FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWE PRZEDSZKOLE W GMINIE CZŁOPA PROWADZONEGO PRZEZ WAŁECKI PORTAL INFORMACYJNY S.C. BOśENA DYMARCZYK DARIUSZ DYMARCZYK WRAZ Z PARTNEREM PROJEKTU MIASTEM I GMINĄ CZŁOPA (dotyczy dzieci w wieku od 3 do 5 lat) Wypełniony i podpisany formularz naleŝy złoŝyć do dnia 15.02.21012r. do godziny 15.30 w siedzibie Wałecki Portal Informacyjny S.C. BoŜena Dymarczyk Dariusz Dymarczyk ul. Orla 3 Wałcz lub w Urzędzie Miasta i Gminy ul. Strzelecka 2 Człopa lub na spotkaniu informacyjno rekrutacyjnym Data i godzina złoŝenia formularza: Podpis osoby przyjmującej I. Dane osobowe dziecka Dane dziecka imię/imiona nazwisko PESEL data urodzenia oraz miejsce urodzenia wiek dziecka Adres zamieszkania dziecka kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny imię nazwisko PESEL Adres zamieszkania kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Telefon Informacje o miejscu pracy nazwa zakładu pracy adres i telefon zakładu pracy III. Inne informacje i dane o dziecku Kryteria podstawowe (przy kaŝdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK NIE dziecko zamieszkujące na terenie gminy Człopa TAK NIE rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko TAK NIE dziecko niepełnosprawne TAK NIE dziecko z rodziny wielodzietnej (rodzina wielodzietna troje i więcej dzieci) - jeśli tak, proszę podać liczbę dzieci. Dochód na jednego członka rodziny: 1. Od 401 zł powyŝej TAK NIE 2. Od 301 zł do 400 zł TAK NIE 3. Od 201 zł do 300 zł TAK NIE 4. Od 0,00 zł do 200 zł TAK NIE
Pozostałe informacje oboje pracują jedno pracuje dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu) Ŝadne nie pracuje TAK NIE dziecko, którego rodzice są podopiecznymi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej TAK NIE dziecko w roku szkolnym 2011/ 2012 zostało przyjęte do przedszkola prowadzonego przez inny organ TAK NIE dziecko będzie korzystać z bezpłatnego dojazdu do przedszkola IV. Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji: Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, naleŝy złoŝyć następujące dokumenty (kserokopie do wglądu, pisemne oświadczenie ) jeŝeli dotyczy: Dla dziecka, wobec którego orzeczono stopień niepełnosprawności, potwierdzeniem jest - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez uprawniony organ, W przypadku pozostałych kryteriów Komisja rekrutacyjna moŝe poprosić o okazanie dokumentów, w celu weryfikacji danych podanych w formularzu V. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
VI. Dane dotyczące osób upowaŝnionych do odbioru dziecka z placówki: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, Ŝe bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyŝej, upowaŝnioną przez nas osobę.... podpisy rodziców/opiekunów prawnych VII. Oświadczenia rodziców / opiekunów dziecka 1. Oświadczam/my iŝ posiadam/my pełnię praw rodzicielskich. 2. Zobowiązuje się do systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia. 3. WyraŜam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach dodatkowych, wycieczkach (w tym autokarowych),spacerach poza teren przedszkola. 4. WyraŜam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej przedszkola i artykułach prasowych dotyczących realizacji projektu. 5. Deklaruję czynny udział w organizacji i działaniu przedszkola. 6. Oświadczam, Ŝe przedłoŝone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej oświadczamy, Ŝe podane powyŝej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. miejscowość, data, (podpisy rodziców lub opiekunów prawnych)
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn.... 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Mielęcinie w ramach projektu Tęczowe przedszkole w gminie Człopa od dn 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu...... podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej