WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WOLI BATORSKIEJ Wypełniają rodzice/opiekunowie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WOLI BATORSKIEJ Wypełniają rodzice/opiekunowie"

Kajetan Stefański
6 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WOLI BATORSKIEJ Wypełniają rodzice/opiekunowie Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Samorządowego w Woli Batorskiej od dnia r. 1. Dane dziecka: Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL dziecka lub innego dokumentu Adres zamieszkania poczta miejscowość ulica Adres zameldowania na pobyt stały poczta miejscowość ulica Adres zameldowania na czas określony poczta miejscowość ulica Art eksu Cywilnego: Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej.

2 Przedszkole realizuje bezpłatnie świadczenie w zakresie realizacji programu wychowania przedszkolnego, obejmujące podstawę programową wychowania przedszkolnego w wymiarze 5 godzin dziennie, w godzinach Świadczenia wykraczające poza wymienioną podstawę programową wychowania przedszkolnego są odpłatne. Zadeklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu będą podstawą do podpisania umowy. Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z usług świadczonych przez przedszkole w godzinach od do, w tym./proszę podać liczbę godzin/ godzin zajęć realizowanych ponad podstawę programową wychowania przedszkolnego, organizowanych przez Przedszkole. 2. Dane dotyczące rodziców /opiekunów prawnych dziecka/ Matka/Opiekun prawny Ojciec/Opiekun Prawny Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania na pobyt stały Adres zameldowania na pobyt czasowy Numery telefonów do natychmiastowego kontaktu z rodzicami lub opiekunami Adres poczty elektronicznej, rodziców dziecka /jeżeli jest/ Nazwa miejsca pracy i adres miejsca pracy Telefon kontaktowy do pracy 3. Oświadczenie rodziców / opiekunów prawych: Inne przedszkola do których został złożony wniosek o przyjęcie dziecka - nazwa i adres: Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli: Imię i nazwisko rodzeństwa dziecka, uczęszczającego do tego przedszkola w roku 2017/18:

3 KRYTERIA PRZYJĘĆ Kryteria obowiązkowe mają jednakową wartość. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe(dz. U. z 2016 r. poz. 59),. 1. Wielodzietność rodziny kandydata - rodzina wielodzietna oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135 Kryteria dodatkowe- Uchwała Rady Miejskiej w Niepołomicach XXVII/387/17 1. Rodzice /opiekunowie dziecka odprowadzają podatek dochodowy w gminie Niepołomice (w przypadku samotnego wychowywania dziecka przez jednego z rodziców kryterium rekrutacyjne jest spełnione wówczas, gdy rodzic samotnie wychowujący dziecko odprowadza podatek dochodowy w gminie Niepołomice) dokumenty potwierdzające: pisemne oświadczenie rodziców(a)/opiekunów(a) prawnych(ego); 50 pkt

4 2. Obojga rodzice /opiekunowie dziecka pracujący lub studiujący w trybie stacjonarnym (w przypadku samotnego wychowywania dziecka przez jednego z rodziców kryterium rekrutacyjne jest spełnione wówczas, gdy rodzic samotnie wychowujący dziecko pracuje lub studiuje w trybie stacjonarnym) dokumenty potwierdzające; zaświadczenie o zatrudnieniu lub oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej potwierdzone wydrukiem z Centralnej Ewidencji i Działalności Gospodarczej bądź wydrukiem z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, zaświadczenie o odbywaniu studiów w szkole wyższej w trybie stacjonarnym; 3. Rodzeństwo dziecka uczęszcza do Przedszkola w roku szkolnym 2017/18 30pkt. 10 pkt dokumenty potwierdzające ; pisemne oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych; 4 Położenie przedszkola, do którego ma być przyjęte dziecko, w promieniu 3 kilometrów od miejsca zamieszkania dziecka. dokumenty potwierdzające; pisemne oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych 5 pkt 5. Inne specyficzne potrzeby dziecka wskazane przez wnioskodawcę, tj.: przewlekła choroba dziecka lub potrzeba kształcenia specjalnego dokumenty potwierdzające : zaświadczenie lekarskie o pozostawaniu dziecka w stałym leczeniu w związku z chorobą przewlekłą, opinia poradni psychologiczno pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego. 4.Oświadczam, że: 5 pkt - wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym; - niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia; - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla celów związanych z przyjęciem dziecka do przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2002 r. 101, poz. 926 z póź.zm./ - zostałam/em poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania swoje dane przekazuję dobrowolnie; - przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może żądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zawarte w karcie zgłoszenia; Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, iż podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i mam świadomość skutków złożenia fałszywego oświadczenia. Data złożenia karty Podpis matki/opiekunki Podpis ojca/opiekuna Potwierdzenie odbioru przez placówkę wniosku wraz z załącznikami

5 Ogólna liczba uzyskanych punktów Decyzja Komisji Rekrutacyjnej do Przedszkola Samorządowego w Woli Batorskiej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu zakwalifikowała dziecko do przedszkola od dnia 2. nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola z powodu : Podpisy członków Komisji: Podpis Przewodniczącego Komisji Wola Batorska, dnia

Podobne dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Woli Batorskiej

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Woli Batorskiej Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Samorządowego w Woli Batorskiej od dnia 01.09.2018 r. 1. Dane dziecka: Imiona