chirurgia onkologiczna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa neonatologia neurochirurgia okulistyka onkologia kliniczna ortopedia i traumatologia narządów ruchu otorynolaryngologia otorynolaryngologia dziecięca położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów) transplantologia kliniczna urologia urologia dziecięca w trakcie specjalizacji z 5 grupy Lekarz wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej Dokonanie wyboru powoduje automatyczne rozszerzenie zakresu ochrony 6 o Klauzulę Medycyna Estetyczna Stomatologiczna w trakcie specjalizacji z grupy 500/ / / / / / z 6

4 Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa ambulatoryjnego OSOBY FIZYCZNE (oraz praktyki zawodowe z 6 grupy ) WARIANT B według ust. OWU (obejmuje szkody osobowe nie objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych oraz szkody w mieniu wyrządzone podczas udzielania świadczeń zdrowotnych) Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) dermatologia i wenerologia diagnostyka laboratoryjna endokrynologia epidemiologia farmakologia kliniczna gastroenterologia genetyka kliniczna geriatria hematologia hipertensjologia immunologia kliniczna kardiologia kardiologia dziecięca medycyna nuklearna medycyna paliatywna medycyna pracy medycyna rodzinna medycyna sądowa medycyna sportowa medycyna transportu mikrobiologia lekarska nefrologia neurologia neurologia dziecięca neuropatologia onkologia i hematologia dziecięca patomorfologia pediatria psychiatria psychiatria dzieci i młodzieży radiologia i diagnostyka obrazowa rehabilitacja medyczna reumatologia seksuologia toksykologia kliniczna zdrowie publiczne (specjalność lekarska) Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna stomatologia zachowawcza z endodoncją zdrowie publiczne (specjalność lekarsko-dentystyczna) w trakcie specjalizacji z grupy bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna 4 ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów ginekologicznych. piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna chirurgia onkologiczna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa neonatologia neurochirurgia okulistyka onkologia kliniczna 5 ortopedia i traumatologia narządów ruchu otorynolaryngologia otorynolaryngologia dziecięca położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów) transplantologia kliniczna urologia urologia dziecięca w trakcie specjalizacji z 5 grupy Lekarz wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej 6 Dokonanie wyboru powoduje automatyczne rozszerzenie zakresu ochrony o Klauzulę Medycyna Estetyczna Stomatologiczna w trakcie specjalizacji z grupy Łączna składka taryfowa: 4 Umowa cywilnoprawna (dla 6 grupy praktyka zawodowa) prywatni Rodzaj zatrudnienia NFZ Umowa o pracę prywatni NFZ 500/ / / / / / Świadczenia udzielane w ramach lecznictwa stacjonarnego i całodobowego OSOBY FIZYCZNE (oraz praktyki zawodowe z 6 grupy ) WARIANT B według ust. OWU (obejmuje szkody osobowe nie objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych oraz szkody w mieniu wyrządzone podczas udzielania świadczeń zdrowotnych) Rodzaj zatrudnienia Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) dermatologia i wenerologia diagnostyka laboratoryjna endokrynologia epidemiologia farmakologia kliniczna gastroenterologia genetyka kliniczna geriatria hematologia hipertensjologia immunologia kliniczna kardiologia kardiologia dziecięca medycyna nuklearna medycyna paliatywna medycyna pracy medycyna rodzinna medycyna sądowa medycyna sportowa medycyna transportu mikrobiologia lekarska nefrologia neurologia neurologia dziecięca neuropatologia onkologia i hematologia dziecięca patomorfologia pediatria psychiatria psychiatria dzieci i młodzieży radiologia i diagnostyka obrazowa rehabilitacja medyczna reumatologia seksuologia toksykologia kliniczna zdrowie publiczne (specjalność lekarska) Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna w trakcie specjalizacji z grupy bez wykonywania czynności z zakresu: ortodoncji, protetyki, implantologii Ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji stomatologia dziecięca stomatologia ogólna ortodoncji, protetyki, implantologii, zabiegów ginekologicznych Umowa cywilnoprawna (dla 6 grupy praktyka Umowa o pracę zawodowa) Miejsce Udzielania Świadczeń ne szpitalne ne szpitalne 500/ / / / / / z 6

5 Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) piersiowej chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna chirurgia onkologiczna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa 5 neonatologia neurochirurgia okulistyka onkologia kliniczna ortopedia i traumatologia narządów ruchu otorynolaryngologia otorynolaryngologia dziecięca położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów) transplantologia kliniczna urologia urologia dziecięca w trakcie specjalizacji z 5 grupy Lekarz wykonujący zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej 6 Dokonanie wyboru powoduje automatyczne rozszerzenie zakresu ochrony o Klauzulę Medycyna Estetyczna Stomatologiczna w trakcie specjalizacji z grupy Rodzaj zatrudnienia Umowa cywilnoprawna (dla 6 grupy praktyka Umowa o pracę zawodowa) Miejsce Udzielania Świadczeń ne ne szpitalne szpitalne 500/ / / / / / szpitalne zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej są to: Zakład opiekuńczo leczniczy, zakład pielęgnacyjno opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej, hospicjum. Uwaga! Specjalności lekarskie nie ujęte w niniejszej Wnioskopolisie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową wyłącznie ze składką ustaloną przez Biuro Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Centrali INTER Polska. W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku pracy w Pogotowiu Ratunkowym i/lub nym Oddziale Ratunkowym do oceny przyjmuje się składki z 5 grupy W przypadku wykonywania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej stomatologicznej do oceny przyjmuje się składki z 6 grupy Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia). Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące kontynuacją umów w których za wypadek przyjmowano zgłoszenie roszczenia. Zapisy OWU ( ust. ) gwarantują ochronę według triggera claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych w INTER Polska. W przypadku kontynuacji ochrony na zasadzie roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. pole TAK Proszę podać nr kontynuowanej polisy Klauzule dodatkowe Klauzula OC najemcy ruchomości Sublimit sumy Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego Klauzula 4 OC za szkody wynikłe z czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy na terytorium Europy Składka Liczba i współczynnik rat: rata raty,05 4 raty,0 Współczynnik okresu ubezpieczenia: pakietowej: Tak Nie Numer Polisy Składka Tak Nie INTER Ochrona Prawna Współczynnik szkodowości: Tak Nie INTER Ochrona HIV/WZW INTER Partner INTER Lokum NNW Inne Składka końcowa za ubezpieczenie :,0 za szkodowość do tys. zł za szkodowość pow. tys. zł 5 z 6

6 F UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 0/0 z dnia 9..0 r. Wariant i Suma ubezpieczenia Wariant ( ) A B C Suma ubezpieczenia na jedno i na wszystkie zdarzenia zł zł zł Liczba i współczynnik rat: rata raty,05 4 raty,0 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Tak Nie Współczynnik szkodowości: Tak Nie,0 za szkodowość do tys. zł za szkodowość pow. tys. zł Składka końcowa za ubezpieczenie : G UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr /00 z dnia r. Inne ubezpieczenia w INTER Polska Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres roku: Tak Nie Nr polisy: Wariant i sumy ubezpieczenia ( ) Rodzaj świadczenia Wariant Sumy ubezpieczenia (zł) Wariant A I A II A III A IV B I B II B III B IV Badania na obecność wirusów HIV lub WZW x 500,00 x 500,00 x 500,00 x 500,00 x 500,00 x 500,00 x 500,00 x 500,00 Koszt leków antyretrowirusowych HIV 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia HIV Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia WZW NNW Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu NNW Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Uprawniony (upoważniony na piśmie przez Ubezpieczonego) 0 000, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 500, , ,00 Imię i nazwisko PESEL Liczba i współczynnik rat: rata raty,05 4 raty,0 Współczynnik okresu ubezpieczenia: Tak Nie Współczynnik szkodowości: Tak Nie,0 za szkodowość do tys. zł za szkodowość pow. tys. zł Składka końcowa za ubezpieczenie : Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie, Warszawa; tel , fax 0 5 0; Nr KRS604 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 0,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 6 z 6